Übung und ergänzende Modalitäten
Eine gute Kenntnis der Einsatzmöglichkeiten und Grenzen der verschiedenen Modalitäten hilft Hausärzten bei der Verschreibung von Physiotherapie. Tabelle 1 gibt einen Überblick über einige der verfügbaren physikalischen Therapieverfahren. Die praktische Anwendbarkeit der einzelnen Modalitäten kann variieren, und die Ärzte sind aufgefordert, die Optionen mit qualifizierten Physiotherapeuten zu besprechen.
Tabelle ansehen/drucken
Gemeinsam verwendete Physiotherapie-Modalitäten
| Modalität | Beschreibung | Potenzielle therapeutische Anwendungen | Kontraindikationen/Vorsichtsmaßnahmen |
|---|---|---|---|
|
Ultraschall |
Hoch-Frequenzschallwellen werden zur Erwärmung von oberflächlichem Weichteilgewebe oder zur Beschleunigung der Gewebeheilung auf zellulärer Ebene eingesetzt |
Sehnenverletzungen, Kurzzeitige Schmerzlinderung bei Muskelzerrungen oder -spasmen |
Nicht in der Nähe von bösartigen Tumoren, Nervengewebe nach Laminektomie, Gelenkersatz, permanenten Herzschrittmachern, Thrombophlebitis, Augen, Fortpflanzungsorganen, akuten Entzündungen, Epiphysenplatten oder über Brustimplantaten anwenden; Ausnahmegenehmigung wird für olympische Athleten benötigt |
|
Phonophorese |
Ultraschall wird verwendet, um therapeutische Medikamente in das Gewebe unter der Haut einzubringen |
Entzündliche Erkrankungen wie Sehnenentzündung, Arthritis, und Bursitis |
Gleich wie bei Ultraschall |
|
Iontophorese |
Elektrischer Strom wird verwendet, um ionisch geladene Substanzen durch die Haut in tieferes Gewebe zu bringen |
Spezifische Tendinopathie, Entzündungen, Hyperhidrose |
Nicht anwenden bei Patienten mit einer Allergie oder Empfindlichkeit gegen die angewandte Substanz, offenen Wunden oder vermindertem Empfinden; nicht in unmittelbarer Nähe von metallischen Implantaten, Drähten oder Klammern anwenden |
|
Elektrische Stimulation |
Erzeugt ein Aktionspotential im Nervengewebe, verursacht eine Muskelkontraktion oder verändert den sensorischen Input |
Muskelkrämpfe oder -kontusionen (elektronische Muskelstimulation), neuropathische Schmerzlinderung (transkutane elektrische Nervenstimulation) |
Nicht anwenden bei Patienten mit Herzschrittmachern, bekannten Herzrhythmusstörungen oder Thrombophlebitis/Thrombose; Nicht im Bauch- oder Beckenbereich von schwangeren Patientinnen anwenden; Mit Vorsicht anwenden bei Patienten mit Herzerkrankungen, bösartigen Tumoren, offenen Wunden, verminderter Empfindung oder verminderter Denk- oder Kommunikationsfähigkeit |
|
Low-Level-Lasertherapie |
Absorption von Photonenstrahlung, Veränderung des zellulären oxidativen Stoffwechsels und Verringerung der Prostaglandin E2-Konzentration |
Mindere Muskel-Skelett-Schmerzen, Karpaltunnelsyndrom, Osteoarthritis, rheumatoide Arthritis |
Mit Vorsicht anwenden bei Patienten mit bösartigen Tumoren oder bei Patienten, die gerinnungshemmende, kortikosteroidhaltige oder immunsuppressive Medikamente einnehmen; nicht an der Gebärmutter schwangerer Patientinnen anwenden; Patienten und Therapeuten sollten eine Schutzbrille tragen, um die Exposition der Augen gegenüber den therapeutischen Wellenlängen zu begrenzen |
Gebräuchliche Modalitäten der physikalischen Therapie
| Modalität | Beschreibung | Potenzielle therapeutische Anwendungen | Kontraindikationen/Vorsichtsmaßnahmen |
|---|---|---|---|
|
Ultraschall |
Hoch-Frequenzschallwellen werden zur Erwärmung von oberflächlichem Weichteilgewebe oder zur Beschleunigung der Gewebeheilung auf zellulärer Ebene eingesetzt |
Sehnenverletzungen, Kurzzeitige Schmerzlinderung bei Muskelzerrungen oder -spasmen |
Nicht in der Nähe von bösartigen Tumoren, Nervengewebe nach Laminektomie, Gelenkersatz, permanenten Herzschrittmachern, Thrombophlebitis, Augen, Fortpflanzungsorganen, akuten Entzündungen, Epiphysenplatten oder über Brustimplantaten anwenden; Ausnahmegenehmigung wird für olympische Athleten benötigt |
|
Phonophorese |
Ultraschall wird verwendet, um therapeutische Medikamente in das Gewebe unter der Haut einzubringen |
Entzündliche Erkrankungen wie Sehnenentzündung, Arthritis, und Bursitis |
Gleich wie bei Ultraschall |
|
Iontophorese |
Elektrischer Strom wird verwendet, um ionisch geladene Substanzen durch die Haut in tieferes Gewebe zu bringen |
Spezifische Tendinopathie, Entzündungen, Hyperhidrose |
Nicht anwenden bei Patienten mit einer Allergie oder Empfindlichkeit gegen die angewandte Substanz, offenen Wunden oder vermindertem Empfinden; nicht in unmittelbarer Nähe von metallischen Implantaten, Drähten oder Klammern anwenden |
|
Elektrische Stimulation |
Erzeugt ein Aktionspotential im Nervengewebe, verursacht eine Muskelkontraktion oder verändert den sensorischen Input |
Muskelkrämpfe oder -kontusionen (elektronische Muskelstimulation), neuropathische Schmerzlinderung (transkutane elektrische Nervenstimulation) |
Nicht anwenden bei Patienten mit Herzschrittmachern, bekannten Herzrhythmusstörungen oder Thrombophlebitis/Thrombose; Nicht im Bauch- oder Beckenbereich von schwangeren Patientinnen anwenden; Mit Vorsicht anwenden bei Patienten mit Herzerkrankungen, bösartigen Tumoren, offenen Wunden, verminderter Empfindung oder verminderter Denk- oder Kommunikationsfähigkeit |
|
Low-Level-Lasertherapie |
Absorption von Photonenstrahlung, Veränderung des zellulären oxidativen Stoffwechsels und Verringerung der Prostaglandin E2-Konzentration |
Mindere Muskel-Skelett-Schmerzen, Karpaltunnelsyndrom, Osteoarthritis, rheumatoide Arthritis |
Mit Vorsicht anwenden bei Patienten mit bösartigen Tumoren oder bei Patienten, die gerinnungshemmende, kortikosteroidhaltige oder immunsuppressive Medikamente einnehmen; nicht am Uterus schwangerer Patientinnen anwenden; Patienten und Therapeuten sollten Schutzbrillen tragen, um die Exposition der Augen gegenüber den therapeutischen Wellenlängen zu begrenzen |
THERAPEUTISCHE ÜBUNGEN
Übungen, die auf Muskeldefizite abzielen oder die Patienten bei der Rehabilitation nach Operationen oder Verletzungen unterstützen, sind eine tragende Säule vieler Physiotherapieprotokolle. Therapeutische Übungen werden eingesetzt, um Kraft, Beweglichkeit und Funktion zu verbessern und Schmerzen und Schwellungen zu lindern.
Hausärzte verschreiben oft einfache Rehabilitationsübungen für zu Hause, indem sie den Patienten kurze Anweisungen und Handouts geben. Bei Patienten mit Verletzungen des unteren Rückens2 , Kniearthrose3 oder Claudicatio intermittens hat sich gezeigt, dass therapeutische Übungen unter Aufsicht vorteilhafter sind als häusliche Übungen.4 Andere Studien haben jedoch gezeigt, dass häusliche Übungen bei der postoperativen Genesung nach der Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes ebenso vorteilhaft sind wie eine Physiotherapie unter Aufsicht.5,6 Tabelle 2 enthält gängige therapeutische Übungen.
Tabelle ansehen/drucken
Gängige therapeutische Übungen
| Übungstyp | Beschreibung | Therapeutische Anwendungen |
|---|---|---|
|
Geschlossene kinetische Kette |
Proximales Segment der Extremität bewegt sich auf einem festen distalen Segment (z.g., Beinpresse, Kniebeugen, Ellipsentrainer) |
Schulter- und Knierehabilitation, dynamische Stabilität |
|
Konzentrisch |
Muskel kontrahiert, während er sich verkürzt (z.B., Beugephase eines Bizeps- oder Kniesehnencurls) |
Muskelmasse und -kraft steigern |
|
Kernstabilität |
Zielt auf die Rücken-, Rumpf- und Bauchmuskulatur (z. B., Sit-up, Rückenstreckung, Bauchpressen, Pilates) |
Linderung von Schmerzen im unteren Rückenbereich oder schwangerschaftsbedingten Beckenschmerzen |
|
Exzentrisch |
Muskel kontrahiert, wenn er sich verlängert (z. B., Streckphase eines Bizeps- oder Hamstring-Curls) |
Sportartspezifische Kräftigung zur Vorbeugung von Verletzungen |
|
Isometrisch |
Muskel kontrahiert, aber seine Länge bleibt gleich (z.B., Halten eines Gewichts in einer stationären Position für einige Sekunden) |
Muskeltraining und -stärkung, wenn Gelenkbeweglichkeit nicht ratsam ist; Quadrizepsübungen zur Behandlung des patellofemoralen Schmerzsyndroms |
|
Isotonisch |
Konstanter Widerstand, der über einen Bewegungsbereich auf einen Muskel ausgeübt wird (z. B., Heben von freien Gewichten) |
Allgemeine Muskelkonditionierung |
|
Offene kinetische Kette |
Distales Segment der Extremität bewegt sich um das proximale Segment (z.B., langer Bogen der Quadrizeps-Extension, die meisten Gewichts-Hebeübungen mit den Armen) |
Funktionelle Verbesserung bei Aktivitäten des täglichen Lebens |
Gängige therapeutische Übungen
| Übungstyp | Beschreibung | Therapeutische Anwendungen |
|---|---|---|
|
Geschlossene kinetische Kette |
Proximales Segment der Extremität bewegt sich auf einem festen distalen Segment (z.g., Beinpresse, Kniebeugen, Ellipsentrainer) |
Schulter- und Knierehabilitation, dynamische Stabilität |
|
Konzentrisch |
Muskel kontrahiert, während er sich verkürzt (z.B., Beugephase eines Bizeps- oder Kniesehnencurls) |
Muskelmasse und -kraft steigern |
|
Kernstabilität |
Zielt auf die Rücken-, Rumpf- und Bauchmuskulatur (z. B., Sit-up, Rückenstreckung, Bauchpressen, Pilates) |
Linderung von Schmerzen im unteren Rückenbereich oder schwangerschaftsbedingten Beckenschmerzen |
|
Exzentrisch |
Muskel kontrahiert, wenn er sich verlängert (z. B., Streckphase eines Bizeps- oder Hamstring-Curls) |
Sportartspezifische Kräftigung zur Vorbeugung von Verletzungen |
|
Isometrisch |
Muskel kontrahiert, aber seine Länge bleibt gleich (z.B., Halten eines Gewichts in einer stationären Position für einige Sekunden) |
Muskeltraining und -stärkung, wenn Gelenkbeweglichkeit nicht ratsam ist; Quadrizepsübungen zur Behandlung des patellofemoralen Schmerzsyndroms |
|
Isotonisch |
Konstanter Widerstand, der über einen Bewegungsbereich auf einen Muskel ausgeübt wird (z. B., Heben von freien Gewichten) |
Allgemeine Muskelkonditionierung |
|
Offene kinetische Kette |
Distales Segment der Extremität bewegt sich um das proximale Segment (z.B., Langer Bogen der Quadrizeps-Extension, die meisten Gewichthebeübungen mit den Armen) |
Funktionelle Verbesserung bei Aktivitäten des täglichen Lebens |
ULTRASCHALL
Therapeutischer Ultraschall ist eine weitere häufig eingesetzte Technik. Durch Änderung der Anwendungsparameter (d. h. Intensität, Wellenlänge, Tastverhältnis und Frequenz) kann eine Vielzahl lokaler Wirkungen auf das Gewebe erzielt werden.
Ultraschall bietet therapeutischen Nutzen durch thermische (kontinuierlicher Ultraschall) und nichtthermische (gepulster Ultraschall) Wirkungen.7,8 Kontinuierlicher Ultraschall erwärmt das Gewebe. Es wird angenommen, dass gepulster Ultraschall die Heilung von Gewebe auf zellulärer Ebene beschleunigt, und zwar in erster Linie durch Veränderung der Membrandurchlässigkeit, der Ionenkonzentrationsgradienten und der zellulären biochemischen Aktivität.7,8 Ultraschallwellen mit höherer Frequenz behandeln oberflächliches Gewebe wie Patellasehnen. Niedrigere Frequenzen dringen tiefer ein (bis zu 2 Zoll), um tiefe Muskelblutungen, Spasmen und Zerrungen zu behandeln.7 Die Auswahl der Ultraschallanwendungsparameter richtet sich nach der gewünschten Wirkung sowie der Lage und Dichte des zu behandelnden Gewebes. Diese Entscheidungen werden am besten von einem Therapeuten mit Erfahrung in der Durchführung von therapeutischem Ultraschall getroffen.
Zu den üblichen Indikationen für die Ultraschalltherapie gehören die Behandlung von Sehnenverletzungen und die kurzfristige Schmerzlinderung.7,9-11 Es hat sich auch gezeigt, dass Ultraschall die Heilung einiger akuter Knochenbrüche, venöser und Druckgeschwüre sowie chirurgischer Einschnitte fördert.7,8,12,13 Therapeutischer Ultraschall kann bei unsachgemäßer Anwendung Verbrennungen oder Endothelschäden verursachen.7,8,14
Trotz des weit verbreiteten Einsatzes von therapeutischem Ultraschall in der physikalischen Therapie fehlt es an Nachweisen für seine klinische Wirksamkeit. Obwohl es begrenzte Hinweise darauf gibt, dass Ultraschall bei Schmerzen des Bewegungsapparats und bei Weichteilverletzungen hilft, sind mehr gut konzipierte Studien über seine klinischen Auswirkungen erforderlich.9,15-17 In Ermangelung eindeutigerer Beweise sollten Hausärzte therapeutischen Ultraschall nur als symptomatische Behandlung verschreiben.
PHONOPHORESE
Bei der Phonophorese werden hochfrequente Schallwellen (d. h. Ultraschall) verwendet, um therapeutische Medikamente, in der Regel topische Analgetika oder Steroide, durch die Haut in tieferes Gewebe zu bringen. Sie wird für die Behandlung von Erkrankungen eingesetzt, die auch mit Lokalanästhetika oder Steroidinjektionen behandelt werden können. Es besteht die Gefahr einer thermischen Verletzung, die mit der Menge und Intensität der angewandten Energie zunimmt.18
Ein Kortikosteroid oder ein nichtsteroidales entzündungshemmendes Medikament wird in der Regel mit einer geeigneten wässrigen Grundlage in einer 10-prozentigen Konzentration gemischt und mit Ultraschall bei 1 bis 2 Watt pro cm2 appliziert.18 Eine Studie zeigte einen erhöhten Ketoprofengehalt im Gewebe nach Phonophorese im Vergleich zur alleinigen topischen Anwendung.19 Studien zu den systemischen Auswirkungen der Phonophorese mit Steroiden hatten widersprüchliche Ergebnisse. In einer Studie wurde eine mögliche systemische Abnahme der Kollagenablagerung nach Phonophorese mit Dexamethason nachgewiesen, eine andere Studie zeigte jedoch keine Auswirkungen auf die Nebennierenfunktion.20,21
IONTOPHORESE
Bei dieser Methode wird ein elektrischer Strom verwendet, um eine ionisch geladene Substanz durch die Haut in tiefer liegendes Gewebe zu bringen. Die Iontophorese wird häufig zur Behandlung von Arthritis, Bursitis und Tendinopathie eingesetzt. Sie kann auch zur Behandlung von Ödemen, Hyperhidrose und bestimmten Dermatophytosen eingesetzt werden.18 Eine Überempfindlichkeit gegen Gleichstrom kann eine charakteristische galvanische Hautreaktion hervorrufen.
Dexamethason 0,4%ige Lösung ist das am häufigsten verschriebene Medikament zur Behandlung von Tendinopathien und möglichen entzündlichen Erkrankungen. Für negativ geladene Stoffe werden Kathoden, für positiv geladene Stoffe Anoden verwendet. Die verwendete Stromstärke hängt vom natürlichen Widerstand der Haut ab.
Iontophorese in Verbindung mit traditionellen Methoden kann die Behandlungszeit bei Plantarfasziitis verkürzen.22 Ein kleiner Fallbericht zeigte, dass Essigsäure-Iontophorese in Verbindung mit Ultraschall bei der Behandlung von Myositis ossificans von Vorteil war.23 Eine kleine randomisierte kontrollierte Studie zeigte jedoch keinen Unterschied im klinischen Ergebnis bei Patienten mit Kalkschulter-Tendinopathie.24
ELECTRISCHE STIMULATION
Es gibt verschiedene Methoden der elektrischen Stimulation, die in der Physiotherapie eingesetzt werden. Hausärzte sind in der Regel am besten mit der elektrischen Muskelstimulation und der transkutanen elektrischen Nervenstimulation vertraut. Das theoretische Ziel der elektrischen Stimulation besteht darin, ein Aktionspotenzial im Nervengewebe zu erzeugen, das eine Muskelkontraktion auslöst oder den sensorischen Input verändert.7
Die Muskelkontraktion ermöglicht eine isometrische Aktivierung, so dass die elektrische Stimulation für die Behandlung von Muskelspasmen oder -atrophie und für die Stärkung der Muskeln nützlich ist.7,8,25 Darüber hinaus wird angenommen, dass elektrische Ströme das Ionengewebe beeinflussen und die Durchlässigkeit der Gefäßmembranen verändern, was die Heilung des Gewebes fördert, Ödeme verringert und das Eindringen von Medikamenten verbessert.7,8 Es wird angenommen, dass die Schmerzreduzierung durch die Veränderung des Gate-Mechanismus und durch die Freisetzung von endogenen Opioiden und Cortisol erreicht wird.7,8
Elektrische Stimulation kann auch dazu beitragen, Entzündungen und Ödeme zu reduzieren und die chronische Wundheilung zu erleichtern.7,8,26-28 Bei der grundlegenden transkutanen elektrischen Nervenstimulation werden mehrere Elektroden verwendet, die mit einem Leitmedium imprägniert sind und über Muskelgruppen angebracht werden. Die Lage und der Abstand der Elektroden variiert je nach Behandlungsbereich und gewünschtem Effekt. Für die Schmerzkontrolle, die isometrische Muskelkontraktion, die Wundheilung und die Ödemreduzierung ist eine spezifische Elektrodenplatzierung erforderlich.7,25-27
Obwohl die Elektrotherapie nur wenige Risiken birgt, gehören zu den potenziellen unerwünschten Wirkungen in erster Linie Verbrennungen durch unsachgemäße Parametereinstellungen, allergische Reaktionen auf die Elektroden oder das Leitmedium sowie Schmerzen während der Behandlung.7,8,28 Expertenmeinungen und anekdotische Berichte sprechen für den Einsatz dieser Modalität; es gibt jedoch keine, nur wenige oder widersprüchliche Studien. Es sind weitere Erkenntnisse über den langfristigen Nutzen, die idealen Parameter und die Gesamtwirksamkeit von Elektrostimulationsmethoden erforderlich.16,25,28,29
LOW-LEVEL-LASER-THERAPIE
Der Mechanismus der Low-Level-Lasertherapie ist nicht gut verstanden, scheint aber eher mit einer photochemischen Reaktion auf zellulärer Ebene als mit einem thermischen Effekt zusammenzuhängen. Eine Theorie besagt, dass die Cytochromoxidase als Akzeptor für Photonenstrahlung im Bereich von 600 bis 900 nm wirkt. Diese Stimulation erhöht die Adenosintriphosphatproduktion und den zellulären oxidativen Stoffwechsel. In einer kürzlich durchgeführten Studie wurde ein signifikanter Rückgang der Prostaglandin E2-Konzentration in der peritendinösen Flüssigkeit bei Patienten festgestellt, die mit Low-Level-Lasertherapie behandelt wurden, im Vergleich zu Patienten, die mit Scheinbehandlung behandelt wurden.30 Zur Bestätigung dieses Mechanismus sind größere Studien erforderlich.
Die Low-Level-Lasertherapie wird zur Behandlung von Muskel-Skelett-Erkrankungen eingesetzt, einschließlich Muskelzerrungen, Epicondylitis, rheumatoider Arthritis, Osteoarthritis und Karpaltunnelsyndrom. Diese Therapie ist von der U.S. Food and Drug Administration für die Behandlung von Hand- und Handgelenksschmerzen im Zusammenhang mit dem Karpaltunnelsyndrom und für leichte Schmerzen des Bewegungsapparats zugelassen. Obwohl bei längerer Anwendung über Übelkeit berichtet wurde, sind keine anderen unerwünschten Wirkungen bekannt.
Unterschiede in den Studien zur Low-Level-Lasertherapie (z. B. verwendetes Gerät, Endpunkte, Kontrollgruppe) erschweren die Bestimmung der Wirksamkeit dieser Modalität. Ein Cochrane-Review der Low-Level-Lasertherapie bei Patienten mit Osteoarthritis zeigte eine minimale Verbesserung der Schmerzen und der Gelenkbewegung, aber die Studienergebnisse waren widersprüchlich.31 Ein ähnlicher Cochrane-Review der Therapie bei Patienten mit rheumatoider Arthritis zeigte einen begrenzten Nutzen, stellte aber fest, dass sie zur kurzfristigen Linderung von Schmerzen und Morgensteifigkeit in Betracht gezogen werden könnte.32 Im Allgemeinen hat die Low-Level-Lasertherapie nachweislich keine unerwünschten Wirkungen, aber ein Nutzen wurde nicht eindeutig festgestellt.