EINLEITUNG
Die Chagas-Krankheit oder Amerikanische Trypanosomiasis ist eine Parasitose mit Ursprung auf dem amerikanischen Kontinent. Carlos Chagas beschrieb die Krankheit zu Beginn des 20. Jahrhunderts, und sie stellt nach wie vor eine der größten Herausforderungen für die öffentliche Gesundheit in Lateinamerika dar.
Die epidemiologischen Trends der letzten 20 Jahre zeigen deutlich einen allgemeinen Rückgang der Vektorübertragung aufgrund von Kontrollprogrammen und Verbesserungen der ländlichen Wohnverhältnisse sowie die Unterbrechung der Vektorübertragung in Chile, Uruguay und seit kurzem auch in Brasilien, was alles zu einem Rückgang der Inzidenz der Krankheit auf dem gesamten Kontinent beigetragen hat.1-3
In der natürlichen Umwelt wird Trypanosoma cruzi durch eine Vielzahl von Triatominenarten übertragen, die als Vektoren fungieren. Es wurden jedoch auch andere, nicht vektorielle Übertragungsmechanismen über Blutprodukte, Organtransplantationen und vertikale Übertragung beschrieben. In Regionen, in denen die Infektion endemisch ist, wurde auch eine orale Übertragung durch die Aufnahme von Lebensmitteln beschrieben, die mit den Fäkalien infizierter Wanzen kontaminiert sind.4,5
Die Chagas-Krankheit betrifft derzeit 10 bis 12 Millionen Menschen weltweit.6 Ihre geografische Verbreitung reicht vom 40. nördlichen Breitengrad im südlichen Teil Nordamerikas bis zum 45. südlichen Breitengrad in Argentinien und Chile.7 Die Verstädterung Lateinamerikas, die sich in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts intensivierte, hat das epidemiologische Profil der Krankheit verändert, und Migrationsbewegungen aus endemischen Ländern haben dazu geführt, dass die Chagas-Krankheit in Regionen diagnostiziert wurde, in denen sie nicht endemisch ist.8,9
Spanien ist zu einem der europäischen Länder geworden, die die größte Zahl von Einwanderern aus Lateinamerika aufnehmen. Am 31. Dezember 2005 waren fast eine Million Personen aus Lateinamerika in den Registern der ausländischen Staatsangehörigen mit spanischem Personalausweis erfasst,10 obwohl die kommunalen Volkszählungsdaten für das Jahr 2005 höhere Zahlen (1 445 796 Personen) ausweisen. Auf Tropenmedizin und internationale Gesundheit spezialisierte Einrichtungen und Dienste in Spanien haben bereits damit begonnen, Personen mit der Krankheit zu diagnostizieren und zu behandeln.11
Auf der jüngsten Tagung der Panamerikanischen Gesundheitsorganisation in Montevideo wurde diese Situation erörtert und in ihrem Abschlussbericht auf die Bedürfnisse der Länder hingewiesen, die Einwanderer aus endemischen Gebieten aufnehmen, um mit der Chagas-Krankheit fertig zu werden und in der Lage zu sein, den betroffenen Personen eine angemessene Behandlung zukommen zu lassen sowie die vertikale und blutbedingte Übertragung von T. cruzi zu verhindern.12
PATHOGENESE UND NATÜRLICHE HISTORIE DER HERZKRANKHEIT BEI DER CHAGAS-KRANKHEIT
Nach der akuten Phase der Infektion tritt die unbehandelte Chagas-Krankheit in eine chronische Phase ein, die zunächst asymptomatisch oder unerkannt ist. In der Folge entwickeln 20-30 % der Patienten Herzanomalien (kardiale Form), 10 % Verdauungsbeschwerden (verdauungsfördernde Form) oder beides (gemischte Form), und weniger als 5 % der Patienten entwickeln eine neurologische Form der Krankheit. Der Rest bleibt asymptomatisch, ohne klinische Manifestationen während des gesamten Lebens.13
Aufgrund der potenziellen Schwere der kardialen Komplikationen der Krankheit und ihrer Häufigkeit konzentrierte sich der zweite Workshop über die importierte Chagas-Krankheit auf die klinischen Merkmale der chronischen Chagas-Herzkrankheit und die Voraussetzungen für eine korrekte Diagnose, Behandlung und Therapie. Die Pathogenese der Krankheit ist nicht klar, obwohl das derzeitige Verständnis auf eine gemischte Ätiologie hindeutet, bei der der Parasit direkt an der Erzeugung von Myokardschäden14,15 und einem damit verbundenen Autoimmunphänomen beteiligt ist.16,17 Andere beschriebene pathogene Mechanismen umfassen mikrovaskuläre Veränderungen und autonome Denervierung.18-21
Die Chagas-Herzkrankheit weist bestimmte Merkmale auf, die sie von anderen, in Spanien häufiger auftretenden Herzerkrankungen unterscheiden:
Es handelt sich um eine fibrotische Erkrankung, die im Allgemeinen in der posteroinferioren und apikalen Region des linken Ventrikels, des Sinusknotens und des Erregungsleitungssystems unterhalb des Bündelastes lokalisiert ist und zu überwiegend segmentalen Anomalien der Kontraktilität führt
Es handelt sich um eine dilatative Kardiomyopathie mit einer Tendenz zur Bildung von Aneurysmen, Sie hat ein starkes arrhythmogenes Potenzial, und ventrikuläre Arrhythmien sind häufig, oft in Verbindung mit Bradyarrhythmien (atrioventrikulären Ursprungs oder vom Sinusknoten ausgehend)
Sie ist mit einer hohen Rate an thromboembolischen Ereignissen verbunden
Sie kann sich als präkordialer Schmerz äußern, der im Allgemeinen atypisch ist, obwohl er gelegentlich eine ischämische Herzerkrankung imitieren kann.
Im natürlichen Verlauf der Krankheit treten die Herzanomalien etwa 20 bis 30 Jahre nach der Infektion progressiv auf.22 5 bis 10 % der Patienten weisen jedoch in der akuten Phase eine Myokarditis auf, die rasch zu einer schweren Form der Chagas-Herzerkrankung fortschreitet.23,24 Seltener können Patienten, die sich in der chronischen Phase der Krankheit befinden und eine leichte Herzbeteiligung aufweisen, eine plötzliche Exazerbation mit starker Parasitämie und Symptomen einer akuten Herzinsuffizienz zeigen; auch Immunsuppressiva begünstigen diese Exazerbationen.25
BEURTEILUNG VON PATIENTEN MIT VERDÄCHTIGTER CHAGAS-KRANKHEIT UND CHAGAS-HERZKRANKHEIT
Diagnose der T. cruzi-Infektion
Die Diagnose der Chagas-Krankheit in Spanien wurde in dem Konsenspapier des ersten Workshops über die importierte Chagas-Krankheit behandelt.26 Zusammengefasst basiert sie auf der Erfüllung von 2 Kriterien:
Anamnese, die mit der Epidemiologie der Krankheit vereinbar ist: Die Anamnese des Patienten sollte mindestens ein Element enthalten, das eine Übertragung von T. cruzi über einen der beschriebenen Infektionswege möglich gemacht hätte (Personen aus endemischen Gebieten oder Kinder von Müttern aus endemischen Gebieten; Reisende mit Aufenthalten in endemischen Regionen und mit einem Lebensstil, der sie einem Infektionsrisiko aussetzt)
Mikrobiologische Diagnose: Personen gelten als infiziert, wenn sie ein positives Ergebnis in der Parasitologie oder 2 positive Ergebnisse mit 2 serologischen Techniken haben, die unterschiedliche Antigene verwenden. Bei unklaren oder widersprüchlichen Ergebnissen sollte ein drittes Verfahren angewandt werden. Es gibt verschiedene serologische Tests zur Diagnose der Chagas-Krankheit, die unterschiedliche Techniken verwenden (Enzymimmunoassay, modifizierter ELISA oder ELISA mit rekombinanten Antigenen, Immunfluoreszenz, indirekte Hämagglutination und Immunochromatographie). Die Polymerase-Kettenreaktion (PCR) ist vielleicht die empfindlichste Technik für die parasitologische Analyse der chronischen Chagas-Krankheit, aber ihre Anwendung macht serologische Tests nicht überflüssig
Grundlegende kardiologische Untersuchung bei Patienten mit T. cruzi-Infektion
Um eine kardiale Beteiligung bei Patienten mit einer T. cruzi-Infektion auszuschließen, sollte eine vollständige Anamnese und eine vollständige körperliche Untersuchung zusammen mit einer Elektrokardiographie, einer Röntgenaufnahme des Brustkorbs und einer Echokardiographie durchgeführt werden. Die Symptome und Anzeichen der Chagas-Herzerkrankung bei der körperlichen Untersuchung sind die gleichen wie bei der Kardiomyopathie im Allgemeinen, und keine sind charakteristisch für die Krankheit.
Anamnese
Das Hauptziel der Anamnese besteht darin, Symptome einer möglichen zugrunde liegenden Herzerkrankung zu erkennen. Tabelle 1 zeigt die Anzeichen und Symptome, die am häufigsten mit einer durch T. cruzi verursachten Herzerkrankung in Verbindung gebracht werden. Es ist auch wichtig, Verdauungsstörungen (Dysphagie, Verstopfung usw.) zu beurteilen, da beide Formen manchmal nebeneinander auftreten können.
Bei der Anamneseerhebung ist zu beachten, dass sprachliche und kulturelle Unterschiede die Kommunikation zwischen Patient und Arzt beeinträchtigen können. Gelegentlich haben Patienten nicht die gleiche Bedeutung für bestimmte Wörter (z. B. im Spanischen für Atemnot, Schwindel oder Herzklopfen), und es kann notwendig sein, zu definieren, worauf man sich im Einzelfall bezieht. Darüber hinaus leiden Einwanderer häufig unter Anpassungsschwierigkeiten, Heimweh und Stimmungsschwankungen, die mit ihrer sozialen und familiären Situation zusammenhängen27 , was zu Problemen bei der genauen Identifizierung des Kardinalsymptoms oder des Grundes für die Konsultation führen kann. Schließlich müssen auch ungünstige Arbeitsbedingungen berücksichtigt werden (lange Arbeitszeiten, Angst vor dem Verlust des Arbeitsplatzes, illegale Verträge usw.), da sie ein zusätzliches Hindernis für die Wahrnehmung von Terminen darstellen. Da die Krankheit diesen Patienten vertraut ist und sie beunruhigt, erfordert die Mitteilung eines positiven Ergebnisses für eine Infektion oder die Chagas-Krankheit einen sorgfältigen Kommunikationsprozess, durch den Vertrauen aufgebaut wird.12 Kulturelle Vermittler spielen in diesem Prozess eine wichtige Rolle.
Physische Untersuchung
Eine ausführliche körperliche Untersuchung sollte unter besonderer Berücksichtigung des Herz-Kreislauf-Systems durchgeführt werden. Herzgeräusche, die auf eine Klappenfehlfunktion zurückzuführen sind, können als Folge der Erweiterung der Kammern auftreten. In fortgeschrittenen Stadien sind die üblichen Anzeichen einer Stauung und peripheren Hypoperfusion zu beobachten. Eine kardiale Kachexie ist ebenfalls ein Indikator für fortgeschrittene Stadien der Chagas-Herzkrankheit und hat einen hohen prognostischen Wert.
Elektrokardiogramm
Ein konventionelles 12-Kanal-Elektrokardiogramm (EKG) mit einer langen Aufzeichnung (30 Sekunden) in DII sollte bei allen Patienten mit T. cruzi-Infektion durchgeführt werden. In der chronischen Phase der Infektion treten EKG-Veränderungen bereits einige Jahre vor den Symptomen und der Kardiomegalie auf (Tabelle 2). Obwohl es kein charakteristisches Muster im EKG gibt, können diese Veränderungen, insbesondere der Rechtsschenkelblock, isoliert oder in Verbindung mit dem linken vorderen Hemiblock bei Patienten mit positiver Serologie, als Indikatoren für eine chronische Chagas-Herzerkrankung angesehen werden.28-30 Angesichts ihrer mangelnden Spezifität muss die Diagnose jedoch bestätigt werden, da ihr Vorhandensein nicht unbedingt auf eine Chagas-Ätiologie hinweist.
Ein normales EKG schließt das Vorhandensein einer mittelschweren oder schweren linksventrikulären Dysfunktion mit einem negativen Vorhersagewert von nahezu 100 % aus: Je mehr EKG-Veränderungen hingegen auftreten, desto schlechter ist die ventrikuläre Funktion.31
Veränderungen der intraventrikulären Erregungsleitung und eine Verbreiterung des QRS-Komplexes treten bei der chronischen Chagas-Herzkrankheit früh auf, wenn noch keine Anomalien der Myokardkontraktion vorliegen, so dass sie nicht den prognostischen Wert haben, den sie bei anderen Herzkrankheiten aufweisen.32
Röntgenuntersuchung der Brust
Die Röntgenuntersuchung der Brust hat eine geringe Sensitivität für den Nachweis der Chagas-Herzkrankheit, da eine ventrikuläre Dysfunktion auftreten kann, während die Röntgenaufnahme noch normal ist. Der Nachweis einer Kardiomegalie könnte jedoch bei Patienten mit chronischer Chagas-Krankheit einen plötzlichen Tod vorhersagen.33 Die Untersuchung sollte durchgeführt werden, wenn sich der Patient in einer klinisch kompensierten Situation befindet, wobei eine venös-kapilläre Hypertension, eine Ausdehnung der Kammern oder ein kardiothorakaler Index von mehr als 0,6 als positive Anzeichen gewertet werden sollten.
Echokardiographie
Da die Echokardiographie eine weithin verfügbare, nicht-invasive Technik ist, die für die Beurteilung der ventrikulären Funktion sehr nützlich ist, sind alle Patienten mit Chagas-Krankheit Kandidaten für ein Basis-Echokardiogramm.
Die häufigsten echokardiographischen Veränderungen sind in Tabelle 3 zusammengefasst.34,35 Die folgenden Empfehlungen sind für die Echokardiographie nützlich:
Es ist ratsam, eine konventionelle transthorakale Echokardiographie-Untersuchung durchzuführen, die einem bestimmten System folgt.
1. Verwenden Sie einen Hochfrequenz-Schallkopf.
2. Erstellen Sie ein transversales Echokardiogramm (zur segmentalen Analyse der inferoposterioren Region), eine apikale 2-Kammer-Ansicht und Zwischenansichten zwischen 2 und 4 Kammern, um mögliche apikale Aneurysmen zu erkennen.
3 Besondere Aufmerksamkeit sollte dem posteroinferioren Bereich des linken Ventrikels, einschließlich der Herzspitze, gewidmet werden, um segmentale Hypokinese oder Akinese sowie apikale Aneurysmen zu erkennen. Häufig sind auch Hyperechogenität und Wandschrumpfung zu beobachten, ähnlich wie bei ischämischen Herzerkrankungen; dies ist ein Substrat für die Entwicklung von ventrikulären Reentrant-Arrhythmien.
4. Es wird empfohlen, besonders auf die Suche nach spontanem Echokontrast und auf das Vorhandensein von Thromben in den Kammern zu achten.
5. Die diastolische Funktion und die Funktion des rechten Ventrikels sollten bei allen Patienten mit Verdacht auf eine Chagas-Herzerkrankung besonders untersucht werden. Eine Veränderung der linksventrikulären diastolischen Funktion tritt bei der Chagas-Krankheit früh auf, und ihr Schweregrad korreliert gewöhnlich mit dem Grad der systolischen Dysfunktion.36,37
6 Die transösophageale Untersuchung ist indiziert, wenn das transthorakale Fenster keine Beurteilung der linken Kammern erlaubt.
Eine Verringerung der linksventrikulären Auswurffraktion, ein vergrößerter endsystolischer Durchmesser und ein restriktives Mitralflussmuster sind die besten prognostischen Indikatoren, die durch Echokardiographie bei Patienten mit Chagas-Herzkrankheit ermittelt werden.38,39
In fortgeschrittenen Stadien der Erkrankung, wenn eine kongestive Herzinsuffizienz vorliegt, ist das vorherrschende echokardiographische Profil eine diffuse biventrikuläre Hypokinesie mit Vergrößerung aller 4 Kammern.
Weitere kardiologische Untersuchungen bei Patienten mit Verdacht auf Chagas-Herzkrankheit
Neben den genannten Basisuntersuchungen können bei bestimmten Patienten oder unter bestimmten Umständen weitere ergänzende Untersuchungen sinnvoll sein:
24-Stunden-Holter-Monitoring
Bei Patienten mit folgenden Symptomen wird ein 24-Stunden-Holter-Monitoring empfohlen:
Symptome, die auf Herzrhythmusstörungen hindeuten (Synkopen, Präsynkopen oder Herzklopfen)
Das Vorhandensein bestimmter Herzrhythmusstörungen im EKG, wie Sinusbradyarrhythmien (mit einer mittleren Herzfrequenz von weniger als 40 Schlägen pro Minute und/oder verlängerten Sinuspausen), atrioventrikuläre Blöcke zweiten Grades, und häufige und/oder sich wiederholende (Bursts) ventrikuläre Extrasystolen
Die vierundzwanzigstündige Holter-Überwachung ermöglicht die Bewertung eines möglichen Zusammenhangs zwischen Symptomen und einer Arrhythmie, die Identifizierung von Patienten, bei denen ein Risiko für einen plötzlichen Tod besteht, und die Feststellung einer autonomen Funktionsstörung.33,40 Episoden nicht anhaltender ventrikulärer Tachykardien werden bei etwa 90 % der Patienten mit Chagas-Herzkrankheit und ventrikulärer Dysfunktion oder Herzinsuffizienz aufgezeichnet.41
Die Holter-Überwachung sollte mit einer konventionellen Technik durchgeführt werden, vorzugsweise mit einem 3-Kanal-System. Die Empfindlichkeit der Holter-Aufzeichnung ist gering, wenn Episoden von Arrhythmie selten sind; in diesen Fällen können andere Techniken wie implantierbare Holter eingesetzt werden.
Elektrophysiologische Untersuchung
Das Ziel einer elektrophysiologischen Untersuchung bei diesen Patienten ist es, atrioventrikuläre und intraventrikuläre Überleitungsanomalien zu identifizieren und die Induktion maligner ventrikulärer Arrhythmien zu beurteilen. Die Indikationen sind die gleichen wie bei der Beurteilung anderer Erkrankungen mit dem Risiko eines plötzlichen Todes:
Patienten mit Symptomen, die auf eine Arrhythmie hindeuten (Synkope oder Präsynkope), die in früheren Studien nicht bestätigt wurden
Anhaltende ventrikuläre Tachykardie, mit oder ohne Symptome, unabhängig vom Grad der ventrikulären Funktion
Patienten, die nach einem plötzlichen Tod reanimiert wurden
Patienten, die im EKG oder Holter-Monitoring Veränderungen aufweisen, die mit einem erhöhten Risiko für einen plötzlichen Tod verbunden sind: Wiederholte oder gepaarte ventrikuläre Extrasystolen, Episoden nicht anhaltender ventrikulärer Tachykardien und eine erhöhte Ausdehnung des QT-Intervalls, die mit dem Vorhandensein einer ventrikulären Dysfunktion einhergeht.42 Wenn eine elektrophysiologische Untersuchung bei dieser Patientengruppe nicht möglich ist, kann Amiodaron empirisch verabreicht werden, sofern keine Kontraindikationen vorliegen.
Belastungstests
Belastungstests sind vor allem in den folgenden Fällen angezeigt:
Beurteilung der funktionellen Kapazität
Beurteilung der chronotropen Reaktion
Beim Vorliegen von Brustschmerzen und der Chagas-Herzkrankheit sind Belastungstests bei der Bestimmung der Ätiologie der Schmerzen von geringem Nutzen; In diesen Fällen sollte eine Koronarangiographie durchgeführt werden
Koronarangiographie
Die Koronarangiographie ist gemäß den Kriterien der Spanischen Gesellschaft für Kardiologie43 unter Berücksichtigung der Überlegungen zur Belastungsuntersuchung angezeigt.
Myokardbiopsie
Die Myokardbiopsie wird derzeit aufgrund ihres Risikos und ihrer begrenzten Spezifität nicht als diagnostisches Verfahren bei der Chagas-Herzkrankheit angesehen.
Behandlung von Patienten mit T-Cruzi-Infektion
Asymptomatische Patienten mit normalem Elektrokardiogramm und Röntgenbild der Brust
Das Risiko einer Chagas-Herzerkrankung ist im zweiten und dritten Jahrzehnt nach der Infektion größer.44 Bei Patienten mit nachgewiesener T. cruzi-Infektion und normalem EKG oder minimalen Anomalien, die nicht auf eine chronische Chagas-Herzerkrankung hindeuten, liegt das jährliche Risiko einer Progression zu einer Herzerkrankung zwischen 2 % und 5 %.45,46 Daher wird ein Basis-Echokardiogramm empfohlen.
Asymptomatische Patienten mit EKG-Anomalien
Basis-Echokardiographie wird bei asymptomatischen Patienten mit EKG-Anomalien empfohlen. Die Befunde sind sehr unterschiedlich, und eine linksventrikuläre Dysfunktion (Ejektionsfraktion unter 40 %) wird in etwa 30 % der Fälle festgestellt. Tabelle 4 zeigt die Prävalenz der linksventrikulären Dysfunktion je nach EKG-Muster.47 Im Allgemeinen wird die Prognose durch den Grad der ventrikulären Dysfunktion bestimmt.48
Die Häufigkeit, mit der die Echokardiographie wiederholt werden sollte, hängt vom klinischen Zustand des Patienten ab. Obwohl keine Studien vorliegen, schreitet die Krankheit bei asymptomatischen Patienten mit normalem Echokardiogramm nur langsam voran; daher ist es ausreichend, die Untersuchung bei dieser Gruppe innerhalb der folgenden 5 Jahre zu wiederholen, solange keine Symptome auftreten. Wenn bei der ersten Untersuchung Anomalien festgestellt werden, sollte sie wegen des erhöhten Risikos einer Progression in einem Zeitraum von 1 bis 3 Jahren wiederholt werden,49 insbesondere wenn eine erhebliche ventrikuläre Dysfunktion (Ejektionsfraktion unter 40 %) vorliegt. Bei jedem Patienten sollte das Auftreten neuer Symptome oder EKG-Anomalien als Indikation für ein neues Echokardiogramm angesehen werden.
Der Zweck der echokardiographischen Nachuntersuchung besteht darin, Patienten mit mäßiger oder schwerer Funktionsstörung zu identifizieren, die oft noch asymptomatisch sind, aber von der frühzeitigen Bereitstellung von Medikamenten zur Behandlung von Herzerkrankungen profitieren könnten.50
Symptomatische Patienten
Patienten mit symptomatischer Chagas-Herzkrankheit (Tabelle 1) sollten als Patienten mit erhöhtem Risiko eines plötzlichen Todes angesehen werden. Unspezifische Symptome wie Schwäche oder Schwankschwindel sind in diesem Zusammenhang von größerer Bedeutung, da sie auf eine Synkope hindeuten können. Es ist wichtig, daran zu denken, dass der plötzliche Tod oft die erste Manifestation der Chagas-Herzkrankheit sein kann.51,52 Tabelle 5 fasst die wichtigsten Indikationen für diagnostische Tests zur Beurteilung der Chagas-Herzkrankheit zusammen.
Behandlung von Patienten mit Chagas-Herzkrankheit
Behandlung von ventrikulärer Dysfunktion und Herzinsuffizienz
Im Allgemeinen hat die Behandlung dieser Patienten viel mit der anderer Herzkrankheiten gemeinsam. Es sollte auch berücksichtigt werden, dass bei der Chagas-Herzerkrankung häufig allgemeine Maßnahmen angewendet werden, die nicht speziell für diese Erkrankung validiert sind. β-Blocker (mit den im folgenden Absatz genannten Vorsichtsmaßnahmen) und Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer (ACEI) sind die empfohlenen Medikamente für Patienten mit mittelschwerer oder schwerer ventrikulärer Dysfunktion (Ejektionsfraktion 53
Es gibt Besonderheiten bei der Chagas-Herzkrankheit, die bei der therapeutischen Behandlung dieser Patienten berücksichtigt werden müssen:
Die chronische Chagas-Herzerkrankung ist mit einer hohen Rate an Bradyarrhythmien (atrioventrikulärer Block, Sinusknoten-Dysfunktion usw.) verbunden. Daher sollten Medikamente wie Digitalisglykoside, β-Blocker, einige Kalziumkanalantagonisten und Amiodaron mit Vorsicht eingesetzt werden, wobei die Behandlung mit niedrigen Dosen begonnen und das mögliche Auftreten von Komplikationen sorgfältig überwacht werden sollte
Patienten mit refraktärer Herzinsuffizienz können als Kandidaten für eine Herztransplantation in Betracht gezogen werden. Trotz der Beschreibung einiger Fälle von Reaktivierung der Chagas-Krankheit, Trotz der Beschreibung einiger Fälle von Reaktivierung der Chagas-Krankheit zeigen veröffentlichte Fallserien zufriedenstellende Ergebnisse und ein besseres Überleben bei diesen Patienten im Vergleich zu Patienten mit ischämischer Herzkrankheit oder idiopathischer dilatativer Kardiomyopathie54
Es gibt keine Indikation für Kardiomyoplastie oder rekonstruktive Chirurgie bei dieser Krankheit
Der Nutzen der Resynchronisationstherapie bei diesen Patienten wird noch diskutiert, und echokardiographische und Zur Beurteilung der Indikation sollten echokardiographische und EKG-Kriterien herangezogen werden
Einige vorläufige, unveröffentlichte Ergebnisse zur Verbesserung der Herzmuskelfunktion durch den Einsatz von Stammzellen bei Patienten mit Morbus Chagas
Behandlung und Vorbeugung von Thromboembolien
Die hohe Rate thrombotischer und embolischer Ereignisse sollte bei Patienten mit Morbus Chagas berücksichtigt werden. Bei den meisten dieser Ereignisse handelt es sich um zerebrale ischämische Unfälle, und bei vielen Patienten sind kardiovaskuläre Ursachen für dieses Phänomen verantwortlich, obwohl auch andere Faktoren eine Rolle spielen.55,56
In einer in Brasilien durchgeführten Studie wurden vier Prädiktoren für embolische zerebrovaskuläre Unfälle bei Patienten mit zugrunde liegender Chagas-Herzerkrankung identifiziert: Alter über 48 Jahre, primäre Anomalie der ventrikulären Repolarisation, apikales Aneurysma und linksventrikuläre Ejektionsfraktion von weniger als 50 %.57 Das Vorhandensein dieser vier Prädiktoren war mit einer jährlichen Inzidenz zerebrovaskulärer Unfälle von 4 % verbunden. In Ermangelung eindeutigerer Beweise sollte sich die Thromboembolieprävention bei Patienten mit chronischer Chagas-Herzerkrankung dennoch an den klinischen Standardempfehlungen orientieren: Patienten mit Vorhofflimmern, früheren embolischen Ereignissen und/oder dem Vorhandensein von Wandthromben. Die Rolle von Thrombozytenaggregationshemmern bei der Vorbeugung von thromboembolischen Ereignissen ist noch nicht geklärt.
Behandlung von Bradyarrhythmien
Symptomatische Bradyarrhythmien sind manchmal Kandidaten für die Implantation eines Herzschrittmachers. Internationale Leitlinien zur Schrittmacherimplantation sind bei Patienten mit Chagas-Herzkrankheit hilfreich.
Behandlung von ventrikulären Arrhythmien
Patienten mit Chagas-Herzkrankheit weisen häufig ventrikuläre Extrasystolen und Tachykardien auf, die meist mit einer Myokardschädigung einhergehen, die Reentry-Phänomene erzeugt. Die meisten anhaltenden ventrikulären Tachyarrhythmien bei Patienten mit Chagas-Herzkrankheit entstehen nicht aus dem apikalen Aneurysma des linken Ventrikels, sondern eher aus der inferolateralen Region.58,59
Da es sich um eine fortschreitende Anomalie mit multiplen arrhythmogenen Herden handelt, sollte die Radiofrequenzablation nicht als Technik der ersten Wahl angesehen werden.
Im Gegensatz dazu und trotz des Fehlens spezifischer Studien bei chronischer Chagas-Herzkrankheit wird die Implantation eines implantierbaren Kardioverter-Defibrillators empfohlen, um das Risiko eines plötzlichen Todes in den folgenden Situationen zu verringern:
Anhaltende ventrikuläre Tachykardie. Zusätzlich wird bei diesen Patienten empfohlen, empirisch Amiodaron zu verabreichen, um die Entladungsrate zu reduzieren und die Wahrscheinlichkeit eines elektrischen Sturms zu verringern. Erhält der Patient trotz dieser Behandlung zu viele Entladungen, sollte eine Radiofrequenzablation in Betracht gezogen werden60,61
Monomorphe anhaltende ventrikuläre Tachykardie während der elektrophysiologischen Untersuchung
Die Verabreichung von Amiodaron ist eine Möglichkeit bei Patienten mit nicht anhaltender ventrikulärer Tachykardie und normaler elektrophysiologischer Untersuchung (nicht induzierbar).
Behandlung von Angina-Pectoris-Schmerzen
Schmerzen in der Brust sind manchmal eine klinische Manifestation der Chagas-Herzkrankheit und sogar der Chagas-Ösophagus-Krankheit. Es wird angenommen, dass der pathophysiologische Mechanismus, der diesem Symptom zugrunde liegt, eine abnorme myokardiale Mikrovaskulatur ist.
Wenn Brustschmerzen das primäre oder vorherrschende Symptom der Chagas-Herzkrankheit sind, sollte die Differentialdiagnose die Beurteilung einer assoziierten ischämischen Herzerkrankung durch eine Herzkatheteruntersuchung umfassen. Die Beurteilung der Myokardperfusion mit Techniken, die radioaktive Isotope verwenden, kann verwendet werden, obwohl ihre Nützlichkeit für die Differentialdiagnose von Angina-Schmerzen durch das Vorhandensein von Myokardfibrosebereichen bei Patienten mit Chagas-Herzkrankheit eingeschränkt ist. Für solche Fälle steht keine spezifische Behandlung zur Verfügung.
ETIOLOGISCHE BEHANDLUNG BEI CHRONISCHER CHAGAS-KRANKHEIT
Es ist bekannt, dass in der chronischen Phase der Krankheit die Heilungsrate bei Erwachsenen zwischen 8 und 25 % liegt.62 Die Verringerung des Titers der Serumantikörper wird als Marker für die Heilung verwendet, aber die langsame Geschwindigkeit, mit der serologische Veränderungen auftreten, mögliche Wiederholungsinfektionen in endemischen Gebieten und das Fehlen klinischer Marker haben es schwierig gemacht, die Wirksamkeit der Behandlung eindeutig zu bestimmen. Infolgedessen und aufgrund der möglichen unerwünschten Wirkungen der Medikamente gibt es keinen internationalen Konsens über die ätiologische Behandlung in dieser Phase der Krankheit. Eine kürzlich durchgeführte Studie zeigte jedoch, dass das Fortschreiten der Chagas-Krankheit bei Patienten, die mit Benznidazol behandelt wurden, zurückging.63 Gemäß dem Konsenspapier aus dem Jahr 200526 sollten Patienten mit positiven parasitologischen Tests eine ätiologische Behandlung erhalten, bei anderen sollte sie in Erwägung gezogen werden. Dabei sollte eine Vereinbarung zwischen Arzt und Patient getroffen werden, und es sollten angemessene Informationen über die möglichen unerwünschten Wirkungen des Medikaments bereitgestellt werden.
Zusätzliche Erwägungen
Der Verdacht auf Chagas-Krankheit sollte bei allen Patienten geäußert werden, deren Anamnese mit der Epidemiologie der Krankheit vereinbar ist und die Symptome einer kardialen Beteiligung aufweisen. Aufgrund der differenziellen Merkmale der Chagas-Herzkrankheit, der begrenzten Informationen, die in Spanien über die Krankheit zur Verfügung stehen, und der hohen Rate an Arrhythmien und plötzlichem Tod als potenzielle Erstmanifestationen der Krankheit ist es von vorrangiger Bedeutung, Diagnose- und Behandlungsprotokolle für die Betreuung dieser Patienten zu erstellen und zu verbreiten, um das Verständnis der Krankheit bei den mit ihrer Erkennung und Behandlung befassten medizinischen Fachkräften zu verbessern.
In manchen Situationen stehen die erforderlichen Techniken für eine korrekte Diagnose und Behandlung von Patienten mit Verdacht auf Chagas-Krankheit oder Chagas-Herzkrankheit möglicherweise nicht zur Verfügung. Wenn ein Patient mit einer Anamnese, die mit der Epidemiologie der Krankheit vereinbar ist, Anzeichen und Symptome einer Herzerkrankung aufweist, wird empfohlen, die Person an einen Facharzt für Kardiologie und ein auf importierte Krankheiten spezialisiertes Krankenhaus zu überweisen. In beiden Fällen sollte die Überweisung nicht bedeuten, dass der Hausarzt, der für die Erstuntersuchung des Patienten verantwortlich ist, keine gründliche Anamnese erhebt und eine klinische Untersuchung, ein konventionelles EKG und eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs durchführt, bevor er den Patienten überweist.
Die Behandlung der chronischen Chagas-Herzkrankheit war und ist in den endemischen Ländern ein Thema der wissenschaftlichen Diskussion. Für weitere Informationen werden die Leser auf die Konsensberichte der Argentinischen Gesellschaft für Kardiologie und der Brasilianischen Gesellschaft für Kardiologie64,65 verwiesen; diese Dokumente sind im Internet verfügbar.
Der Workshop über die importierte Chagas-Krankheit fand am 6. und 7. März 2006 statt und wurde von der Agència de Gestió d’Ajuts Universitaris i de Recerca (AGAUR; 2005/ARCS2/00040) der katalanischen Regionalregierung, dem spanischen Ministerium für Bildung und Wissenschaft (SAF-200524601-E) und dem Tropenmedizin-Netzwerk des spanischen Gesundheitsforschungsfonds (RICET) finanziert. Verschiedene Personen, die an der Ausarbeitung des Konsensdokuments beteiligt waren, gehören dem RICET-Netz und dem katalanischen Netz für die epidemiologische Überwachung tropischer und importierter Krankheiten (RIVEMTI) an.
Korrespondenz: Dr. J. Gascón.
Secció Medicina Tropical. Centre de Salut Internacional. Hospital Clínic.
Villarroel, 170. 08036 Barcelona. España.
E-Mail: [email protected]