Abstract
Wir berichten über einen aktuellen Fall einer akuten Aortendissektion (AAD) vom Stanford-Typ B, die mit einem spät einsetzenden akuten Nierenversagen einherging. Der Patient unterzog sich präoperativ einer Peritonealdialyse, gefolgt von einer thorakalen endovaskulären Aortenreparatur (TEVAR), und wurde bald nach der Operation vollständig genesen und entlassen. Wir kommen zu dem Schluss, dass es bei einem AAD-Fall schwierig ist, eine rechtzeitige Diagnose zu stellen, dass aber bei Beachtung der systemischen Symptome und einem sorgfältigen Behandlungsplan eine vollständige Genesung und eine positive Prognose zu erwarten sind.
1. Fallbericht
Ein 51-jähriger männlicher Patient wurde mit der Diagnose einer akuten thorakalen Aortendissektion in unsere Abteilung überwiesen. Er litt seit 3 Stunden unter plötzlich auftretenden, quälenden, reißenden Schmerzen im Brustkorb mit unspezifischen ST-Veränderungen, nachdem ein Myokardinfarkt auf der Herzstation ausgeschlossen worden war. Bei der Aufnahme ergab die körperliche Untersuchung einen Blutdruck von 200/110 mmHg und eine Herzfrequenz von 92; die Arteria femoralis war beidseitig tastbar. Der Patient hatte keine Anamnese von Bluthochdruck oder Diabetes, und die Laboruntersuchungen ergaben nichts Auffälliges. Laut Computertomographie-Angiographie (CTA) befand sich die ursprüngliche Ruptur in der thorakalen Aorta 2 mm distal der linken Arteria subclavia (LSA) (Abbildung 1), wobei sich die Dissektion bis zum Ast der abdominalen Aorta erstreckte und die linke Beckenarterie teilweise mit einbezogen war; beide Nierenarterien waren zum echten Lumen geöffnet; der Truncus celiacus war teilweise zum echten Lumen geöffnet; die Arteria mesenterica inferior war zum falschen Lumen geöffnet; der Innendurchmesser des Aortenbogens betrug 31.9 mm. Somit wurde die Stanford Typ B Aortendissektion bestätigt.
CTA-Bild zeigt die Lage des Risses in der thorakalen Aorta (Pfeil).
Die anfängliche medizinische Behandlung war symptomatisch und konzentrierte sich auf die Kontrolle des Blutdrucks und der Herzfrequenz, Sedierung und Schmerzlinderung zusammen mit einem häufigen Überwachungsprogramm, um die hämodynamischen Veränderungen, die peripheren Gefäßveränderungen und den mentalen Status des Patienten zu bewerten. Der Patient wurde bald stabilisiert, und der Blutdruck sank auf 120/75 mmHg. Vier Tage später begann der Patient jedoch mit zunehmenden Brust-Rückenschmerzen, begleitet von anhaltender Oligurie (von 900 ml/24 h auf 350 ml/24 h), Anurie, Gesichtsödem und Unruhe; die Laboruntersuchung ergab, dass der BUN-Wert auf 30,1 mmol/L und das Kreatinin auf 710 nmol/L angestiegen war. Da es sich um ein akutes ischämisches Nierenversagen handelte, wurde sofort eine Peritonealdialyse durchgeführt. Innerhalb von 24 Stunden waren die Symptome und die Hämochemie des Patienten stabilisiert, und der TEVAR wurde unter Epiduralanästhesie durchgeführt. Für die Bildgebung wurde ein Pigtail-Katheter über die rechte Oberschenkelarterie entlang des Lumens über den Führungsdraht bis zum Beginn der aufsteigenden Aorta eingeführt. Die digitale Subtraktionsangiographie (DSA) zeigte eine intakte bilaterale Vertebralarterie ohne Dominanz der linken Vertebralarterie und keine Beeinträchtigung oberhalb des Aortenbogens; die Ruptur befand sich in der Nähe der lateralen Seite der distalen Öffnung der LSA (Abbildung 2); das Aortenlumen war extrem verengt mit sehr geringem Blutfluss; die bilaterale Nierenarterie war aufgrund eines weit ausgedehnten falschen Lumens kaum zu erkennen. Wir entschieden uns für ein 38 × 150 mm großes Talent-Thorax-Stentgraft-System (Medtronic, Minneapolis, MN, USA) und deckten das LSA-Ostium ab, um eine ausreichende Landezone zu erhalten. Das Angiogramm bestätigte die präzise Platzierung des Stentgrafts; die Ruptur der thorakalen Aorta wurde vollständig verschlossen, ohne dass ein Leck entstand; das echte Lumen wurde erweitert und das falsche Lumen verschlossen (Abbildung 3). Die bilateralen Nierenarterien, der Truncus celiacus und die Arteria mesenterica superior wurden ebenfalls vollständig freigelegt.
DSA-Bild zeigt sowohl echtes als auch falsches Lumen (Pfeil).
Das falsche Lumen verschwand unter DSA direkt nach Einsetzen des Graft-Stents.
Das Urinvolumen betrug 5 Stunden nach der Operation 800 ml und erreichte nach 24 Stunden 2800 ml. Der Kaliumspiegel im Blut betrug 4,2 nmol/L. Die BUN- und Kreatininwerte lagen alle wieder im Normbereich. Der Patient erholte sich vollständig und konnte 7 Tage nach der Operation entlassen werden. Die Nachuntersuchung nach sechs Monaten zeigte, dass das falsche Lumen vollständig verschwunden und die Stentimplantation intakt war (Abbildungen 4 und 5).
Die Nachuntersuchung nach sechs Monaten auf dem CTA zeigt die thorakale Aorta ohne falsches Lumen.
Nachfolge-CTA nach sechs Monaten zeigt, dass der Stentgraft intakt war.
2. Diskussion und Literaturübersicht
Eine Aortendissektion tritt auf, wenn ein Riss der Intima in der Aorta zum Austritt von hohem Blutdruck in die Media führt, was eine weitere Trennung der beiden Schichten stromabwärts verursacht. Infolgedessen kann das echte Lumen durch das umgebende falsche Lumen eingedrückt oder sogar blockiert werden, was schwerwiegende Folgen wie innere Blutungen, Nierenversagen, intestinale Ischämie/Nekrose, Ischämie der Gliedmaßen und sogar den Tod verursachen kann. Zu den Risikofaktoren gehören Alter, Bluthochdruck, Diabetes und Atherosklerose. Obwohl diese Krankheit selten ist, hat sie eine hohe Sterblichkeitsrate im Krankenhaus, da sie schnell fortschreitet und es schwierig ist, rechtzeitig eine genaue Diagnose zu stellen.
Das Internationale Register der akuten Aortendissektion (IRAAD) untersuchte 464 Patienten und stellte fest, dass die AAD mit einer Rate von 5 Fällen pro Million Menschen im Jahr auftritt, hauptsächlich bei Männern im Alter von >60 Jahren, und dass 2/3 von ihnen dem Stanford-Typ A angehörten. Während die akuten Symptome vielfältig sind, machen plötzlich auftretende Brustschmerzen die Mehrheit von ihnen aus; oft sind sie sogar die einzigen. Daher wird die AAD in den Anfangsstadien der Erkrankung sehr häufig als akutes Koronarsyndrom (ACS) bezeichnet. In unserem Fall wies der Patient in den ersten Stunden quälende Brust-Rückenschmerzen mit EKG-Veränderungen auf und wurde zunächst auf der Herzstation vorgestellt, um einen Myokardinfarkt auszuschließen. Dies ist in der Regel der Fall, wenn eine genaue Diagnose und eine angemessene medizinische Behandlung verzögert werden. Obwohl Schmerzen in der Brust ausschließlich subjektiv empfunden werden, weisen Ramanath et al. darauf hin, dass die detaillierte Beschreibung der Schmerzen den Ärzten manchmal einen Anhaltspunkt für weitere Untersuchungen liefert. Sie fanden heraus, dass AAD-Patienten dazu neigen, Brustschmerzen als „scharf“, „reißend“ oder „aufreißend“ zu beschreiben, während die Schmerzen bei ACS in der Regel allmählich beginnen und weniger stark sind. Darüber hinaus sind Schmerzen im vorderen Brustbereich häufig mit dem Typ A AAD verbunden, während beim Typ B manchmal Rücken- oder Bauchschmerzen auftreten. Wir haben festgestellt, dass dies in diesem Fall zutrifft.
Seit 1999, als Dake et al. zum ersten Mal einen endovaskulären Stentgraft zur erfolgreichen Behebung einer akuten thorakalen Aortendissektion (TEVAR) einsetzten, hat diese Methode die offene Chirurgie aufgrund ihres geringeren Risikos und ihrer relativen Einfachheit rasch ersetzt. Bis heute haben einige Literaturstellen gezeigt, dass die Überlebensrate von 3 bis 5 Jahren nach der Operation recht hoch ist. Es besteht jedoch Einigkeit darüber, dass zunächst eine medizinische Behandlung in Betracht gezogen werden sollte, wenn keine Anzeichen für Komplikationen vorliegen. Daher sind ein engmaschiges Überwachungsprogramm und die Fähigkeit zur genauen Beurteilung möglicher Komplikationen von entscheidender Bedeutung.
Wir führen die erfolgreiche Behandlung dieses Falles auf Folgendes zurück. Erstens: Der Patient wurde rechtzeitig diagnostiziert und behandelt. Dieser Patient wies kein typisches ADS-Profil mit einem relativ hohen Alter (>60) und einer Vorgeschichte von Bluthochdruck und/oder Diabetes auf. Aufgrund seiner Brustschmerzen und des abnormalen EKGs wurde er zunächst zum Ausschluss eines Myokardinfarkts in die Herzabteilung eingewiesen. Es wurde jedoch rasch eine CTA-Untersuchung angeordnet, und die genaue Diagnose wurde innerhalb weniger Stunden nach Beginn der Beschwerden gestellt. Die anfängliche medizinische Behandlung konnte den Blutdruck wirksam kontrollieren, während der Patient gleichzeitig engmaschig auf mögliche Komplikationen überwacht wurde. Daher konnte die chirurgische Reparatur rechtzeitig durchgeführt werden, als der Patient in einem frühen reversiblen Stadium Nierenversagenssymptome zeigte.
Zweitens haben wir die Operation nicht überstürzt, nachdem Anzeichen von akutem Nierenversagen auftraten. Stattdessen unterzog sich der Patient einer Notfalldialyse, um die Flüssigkeitsüberlastung und den hohen Kaliumgehalt im Blut zu kontrollieren. Aufgrund der Einfachheit, der Dringlichkeit und der bevorstehenden Operation fiel die Wahl auf die Peritonealdialyse. Wir fanden, dass diese gründliche Vorbereitung vor der Operation in diesem Fall entscheidend für die schnelle Erholung nach der Operation war.
Schließlich war die Nähe zwischen dem LSA-Ostium und dem Riss in diesem Fall von besonderer Bedeutung. Eine ideale Landezone ist der Schlüssel zum Erfolg der Operation, um zu verhindern, dass sich der Stentgraft bewegt und eine Endoleckage entsteht. Es wurde empfohlen, dass eine Landezone von 15 mm optimal für die Fixierung des Stentgrafts ist, ohne das Ostium der LSA zu bedecken, um den antegraden Fluss der LSA zu erhalten. Da der Abstand jedoch nur 2 mm betrug und die Krankheit bei diesem Patienten akut fortgeschritten war, entschieden wir uns, während der Operation eine Angiographie der Vertebralarterie durchzuführen, und stellten fest, dass keine dominante linke Vertebralarterie vorhanden war. Die postoperative Untersuchung ergab weder Anzeichen einer neurologischen Funktionsstörung aufgrund einer Ischämie oder eines Infarkts noch eine Ischämie der Hand und der oberen Gliedmaßen.
3. Schlussfolgerung
Die akute Aortendissektion hat eine niedrige Inzidenz, jedoch eine hohe In-Hospital-Mortalität. „Typische“ Patienten sind Männer im Alter zwischen 60 und 72 Jahren mit einer Vorgeschichte von Bluthochdruck oder Diabetes. Die hohe Sterblichkeitsrate ist auf die verzögerte Diagnose und den raschen Verlauf der Erkrankung zurückzuführen. Neben einer rechtzeitigen Diagnose besteht ein erfolgreiches Behandlungsregime aus mehreren Komponenten, darunter ein umfassender medizinischer Managementplan mit einem engen Überwachungsschema, eine genaue Bewertung möglicher Komplikationen, (falls angezeigt) eine gründliche Vorbereitung vor der Operation und ein sorgfältiger Operationsplan.