Elisabeth Garwood, BS
PACCTR Visiting Fellow
Abteilung für Chirurgie
University of California San Francisco
San Francisco, CA
Pennsylvania State University
College of Medicine
Hershey, PA
Anjali Kumar, MD, MPH
Chief Resident
General Surgery
University of California
San Francisco?East Bay
San Francisco, CA
Gregory Moes, MD
Assistenzarzt
Abteilung für Pathologie
Kaiser Permanente Oakland
Medical Center
Oakland, CA
Jonathan Svahn, MD
Behandelnder
Abteilung für Chirurgie
Kaiser Permanente Oakland
Medical Center
Oakland, CA
Abdominales Narbenendometriom zeigt sich als schmerzhafte, langsam wachsende Masse in oder in der Nähe einer Operationsnarbe. Es stellt eine diagnostische Herausforderung für den Arzt dar und führt häufig zu einer Überweisung an einen Allgemeinchirurgen für die Reparatur von Narbenbrüchen. Da abdominale Narbenendometriome unter Allgemeinchirurgen nicht gut erkannt werden, werden diese Läsionen selten präoperativ diagnostiziert. Eine bessere Kenntnis der Merkmale des abdominalen Narbenendometrioms wird es Allgemeinchirurgen ermöglichen, diese Erkrankung in ihre Differentialdiagnose schmerzhafter abdominaler Massen einzubeziehen und dadurch die präoperative Diagnose zu verbessern.
Endometriom ist definiert als eine gut umschriebene Masse aus Endometriose oder ektopem Endometriumgewebe.1,2 In der medizinischen Fachliteratur variiert die Terminologie zur Beschreibung des Endometrioms, und das Vorhandensein eines Endometrioms in Verbindung mit einer abdominalen Operationsnarbe wird als Operationsnarben-, Inzisions-, subkutanes oder Bauchwandendometriom bezeichnet.
Chirurgische Narbenendometriome, insbesondere solche in Verbindung mit Kaiserschnitt- und Hysterektomieinzisionen, sind in der gynäkologischen Fachliteratur gut beschrieben, werden aber von Allgemeinchirurgen nicht so gut wahrgenommen. Chirurgische Narbenendometriome zeigen sich typischerweise als langsam wachsende, schmerzhafte Unterleibsmasse in oder um die Stelle einer früheren Operation. Es gibt jedoch beträchtliche Unterschiede, da einige Wucherungen recht schnell wachsen und andere keine Schmerzen verursachen. Die unspezifische Natur des Endometrioms stellt eine diagnostische Herausforderung dar, und es wird oft für eine Narbenhernie, ein Nahtgranulom, einen Abszess, ein Lipom oder eine andere Erkrankung gehalten, bis eine chirurgische Exzision und histologische Untersuchungen die Diagnose bestätigen.3-5 Die genaue Diagnose eines Endometrioms ist wichtig, um die mit dieser Erkrankung verbundenen Schmerzen und Ängste zu lindern, eine angemessene chirurgische Behandlung zu erhalten und weitere postoperative diagnostische Untersuchungen zu vermeiden. Wir berichten über einen Fall eines chirurgischen Narbenendometrioms, das mit einer Pfannenstiel-Inzision während eines Kaiserschnitts verbunden war. Das Endometriom wurde zunächst für eine Inzisionshernie gehalten.
Fallbericht
Eine 26-jährige Frau wurde von ihrem Hausarzt wegen des Verdachts auf eine Inzisionshernie zu einer allgemeinchirurgischen Untersuchung überwiesen. Die Patientin hatte 2 Jahre zuvor ein Kind per Kaiserschnitt entbunden und vor kurzem eine schmerzhafte Masse entlang der seitlichen Seite ihrer Pfannenstiel-Inzision entwickelt. Sie bemerkte, dass sich die Schmerzen an dieser Stelle während der Menstruation verschlimmerten.
Die Patientin hatte eine Anamnese von oralem Herpes, Bluthochdruck während der Schwangerschaft und asymptomatisches intermittierendes Herzklopfen. Ihre einzige Medikation war ein tägliches orales Kontrazeptivum. Ihre chirurgische Anamnese umfasste einen Kaiserschnitt 2 Jahre zuvor und einen elektiven Schwangerschaftsabbruch 9 Jahre zuvor. Sie hatte keine Endometriose in der Anamnese.
Bei der körperlichen Untersuchung fand sich auf der linken Seite eine feste, harte abdominelle Masse, die sich oberhalb der Pfannenstiel-Narbe befand. Obwohl ein tastbarer Fasziendefekt vorhanden war, war die etwa 3 x 4 cm große Masse nicht reponierbar. Da es sich bei der Masse nicht um eine echte Narbenhernie zu handeln schien, unterzog sich die Patientin einer Ultraschalluntersuchung, bei der eine runde, hypoechoische, extrafasziale, extramuskuläre Masse im linken subkutanen Bereich festgestellt wurde (Abbildung 1). Dieser Befund führte zur Diagnose eines abdominalen Narbenendometrioms.
Nachdem der Fall mit der Patientin und ihrer Familie besprochen und die informierte Zustimmung eingeholt worden war, unterzog sie sich der Exzision der abdominalen Masse. Durch einen chirurgischen Schnitt wurde eine 3 x 3 cm große Masse aus dem subkutanen Gewebe knapp oberhalb der Faszie der vorderen Bauchwand entfernt (Abbildung 2). Der verbleibende Defekt zeigte keine Beteiligung der gesamten Bauchwand; allerdings war die Faszie oberflächlich etwas abgeschwächt. Die Wunde wurde vor dem Verschluss gründlich mit warmer, normaler Kochsalzlösung gespült.
Die grobe Untersuchung der abdominalen Masse zeigte eine halbfeste Schnittfläche mit zystischen Strukturen von bis zu 0,4 cm Durchmesser, die mit einem dunkelbraunen Material gefüllt waren (Abbildung 3). Die Diagnose eines Endometrioms wurde durch die histologische Untersuchung der exzidierten Masse bestätigt, die drei Merkmale der Endometriose zeigte: gutartige Endometriumdrüsen, endometriales Stroma und braune pigmentbeladene Makrophagen (Abbildung 4).
Erörterung
Endometriom ist eine Masse von Endometriose, einer gutartigen Erkrankung, die durch das Vorhandensein und die Vermehrung von Endometriumdrüsen oder -stroma an abnormalen Stellen außerhalb der Gebärmutter gekennzeichnet ist. Innerhalb der Gebärmutter haben die Endometriumdrüsen die Aufgabe, die Gebärmutterschleimhaut für die Einnistung des Fötus vorzubereiten. Außerhalb der Gebärmutter proliferiert das ektopische Endometriumgewebe weiter, sondert Schleim ab und blutet zyklisch. Diese fortgesetzte Proliferation ektopischer Zellen trägt zur Bildung von Endometriomen bei, während die Blutungen und Sekrete und die Patientinnen, die sich einer abdominalen Operation unterziehen, weiter wachsen.7 Die extrapelvine Endometriose ist zwar weniger häufig, kann aber alle Organsysteme mit Ausnahme von Herz und Milz betreffen.
Die Beziehung zwischen intrapelviner Endometriose und extrapelvinen Endometriomen ist nicht eindeutig. Nur 26 % der Patientinnen mit einem extrapelvinen Endometriom haben auch eine intrapelvine Endometriose.8 Bei Frauen mit einer gesicherten Diagnose einer intrapelvinen Endometriose wurde nur bei 1,6 % ein extrapelvines Endometriom festgestellt, das sich entweder als Inzisions- oder Nabelendometriom präsentiert.5 Die Bauchwand ist der häufigste Ort für extrapelvine Manifestationen der Endometriose, wobei sich das Endometriom in der Regel, aber nicht immer, in der Nähe einer chirurgischen Narbe entwickelt.9 Das Bauchwandendometriom ist im Allgemeinen auf das Haut- oder Unterhautgewebe beschränkt, obwohl der Musculus rectus abdominus gelegentlich betroffen ist.
Das chirurgische Narbenendometriom ist relativ selten und steht in der Regel im Zusammenhang mit Kaiserschnitten oder Hysterektomien. Die Inzidenz nach einem Kaiserschnitt ist schwer zu bestimmen, aber die Schätzungen reichen von 0,03 % bis 0,47 %.5 Der Mid-Trimester-Abbruch durch Hysterotomie, ein Verfahren, das weitaus seltener durchgeführt wird als Kaiserschnitte oder Hysterektomien, ist mit den höchsten Raten (2 %) des Auftretens eines chirurgischen Narbenendometrioms verbunden.2 Obwohl Operationsnarbenendometriome in Verbindung mit einer Vielzahl anderer Inzisionen auftreten können, werden sie in der Regel auf gynäkologische oder geburtshilfliche Eingriffe zurückgeführt und entwickeln sich zwischen 1 und 20 Jahren postoperativ.2 Es wurde keine bestimmte Art von Kaiserschnitt identifiziert, die ein höheres oder niedrigeres Risiko für die Entwicklung eines Endometrioms birgt; in Fällen, in denen die Art des Schnittes spezifiziert wurde, war der Pfannenstiel-Schnitt jedoch häufiger mit Endometriomen assoziiert als der Mittellinienschnitt.10 Die linksseitige Prädisposition des intrapelvinen ovariellen Endometrioms ist bekannt,11 aber für das extrapelvine Endometriom wurde keine bevorzugte Position ermittelt. Selten entwickelt sich ein Endometriom ohne Operationsnarbe, und in diesen Fällen haftet es an den Muskeln der Bauchwand oder infiltriert diese. Die Pathogenese des Endometrioms ohne Narbe, von dem man gemeinhin annimmt, dass es durch retrograde Menstruation oder Metaplasie entsteht, unterscheidet sich vom Endometriom mit Operationsnarbe, das in der Regel durch mechanische Transplantation während eines chirurgischen Eingriffs entsteht.3,9
Die meisten Merkmale unseres Falles, wie die medizinische und chirurgische Anamnese der Patientin, ihre Symptome und die körperlichen Untersuchungsergebnisse, zeigen ein sehr typisches Bild des Endometrioms mit Operationsnarbe. Unseres Wissens hatte sie keine begleitende intrapelvine Endometriose, von der wir erwarten würden, dass sie bei den meisten Patientinnen mit extrapelvinem Endometriom fehlt. Sie wies auch keinen der typischen Risikofaktoren für eine intrapelvine Endometriose auf, zu denen eine familiäre Vorgeschichte von Endometriose, eine frühe Menarche, kurze Menstruationszyklen (< 27 Tage), eine lange Dauer des Menstruationsflusses (> 7 Tage), Nulliparität, verspätetes Kinderkriegen und Defekte der Gebärmutter oder der Eileiter gehören. Während die intrapelvine Endometriose in der Altersgruppe unserer Patientin (25?30 Jahre) häufiger vorkommt, manifestiert sich die extrapelvine Endometriose in der Regel bei Frauen im Alter zwischen 35 und 40 Jahren.
Die Ätiologie des chirurgischen Narbenendometrioms ist einfach und beinhaltet die mechanische Transplantation von Endometrium- oder Plazentazellen in die Wunde während eines chirurgischen Eingriffs.4 Zur Vorbeugung von Operationsnarben-Endometriomen wird eine gründliche Spülung der Operationsstelle mit Kochsalzlösung vor dem Wundverschluss empfohlen.12 Die Pathogenese der intrapelvinen oder extrapelvinen Endometriose ohne Operation ist unbekannt. Es wurden vier Theorien zur Erklärung der Entstehung dieser Erkrankung aufgestellt: (1) metaplastisch, (2) Mulleriose, (3) vaskuläre/lymphatische Dissemination und (4) Regurgitation. Die metaplastische Theorie besagt, dass aus einer Metaplasie der Peritonealmembran Zellen hervorgehen, die das anatomische Aussehen und die biologische Reaktion von Endometriumgewebe annehmen. Die Mulleriose-Theorie führt das Vorhandensein von Endometrium in Beuteln des Peritoneums auf anatomische Deformationen des breiten Ligaments und des hinteren Peritoneums oder auf die erfolglose Bildung der Mullerian-Gänge während der Embryogenese zurück. Nach der Theorie der vaskulären/lymphatischen Dissemination werden Endometriumzellen über lymphatische oder venöse Kanäle an entfernte Stellen transportiert, wo sie sich ansiedeln und vermehren. Die Regurgitationstheorie besagt, dass Schichten des Endometriums, die während eines nicht empfängnisfähigen Menstruationszyklus in die Endometriumhöhle abgestoßen werden, diese durch die Menstruation über den Gebärmutterhalskanal und die retrograde Menstruation über die Eileiter verlassen. Sowohl beim chirurgischen Narbenendometriom als auch bei der Endometriose vermehren sich die fehlplazierten Endometriumzellen weiter und sezernieren unter dem Einfluss von Östrogenen, so dass sie schließlich symptomatisch werden.
Zur Behandlung der intrapelvinen Endometriose stehen verschiedene medizinische Behandlungen zur Verfügung, die alle in erster Linie darauf beruhen, ein hypoöstrogenes Milieu zu schaffen, das der Endometriose die nährende hormonelle Stimulation entzieht. Östrogenarme orale Kontrazeptiva werden häufig eingesetzt, um die Schmerzen der Endometriose zu lindern und das Ausmaß des Zellwachstums zu begrenzen. Die medikamentöse Behandlung des extrapelvinen Endometrioms hat sich jedoch im Allgemeinen als unwirksam erwiesen.2,13 Dies galt auch für unsere Patientin, die die Pille nahm, aber dennoch Tumorwachstum und Symptome zeigte. Da die medikamentöse Behandlung unwirksam ist, bleibt die chirurgische Exzision die Behandlung der Wahl. In der überwiegenden Mehrheit der Fälle ist die chirurgische Entfernung eines extrapelvinen Endometrioms kurativ.
Die präoperative Diagnose eines Endometrioms ist möglich und basiert in erster Linie auf der klinischen Präsentation, einer gründlichen Anamnese und einer körperlichen Untersuchung. Computertomographie, Magnetresonanztomographie oder Ultraschall haben einen gewissen Nutzen beim Ausschluss von Hernien und anderen Erkrankungen (z. B. Neoplasma, Lipom, Abszess, Nahtgranulom, Hämangiom, Verkalkungen, Talgzysten) und bei der Bestimmung der genauen Lage der Masse. Da keine bildgebenden Verfahren eine definitive Diagnose eines Endometrioms ermöglichen, sind umfangreiche bildgebende Untersuchungen unnötig.
Die Feinnadelaspiration wurde zur Bestätigung der Diagnose eines Endometrioms vor der chirurgischen Entfernung verwendet.14 Es besteht die Sorge, dass dieses Verfahren die Möglichkeit birgt, den Nadelkanal mit Zellen zu besiedeln und ein Rezidiv zu verursachen, insbesondere bei Patientinnen mit gleichzeitiger intrapelviner Endometriose,6 obwohl dies nicht berichtet worden ist. Am häufigsten wird die Diagnose bei der postoperativen histologischen Untersuchung gestellt, bei der das Vorhandensein von mindestens zwei der folgenden Merkmale die Diagnose eines Endometrioms bestätigt: Endometriumdrüsen, Stroma oder Hämosiderinpigment (Abbildung 4).
Schlussfolgerung
Ein Endometriom sollte in die Differentialdiagnose für jede abdominelle Masse bei Frauen im gebärfähigen Alter einbezogen werden, insbesondere wenn es sich in unmittelbarer Nähe einer Operationsnarbe befindet. Ein größeres Bewusstsein für Endometriome bei Allgemeinchirurgen kann die präoperative Diagnose verbessern, die chirurgische Behandlung lenken und möglicherweise die Notwendigkeit postoperativer diagnostischer Untersuchungen beseitigen.
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