Behandlung von Orgasmusstörungen bei Frauen | GLOWM

Geschichtlicher Überblick

Die psychologische Behandlung weiblicher Orgasmusstörungen hat sich von der Untersuchung des innerpsychischen Lebens der Frau auf die Verbesserung ihrer Beziehung zu ihrem Partner verlagert.

Frühe Theoretiker erklärten weibliche Orgasmusstörungen mit der damals revolutionären Ansicht, dass sexuelles Verhalten insofern gesund sei, als es die kulturellen und biologischen Rollen von Männern und Frauen fördere. So wurde die Frau, die beim Geschlechtsverkehr keine sexuelle Befriedigung erfuhr und keinen „vaginalen Orgasmus“ erreichte, als Opfer ihrer neurotischen Verleugnung ihrer natürlichen Stellung als passive Empfängerin des männlichen Penis angesehen. Sie beneidete ihren Mann um seine Genitalien. Die Behandlung konzentrierte sich auf die Überwindung ihrer inneren Hemmungen gegenüber der Weiblichkeit.33

Obwohl die Verhaltenstheoretiker die Rolle des Penisneids bei der Anorgasmie ablehnten, gingen sie auch von einem innerweiblichen Ort des Problems aus: Der Orgasmus sei ein Reflex, der durch einen Konditionierungsprozess als Reaktion auf die Angst der Frau vor dem Kontrollverlust beim Orgasmus gehemmt werde. Das Behandlungsziel bestand darin, diese Hemmung zu beseitigen, indem die Frau lernte, ihre Aufmerksamkeit nicht abzulenken, wenn der Orgasmusreflex einsetzt.17

Masters und Johnsons34 Ansatz zur Sexualtherapie war einer der ersten, der beide Partner in die Behandlung einbezog. Sie gingen davon aus, dass der Leistungsdruck und die Angst, die zu Orgasmusschwierigkeiten führen, aus den inneren Konflikten der Frau oder aus den psychologischen Bedürfnissen des Partners resultieren können. Unabhängig von der Quelle der anfänglichen Angst kamen Masters und Johnson zu dem Schluss, dass beide Partner wahrscheinlich den Fokus auf die Empfindungen der sexuellen Erregung verlieren, weil sie sich mit dem Erreichen des Orgasmusziels befassen. Sie schlugen vor, dass das Ziel der Behandlung darin bestehen sollte, dem Paar beizubringen, an ihrem Sexualleben teilzuhaben, anstatt es zu kritisieren.

Es gibt eine Vielzahl von Ansätzen für die aktuelle Sexualtherapie bei Orgasmusstörungen. Die psychodynamische Sexualtherapie konzentriert sich auf die zwischenmenschlichen Beziehungen des Paares. Dabei wird jedem Partner geholfen, zwischen der Beziehung, die er oder sie sich vorstellt, und der Realität (und den Möglichkeiten) der bestehenden Beziehung zu unterscheiden.34 Die verhaltenstherapeutische Behandlung geht über die individuelle Hemmung hinaus und umfasst auch die Erforschung der einzigartigen Kognitionen, die die Frau und ihr Partner in Bezug auf ihren Orgasmus haben: die Gefahr, die Kontrolle über Gefühle und Verhalten zu verlieren, sowie Selbstvorwürfe und Ängste vor Viktimisierung. Die kognitive Behandlung zielt darauf ab, die positiven sexuellen Erfahrungen zu steigern und die dysfunktionalen Überzeugungen zu ändern, die den Behandlungsfehlern zugrunde liegen. Hurlbert und Apt31 betonen beispielsweise, dass Paare so sehr in ihren Ressentiments verhaftet sein können, dass sie sexuelle Annäherungsversuche des anderen als egoistisch motiviert interpretieren.

Systemtheoretiker messen dem Symptom der Orgasmusschwierigkeiten selbst weniger Bedeutung bei als kognitiv-behaviorale oder psychodynamische Kliniker. Systemtherapeuten sehen in der Anorgasmie lediglich das offensichtlichste Zeichen für größere Kämpfe um Macht, Kontrolle, Rollen und Kommunikation innerhalb der Paarbeziehung. So können beispielsweise Orgasmusschwierigkeiten der Frau nicht nur mit weiblichen Lust- und Erregungsproblemen, sondern auch mit männlichen Ejakulationsproblemen zusammenhängen. Die Systemtheorie legt nahe, dass alle sexuellen Probleme am besten als eine Angelegenheit von Unstimmigkeiten zwischen den Partnern zu sehen sind und nicht als ein Partner, der zu viel will oder zu wenig gibt. Eine systemorientierte Behandlung nimmt zur Kenntnis, dass Frauen mit Orgasmusproblemen oft nicht nach ihren sexuellen Wünschen fragen, weil sie sonst den Wunsch ihres männlichen Partners verletzen könnten, die sexuelle Autorität zu sein.29

Eine iranische Frau, die zur Sexualtherapie kam, bat um Hilfe, um einen Orgasmus zu erreichen, bestand aber darauf, dass ihr Mann von der Behandlung ausgeschlossen wird. Sie wuchs im Iran auf, bis sie im Alter von 16 Jahren heiratete, und lebte dann die nächsten 20 Jahre in den Vereinigten Staaten. Sie fühlte sich hin- und hergerissen zwischen den Botschaften, die ihr jede Kultur über ihr Sexualleben vermittelte. Obwohl ihre traditionelle Erziehung sie gelehrt hatte, ihre sexuellen Triebe zu unterdrücken, hatten ihre westlichen Freunde ihr Interesse an einem Orgasmus geweckt. Sie konnte ihren Mann nicht bitten, sie zur Sexualtherapie zu begleiten, weil sie glaubte, dass er sich durch ihre Forderung nach mehr Vorspiel beleidigt fühlen würde (was implizierte, dass er ihre sexuellen Bedürfnisse nicht antizipiert und erfüllt hatte).

In mehreren Sitzungen ging es um ihren persönlichen Beitrag zu ihren Orgasmusproblemen. Dann wurde die Patientin ermutigt, ihren Ehemann zu einer Sitzung einzuladen, um ihre Erfahrungen zu schildern und die Tür für eine Diskussion über ihre Herangehensweise an den Sex zu öffnen, die die romantische Umarmung, die sie erregte, einschränkte. Ihr Ehemann äußerte, wie sie vorausgesagt hatte, erhebliche Bestürzung darüber, dass sie unzufrieden war; die Patientin begann, sich von ihrer Position in der Sitzung zurückzuziehen, und rief später an, um anzukündigen, dass die Familie für einen längeren Besuch in den Iran zurückkehren würde, wodurch die Behandlung beendet wurde.

Rückblickend ist dieser Fall ein Beispiel für die Risiken, die damit verbunden sind, dass systemische Beiträge zu sexuellen Problemen unterschätzt werden; insbesondere die Notwendigkeit, kulturelle Geschlechterrollen zu respektieren, die stärker verankert und mit den ehelichen Rollen verbunden sind, als der Therapeut angenommen hatte.

Bewertung

Von Gynäkologen und Geburtshelfern, die heute praktizieren, wird erwartet, dass sie über sexuelle Angelegenheiten informiert und kompetent sind. Eine Möglichkeit, diese Kompetenz zum Ausdruck zu bringen, ist die Erhebung einer Sexualanamnese bei jeder Patientin, die:

Neu in der Praxis ist

Sexuell aktiv ist

Besorgnis über sexuell übertragbare Krankheiten (STDs)

eine chronische Krankheit hat

ein wichtiges Ereignis im Lebenszyklus (Pubertät, Schwangerschaft, Menopause) erlebt, was wahrscheinlich Fragen über veränderte sexuelle Reaktionen in dieser neuen Phase aufwirft

Wird zu einer postoperativen Konsultation vorstellig

Im Umfeld von Managed Care, wenn die Zeit des Arztes knapp ist, kann eine gut ausgebildete Krankenschwester, Arzthelferin oder Sozialarbeiterin eine Sexualanamnese erheben. Eine Alternative besteht darin, einen Fragebogen zur Anamnese um Fragen zur Empfängnisverhütung, zu Geschlechtskrankheiten, zur Art der verwendeten Kondome, zur sexuellen Orientierung und zu Schwierigkeiten bei Erregung, Orgasmus oder Schmerzen beim Sex zu ergänzen. Der Arzt kann jedoch viele wertvolle Informationen erhalten, wenn er zwei einfache Fragen in einer entspannten, sachlichen Art stellt: (1) „Sind Sie sexuell aktiv, und wenn ja, mit wem und unter welchen Umständen?“ (2) „Welche Fragen, Sorgen oder Schwierigkeiten haben Sie zur Zeit? „15

Die Behandlung von Orgasmusschwierigkeiten bei Frauen muss mit einer gründlichen Bewertung der relativen Rolle beginnen, die psychologische, körperliche und zwischenmenschliche Probleme in jedem Fall spielen. In einem medizinischen Umfeld sollte der körperliche Anteil an den Schwierigkeiten bewertet werden, wobei nicht diagnostizierte sexuelle Schmerzen und die Auswirkungen von verschreibungspflichtigen Medikamenten oder Freizeitdrogen besonders berücksichtigt werden sollten.

Die meisten Orgasmusstörungen bei Frauen sind jedoch überwiegend psychologischer Natur, und diese Variable muss am ausführlichsten untersucht werden. Zu den Themen, die in einer gründlichen Beurteilung sexueller Schwierigkeiten behandelt werden sollten, gehören eine Überprüfung aller aktuellen sexuellen Funktionen und eine problemorientierte Nachuntersuchung, wenn ein Problem auftritt.

Aktuelle sexuelle Funktionen

Diese Informationen werden benötigt, um festzustellen, ob die Orgasmusstörung lebenslang, allgemein oder situationsbedingt ist. Klienten neigen dazu, unausgesprochene Überzeugungen über die Quelle und Ursache ihrer Schwierigkeiten zu haben, und diese Überzeugungen müssen nicht gültig sein, um einen starken Einfluss auf das Ergebnis der Behandlung zu haben. Die Fähigkeit des Arztes, die eigenen Theorien des Patienten (und seines Partners) über das Problem zu eruieren, wird daher die Beziehung als eine definieren, in der diese Bedenken gültig und willkommen sind. Tatsächlich verspüren die Patienten oft einen anfänglichen Hoffnungsschimmer, wenn der Fragesteller Interesse zeigt und das möglicherweise schambesetzte Material akzeptiert. In einer allgemeinen Sexualanamnese sollten folgende Bereiche abgefragt werden:

1. Gegenwärtige sexuelle Aktivität

Mit Partner(n)

Sexuelle Orientierung

Anzahl der Partner im letzten Jahr

Verwendung von Verhütungsmitteln

Sexuelle Schmerzen

Geschlechtskrankheiten

Bei der Masturbation

Befriedigung

Spezifische Probleme oder Fragen

2. Angemessenheit der sexuellen Reaktionen

Verlangen (ist es zu viel, zu wenig, oder unterscheidet sich das Niveau zu sehr von dem des Partners?)

Erregung (Angemessenheit der Schmierung, subjektive Erregung)
Orgasmus (Häufigkeit, Leichtigkeit des Erreichens)

3. Sexueller Missbrauch in der Gegenwart und in der Vergangenheit

4. Medizinische Bedingungen, die das sexuelle Funktionieren beeinträchtigen können

(Schwangerschaft, Wechseljahre, Operationen, Krebs, Arthritis, Medikamente)

Informationen über orgasmische Störungen sammeln

Wenn der Patient sich mit einer orgasmischen Störung vorstellt oder wenn die sexuelle Anamnese ein Problem aufzeigt, sollte der Arzt Fragen zu den besonderen Schwierigkeiten stellen. Ziel ist es, von der Patientin (und ihrem Partner, falls vorhanden) spezifische Informationen über die folgenden Punkte zu erhalten:35, 36, 37

Wie sie das Orgasmusproblem definiert (um festzustellen, ob Arzt und Patientin eine gemeinsame Definition haben)

Wann das Problem begonnen hat (um zwischen primärer und sekundärer Anorgasmie zu unterscheiden und ein damit verbundenes Trauma oder eine Krankheit zu erkennen)

Ob die Störung immer auftritt oder nur bei bestimmten Aktivitäten oder mit bestimmten Partnern (um zwischen primärer, sekundären und situativen Störungen zu unterscheiden)

Wie das Problem ihr Leben, ihre Gefühle und ihre Beziehungen verändert hat,

Wie das Problem ihr Leben, ihre Gefühle und ihre Beziehungen verändert hat (um den Schweregrad der Störung für die Patientin und ihren Partner zu beurteilen)

Wie sie versucht hat, das Problem zu lösen, und wie ihre Lösungen funktioniert haben (damit der Arzt nicht versehentlich einen Ansatz vorschlägt, der bereits gescheitert ist)

Ob sie eine Behandlung für das Problem wünscht (damit ein Ansatz geplant werden kann)

Ein Problem, auf das der Arzt bei der Beurteilung der orgasmischen Dysfunktion wahrscheinlich stoßen wird, ist die Wahrscheinlichkeit, dass nur die Frau für das Gespräch zur Verfügung steht. Bei primären Orgasmusstörungen ist die Befragung des Paares weniger wichtig, da sich die Behandlung darauf konzentriert, der Frau beizubringen, sich selbst zum Orgasmus zu bringen. Bei sekundärer oder situativer Anorgasmie ist es jedoch wichtig, die sexuelle Zufriedenheit des Paares sowie die Anzahl der erreichten Orgasmen zu ermitteln. Es ist auch wichtig festzustellen, ob die Ursache in der Einstellung, im Verhalten, in der Kommunikation über sexuelle Bedürfnisse oder in größeren Problemen in der Beziehung des Paares liegt, die sich in der sexuellen Sphäre äußern.

Einige Patienten sind in der Lage, Auskunft über die Sichtweise des Partners auf das Problem zu geben, aber eine erfolgreiche Behandlung von sekundären Orgasmusstörungen ist oft das Ergebnis einer verbesserten Kommunikation zwischen den Partnern. In diesen Fällen kann ein gemeinsames Gespräch vorgeschlagen werden. Dabei sollten die Meinungen beider Partner zu den Orgasmusschwierigkeiten der Frau sowie ihre Gefühle zu diesem Problem erfragt werden. (Ist er oder sie beschämt, desinteressiert, unwissend, wütend oder vergesslich? Ist einer der beiden der Meinung, dass Orgasmusschwierigkeiten etwas mit Moral zu tun haben? Betrachten sie die Orgasmusschwierigkeiten als ihr, sein oder ihr Problem?)

Der Arzt, der einen Patienten mit Orgasmusstörungen behandelt, muss auch die psychische Gesundheit des Einzelnen und des Paares beurteilen. Leidet die Frau an einer unbehandelten Depression, die ihre sexuelle Erregung vermindert hat? Ist sie so sehr von der Erinnerung an ein traumatisches sexuelles Erlebnis geplagt, dass sie die gegenwärtige sexuelle Aktivität nicht als lustvoll erleben kann? Lenkt sie die Sorge um ihren Arbeitsplatz, ein krankes Familienmitglied oder ein finanzielles Problem ab? Ist ein Partner besorgt, dass der andere eine Affäre hat oder haben wird, wenn das Problem nicht gelöst wird?

Nach der Beurteilung wird eine Entscheidung über die geeignete Behandlung getroffen. Je nach der Chronizität des Problems und dem Leidensdruck, den es verursacht hat, kann sich der Gynäkologe oder Geburtshelfer für eine Behandlung in der Praxis entscheiden. In komplizierteren Fällen oder wenn der Arzt sich über die Ergebnisse der Untersuchung unsicher ist, kann er die Patientin an einen anderen Facharzt (bei begleitenden körperlichen Problemen oder zur Beratung über die gewählten Medikamente), an einen Psychotherapeuten (bei psychiatrischen Problemen oder traumatischer Vorgeschichte), an einen Sexualtherapeuten (bei lang anhaltenden sexuellen Schwierigkeiten, sexuellen Schmerzen oder der Behandlung des gesamten sexuellen Reaktionszyklus von Verlangen, Erregung und Orgasmus) oder an einen Paartherapeuten (bei Ehe- oder Kommunikationsproblemen) überweisen.

Obwohl Orgasmusstörungen auf vielfältige Weise behandelt werden können, helfen bestimmte Leitlinien dem Arzt bei der Überweisung und bei der Erläuterung seiner Argumentation gegenüber dem Patienten. Wenn eine Sexualtherapie für alleinstehende Frauen angezeigt ist, sind sowohl Einzel- als auch Gruppentherapien wirksam. Gruppentherapien bieten eine starke Quelle der Unterstützung und Ermutigung und verringern das Gefühl der Isolation, das diese Frauen oft empfinden.38, 39 Wenn die Patientin in einer stabilen Beziehung oder Ehe lebt, ist das Ergebnis im Allgemeinen besser, wenn das Paar gemeinsam behandelt wird. Wenn die Untersuchung ernsthafte Probleme mit der psychologischen Stabilität eines der beiden Partner aufzeigt oder wenn sie eine missbräuchliche Beziehung offenbart, sollte vor einer Paar-Sexualtherapie eine Einzel- oder Ehetherapie durchgeführt werden.

Behandlung der primären orgasmischen Dysfunktion

Die Behandlung der primären Anorgasmie kann recht einfach sein. Gezielte Masturbation (DM) ist die Behandlung der Wahl.40 Eine Bibliotherapie reicht oft aus, um der präorgasmischen Frau zu ihrem ersten Höhepunkt zu verhelfen.28 Das Buch Becoming Orgasmic von Heiman und LoPiccolo41 und das Buch For Yourself von Barbach38 bieten Frauen eine private und umfassende Einführung in die Masturbation und die Verwendung von Vibratoren. Wenn der Arzt ein sicheres, vertrauensvolles Umfeld geschaffen hat, in dem das Problem besprochen werden kann, kann die Unterweisung in DM in der medizinischen Umgebung erfolgen. Heiman 14 skizziert vier Phasen von DM: (1) Überprüfung des Hintergrunds, des Kontexts und der Bedeutung früherer sexueller Erfahrungen; (2) Erkundung der eigenen emotionalen und physischen Beziehung zum Körper durch private, nicht-sinnliche Erkundung der Genitalien; (3) Entdeckung der eigenen individuellen Erregungsmuster durch Gedanken, Berührung und Bilder; und (4) Erlernen der Einbeziehung eines Partners in den veränderten sexuellen Ansatz. Die Vertrautheit des Arztes mit dem DM-Ansatz wird es ihm ermöglichen, die Übungen auf die individuellen Bedürfnisse des Patienten abzustimmen.

Das Ziel von DM ist es, die Frau schrittweise an die lustvolle Erforschung ihres eigenen Körpers heranzuführen. Der Arzt kann diesen Prozess einleiten, indem er eine aufklärende Beckenuntersuchung durchführt, um der Patientin zu helfen, ihre Genitalien zu identifizieren und ihre Anatomie zu veranschaulichen. Anschließend kann er der Patientin eine Zusammenfassung des DM-Prozesses geben, in den sie durch ihre Lektüre eingeführt wird. Sie wird angewiesen, in zwei oder drei kurzen Sitzungen (in einer privaten Umgebung ohne Ablenkung) verschiedene Arten von Berührungen (leicht versus hart, schnell versus langsam usw.) an den nicht genitalen Teilen ihres Körpers zu üben. Sobald die Patientin ein Muster entspannter Erkundung etabliert hat, beginnt sie mit Sitzungen zur Erkundung der Genitalien, bei denen der Schwerpunkt auf den Empfindungen selbst und nicht auf dem Aufbau von Erregung liegt; die Beibehaltung dieser erkundenden Haltung hilft der Patientin, sich nicht zu verurteilen oder entmutigt zu werden, wenn sie keine unmittelbare Erregung verspürt. Schließlich wird die Verwendung eines Vibrators vorgeschlagen. Wenn das DM-Programm abgeschlossen ist, haben 95 % der Patientinnen einen Orgasmus gehabt. Wenn die Verwendung eines Vibrators bei einer motivierten präorgasmischen Frau keinen Orgasmus hervorruft, ist eine umfassendere ärztliche Untersuchung angezeigt.29 Innerhalb von zwei bis drei Monaten sollte ein Folgetermin vereinbart werden, um die Fortschritte festzustellen und die Kommunikation zwischen Arzt und Patientin aufrechtzuerhalten.

May war eine alleinstehende 36-jährige Akademikerin, deren jahrzehntelange Beziehung mit ihrem Freund im Jahr zuvor endete, als er sie wegen einer Frau verließ, die seiner Meinung nach sexuell empfänglicher war. May hatte Sex noch nie gemocht und noch nie einen Orgasmus gehabt. Sie begab sich in eine individuelle Sexualtherapie und in eine begleitende Gruppe, um diese Probleme zu behandeln. May sagte, dass sie sexuell erregt wurde, wenn sie allein phantasierte, aber dass sie diese Fähigkeit mit einem Partner verlor. Während dieser „erregten“ Zeiten habe sie sich gefühlt, „als ob ich gar nicht in meinem Körper wäre“.

Die Behandlung konzentrierte sich zunächst darauf, May dabei zu helfen, zwischen dem Gefühl des Versagens, das sie bei ihren sexuellen Erfahrungen mit ihrem Freund hatte, und dem Vergnügen zu unterscheiden, das sie bei einem Höhepunkt in einem „Lover’s Hideaway“-Motel empfinden konnte, wo sie frei von den Hemmungen war, die sie zu Hause empfand. May berichtete von einem Traum, in dem sie einen verheirateten Mann von seiner unattraktiven, passiven Frau wegführte, für die sie großes Mitgefühl empfand. May fühlte sich zutiefst erregt und getrieben, diesen Mann zu verführen, obwohl sie wusste, dass dies falsch war. Die Diskussion in der Gruppe über den Traum führte dazu, dass May offenbarte, dass ihr eigener Vater ein offen untreuer Ehemann gewesen war, der es versäumt hatte, May das Gefühl zu vermitteln, dass sie eine attraktive oder interessante junge Frau sei. Ihre Mutter war empört gewesen, hatte aber die Vernachlässigung durch ihren Mann passiv toleriert. Da andere Gruppenmitglieder ähnliche Geschichten erzählten, verband May ihr eigenes Gefühl der Gefahr, sexuell vollwertig zu sein, mit dem Kummer ihrer Mutter über die Affären.

Als die Behandlung zur gezielten Selbstbefriedigung überging, offenbarte May ihre Naivität in Bezug auf ihren eigenen Körper und ihre Sexualität, die sie zu verbergen versuchte, indem sie vorgab, anspruchsvoller zu sein, als sie tatsächlich war. May hatte in ihren späten Zwanzigern absichtlich ihre Jungfräulichkeit verloren, weil sie es leid war, so zu tun, als wäre sie sexuell aktiv. Sie war nicht die Einzige in der Gruppe, die sich mehr in einem Körperbild und einer Identität aus der Kindheit verankert fühlte als in der erwachsenen Weiblichkeit; dies führte dazu, dass sie sich weigerte, Hausaufgaben zu machen, bei denen sie ihren nackten Körper betrachten und nackt schlafen musste. Sie gab zu, noch nie masturbiert zu haben, und führte dies auf den anhaltenden und zwingenden sexuellen Druck ihres Freundes zurück. May äußerte die Befürchtung, dass ihre Fortschritte durch das Fehlen eines Partners gebremst würden; die Neidbekundung der Gruppe, dass sie sich auf ihr eigenes Vergnügen und nicht auf die Bedürfnisse eines Partners konzentrieren könne, war eine angenehme Überraschung.

Nach mehreren Wochen des Zögerns und der Selbstzweifel erreichte May ihren ersten Orgasmus bei der Masturbation mit einem Vibrator. Diese Erfahrung erleichterte ihr das Gefühl, körperlich unzulänglich zu sein, eine Angst, die sie nie geteilt hatte. Es führte auch zu einer Neubewertung der Ablehnung ihres Freundes, da May zwischen der verklärten Version von Orgasmus-Sex, die er ihr gegeben hatte, und dem tatsächlichen Vergnügen, das sie erlebte, unterscheiden konnte. May beschrieb eine größere Akzeptanz ihrer selbst als Frau, die eine Wahl treffen kann, um sexuelles Vergnügen zu erreichen, und verließ die Gruppe mit der Ankündigung, dass sie dies auch tun wolle.

Behandlung von sekundären oder situationsbedingten Orgasmusschwierigkeiten

Die Behandlungsstrategie ist nicht so einfach für Fälle, in denen der Patient in der Lage war, mit einem Partner Orgasmen zu haben, aber diese Fähigkeit mit dem aktuellen Partner nicht hat (sekundär), oder für Fälle, in denen das Ziel ein koitaler Orgasmus ist (situationsbedingt). Der Behandlungsansatz sollte auf der relativen Rolle der körperlichen, psychologischen und zwischenmenschlichen Faktoren beruhen. Wenn das Problem eines Paares beispielsweise in der Überzeugung besteht, dass der koitale Orgasmus der einzig wahre Orgasmus ist, kann der Arzt über dieses Thema aufklären und diesen Irrglauben konfrontieren und in Frage stellen, indem er das Paar ermutigt, sein sexuelles Skript um Optionen zu erweitern, die beide Partner weniger unter Druck setzen, um zum Höhepunkt zu kommen.

Wenn mehr Anleitung erforderlich ist, sollte die Behandlung der situativen Anorgasmie ein Training in DM beinhalten, damit die Frau lernt, wie sie sich selbst zum Höhepunkt bringen kann und welche Positionen, Berührungen und Bewegungen am hilfreichsten sind. Als Nächstes kann ihr und ihrem Partner das Brückenmanöver beigebracht werden, bei dem die Frau durch Masturbation oder durch manuelle und orale Stimulation durch ihren Liebhaber zum Orgasmus gebracht wird. Das Paar geht dann zum Koitus über und stimuliert gleichzeitig die Klitoris, bis ein Orgasmus erreicht ist. Es ist hilfreich, wenn das Paar sein sexuelles Drehbuch erweitert, um mehr Zeit mit hocherregenden Techniken zu verbringen. Wenn eine Frau eine bestimmte Masturbationstechnik bevorzugt, sollte diese in das sexuelle Skript des Paares aufgenommen werden.

Sowohl sekundäre als auch situative Orgasmusschwierigkeiten können mit Sensate Focus Übungen behandelt werden.19, 34 Es kann hilfreich sein, die Patientin auf eines der vielen populären Bücher zu verweisen, in denen Sensate Focus beschrieben wird, oder ihr den Prozess zu beschreiben und sie auf die Empfehlungen reagieren zu lassen.35

Sensate Focus verfolgt wie DM das Ziel, dem Paar beizubringen, mit dem „Zuschauen“ aufzuhören und sich auf die eigentliche Empfindung beim sexuellen Austausch zu konzentrieren. Die Übungen beinhalten, dass jeder Partner abwechselnd vom anderen gestreichelt wird. Das Paar vereinbart, wer die erste Sitzung einleitet, und dann sind sie abwechselnd für die Einleitung verantwortlich. Die ersten Sitzungen sind auf nicht-genitale Berührungen beschränkt. Der Patient wird angewiesen, sich auf seine eigenen Empfindungen zu konzentrieren, ohne diese zu bewerten. Das Paar wird angewiesen, die Konzentration auf die Empfindungen nicht zu genitalem Sex zu steigern.

Die Sitzungen gehen dann zu genitalen Berührungen über (wobei Geschlechtsverkehr weiterhin verboten ist). Es wird die Technik des „Handreitens“ eingeführt, bei der die Frau ihre Hand auf die des Mannes legt, während er sie berührt. Damit teilt sie nonverbal mit, wie, wo und wie lange sie berührt werden möchte. Beide Partner dürfen in dieser Phase zum Orgasmus kommen, obwohl sie gewarnt werden, den Orgasmus nicht zum Ziel zu machen.

Das Paar geht dann zu gegenseitigen Berührungen über, mit Variationen wie oral-genitalem Kontakt und der Verwendung von Ölen oder Lotionen, um die Sinnlichkeit zu steigern. Viele Paare gehen an diesem Punkt spontan zum Geschlechtsverkehr über. Wenn nicht, wird ihnen beigebracht, sinnlichen Geschlechtsverkehr zu praktizieren. Der sinnliche Geschlechtsverkehr unterscheidet sich wahrscheinlich erheblich von den Techniken, die das Paar zuvor praktiziert hat, da der Schwerpunkt auf nicht-genitalen Berührungen, dem Reiten mit der Hand und der empfohlenen Position der Frau in der Brust gelegt wird. Das Paar wird ermutigt, eine flache Penetration ohne kräftige Stöße zu praktizieren, kombiniert mit direkter klitoraler Stimulation, Fantasie und Vibratorspiel.

Eichel und Kollegen42 stellten eine Anpassung der Koitaltechnik vor, die darauf abzielt, die Fähigkeit des männlich-superioren Koitus zu verbessern, einen weiblichen Orgasmus zu erzeugen. Diese als Coital Alignment Technique (CAT) bezeichnete Stellung kombiniert die Intimität des direkten Kontakts mit einer Neupositionierung des Mannes (der so genannten „Riding High“-Variante), so dass ein größerer Kontakt des Penisschafts mit der Klitoris und eine wechselseitige Schaukelbewegung (statt eines Stoßes) entsteht. Abb. 1 und Abb. 2 veranschaulichen die CAT-Technik.

Das frühe Versprechen der CAT hat sich hinsichtlich ihrer Fähigkeit, weibliche Orgasmen zu steigern, nicht bestätigt, aber einige Paare berichten, dass sie den intimeren koitalen Stil mögen.43 Eichel und Nobile haben ein populäres Buch über die Technik veröffentlicht, das Patienten empfohlen werden kann.44

Ein interessantes Beispiel für eine umfassende Behandlung der situativen Anorgasmie ist das so genannte Orgasmic Consistency Training.37 Das Programm, das ursprünglich für Frauen mit geringem sexuellen Verlangen entwickelt wurde, hat sich auch bei Frauen mit seltenen Orgasmen bewährt. Es umfasst DM und Paare, die sich auf ihre Sinne konzentrieren, sowie CAT und Techniken zur Verbesserung der männlichen Selbstkontrolle und des Orgasmuszeitpunkts. Das letztgenannte Element geht auf Hurlberts Überzeugung zurück, dass Frauen, deren männliche Partner den Orgasmus hinauszögern, bis sie zum Höhepunkt kommen, mehr Interesse am Sex haben. Die Strategie „Ladies come first“ erhöht theoretisch die Kommunikation, die Zuneigung und das sexuelle Bewusstsein.

Danielle, 39 Jahre alt, war eine verheiratete Führungskraft ohne Kinder, die es gewohnt war, in ihrem Geschäfts- und Privatleben ein hohes Niveau zu erreichen. Sie hatte sich das Ziel gesetzt, einen koitalen Orgasmus zu erreichen, war aber bisher erfolglos geblieben. Sie und ihr Mann begaben sich in eine Sexualtherapie, obwohl ihr Mann sagte, er sei mit dem Status quo zufrieden. Danielles fortgesetztes Streben nach einem koitalen Orgasmus führte zu einem Rückgang ihres sexuellen Verlangens. Als sie zur Gruppentherapie kam, verkündete sie: „Ich wäre froh, wenn ich nie wieder Sex haben müsste“.

Danielle ging mit der gleichen hohen Motivation und Begeisterung an die Gruppentherapie heran, die sie ihr ganzes Leben lang gezeigt hatte. Sie übernahm die Rolle der stellvertretenden Leiterin und machte sich während jeder Sitzung ausführliche Notizen. Nach mehreren Wochen der intellektuellen Teilnahme gab Danielle bekannt, dass sie in der Woche zuvor ein langes, sinnliches Bad genommen und sich mit Lotion eingerieben hatte. Die Schuldgefühle, die sie dabei empfand, brachten sie dazu, ihr Schamgefühl über ihre sexuellen Gefühle und ihr Bedürfnis, sexuelle Begegnungen zu kontrollieren, mit ihrer Erfahrung von sexuellem Missbrauch in der Kindheit in Verbindung zu bringen (als sie ihren Eltern erzählte, dass sie von einem Nachbarn belästigt worden war, gaben sie ihr wütend die Schuld). Die einfühlsame Unterstützung der Gruppe schien Danielles Verteidigungsbarrieren zu durchbrechen, und sie begann in den folgenden Sitzungen, über ihr zunehmendes Bewusstsein und ihre Akzeptanz ihres Körpers zu sprechen. Das Interesse ihres Mannes wuchs, als Danielle ihm mitteilte, dass sie sich auf ihr eigenes sinnliches Erwachen und nicht auf den Geschlechtsverkehr konzentrieren wollte. Dies führte zur Erkundung der subtilen Machtdynamik, die darin besteht, dass man eher der sexuelle Distanzierer als der Verfolger ist. In einer der folgenden Sitzungen berichtete Danielle, dass sie Sex mit ihrem Mann gehabt und es sehr genossen habe. Am Ende der Gruppensitzungen hatte Danielle ihren koitalen Orgasmus erreicht. So sehr sie sich auch über diese Leistung freute, berichteten Danielle und ihr Mann von einem breiteren sexuellen Repertoire, das erst möglich geworden war, nachdem Danielles Orgasmus nicht mehr das Ziel jeder sexuellen Begegnung war.

Obwohl die unkomplizierte Art dieser Techniken diesen Behandlungsansatz einfach erscheinen lassen mag, weisen Kelly und Kollegen45 darauf hin, dass Paare Wege finden müssen, die intimsten sexuellen Vorlieben der Frau mitzuteilen, wenn sie schließlich erfolgreich zum Orgasmus kommen wollen.37 Die Vorliebe einer Frau für eine bestimmte sexuelle Aktivität beruht nicht notwendigerweise auf dem empirischen Nachweis, dass diese Aktivität wahrscheinlich zum Orgasmus führt. So kann zum Beispiel ein längerer Cunnilingus, den die Frau als erniedrigend empfindet, zur Frustration des Paares und zum Scheitern der Behandlung führen. Der Arzt muss dem Paar helfen, Fragen wie diese zu beantworten: „Ist die Frau daran interessiert, einen Orgasmus zu haben? Lässt sie sich auf die Art von Sexspiel ein, die sie aufregend findet? Wenn sie das Sexspiel genießt, dauert es dann lange genug an, um die Erregung zu maximieren? Führt intensive Erregung oder das Gefühl eines bevorstehenden Orgasmus zu Angst vor Kontrollverlust?“

Wenn das Orgasmusproblem nicht auf diese Techniken anspricht, steigt die Wahrscheinlichkeit, dass es mit anderen Problemen in der Person oder in der Beziehung zusammenhängt. In diesen Fällen ist eine Überweisung an einen Paar- oder Sexualtherapeuten angezeigt. Diese Behandlungen haben einen doppelten Schwerpunkt, bei dem der Therapeut Techniken zur Symptomreduzierung mit der Behandlung der zugrundeliegenden Probleme in den Bereichen Kommunikation, Konfliktlösung, Macht, Vertrauen und Kontrolle verbindet.

Gina, eine verheiratete, 40-jährige Berufstätige, hatte eine sekundäre Orgasmusstörung. In ihrer ersten Ehe war sie in der Lage, sich erregt und orgasmisch zu fühlen, doch die sexuellen Annäherungsversuche ihres zweiten Mannes hinterließen bei ihr ein Gefühl der „völligen Abscheu“ und der „Unfähigkeit, sich als Frau zu fühlen“. Paar- und Gruppentherapien waren nur in dem Maße erfolgreich, wie sie die wesentlichen Schwierigkeiten aufdeckten. Gina schilderte ihren Mann als verbal missbräuchlich und sexuell manipulativ. Er genoss eine Reihe von sexuellen Aktivitäten, die sie als pervers bezeichnete, einschließlich leichter Fesselung und Dominanz sowie Cunnilingus. Gina hingegen beschrieb ihre sexuellen Höhepunkte als Momente emotionaler Verschmelzung und betrachtete Cunnilingus als erniedrigend.

Als Gina sich mit ihren eigenen sexuellen Gefühlen immer wohler fühlte, kam sie allmählich zu der Überzeugung, dass das fortgesetzte Beharren ihres Mannes auf der Teilnahme an sexuellen Aktivitäten, die ihr keinen Spaß machten, ein Beweis für sein Bedürfnis nach Macht und Kontrolle war. Sie wurde zu einer geschickten und heimlichen Masturbatorin, die ihre wiedererwachte Sexualität vor ihrem Partner verbarg. Das Drängen der Gruppe, ihren Mann mit ihren Gefühlen zu konfrontieren, führte dazu, dass Gina erkannte, dass eine Paartherapie unerlässlich war. Sie erkannte, dass der Kampf um die Kontrolle über praktisch jeden Aspekt ihrer Ehe ihre sexuelle Beziehung zu ihrem Mann belastete.