Die Evidenz zu: Steißlage

Wie häufig ist die Steißlage?

Die Steißlage (unten zuerst) kommt bei 3 bis 4 % der Schwangerschaften vor. Die Steißlage ist vor der Geburt häufiger anzutreffen – 25 % der Babys liegen vor der 28. Woche in Steißlage, nach 32 Wochen sind es nur noch 7 %. Die überwiegende Mehrheit der Steißgeburten in den Vereinigten Staaten wird heute durch einen geplanten Kaiserschnitt geboren (Tabelle 1). Die Anwendung eines sicheren Verfahrens, mit dem Babys in eine Kopflage (auch als Schädellage bezeichnet) gebracht werden können, kann dazu beitragen, die Kaiserschnittrate zu senken (Lannie & Seeds 2012).

Was ist eine externe Schädellage?

Extern = von außen, kephalisch = mit dem Kopf voran, Version = Drehen

Bei einer externen kephalischen Version legt der Geburtshelfer seine Hände auf die Außenseite des mütterlichen Bauches und dreht das Baby in eine Kopfabwärtsposition. Dies wird auch als ECV, Version oder „Hands to Belly“-Verfahren bezeichnet (Lannie & Seeds 2012).

Hier sind einige Statistiken, die wir von den Centers for Disease Control zusammengestellt haben. Wie Sie sehen können, gab es im Jahr 2016 152.183 Steißgeburten in den USA, das sind 3,9 % aller Babys. Davon wurden 93 % per Kaiserschnitt geboren. Die Zahl der bekannten Steißgeburten machte 11 % aller Kaiserschnitte im Jahr 2016 aus.

Tabelle 1: Steißlage und Entbindungsmethode in den USA, 2016

Vorläufige Daten für 2016 aus persönlicher Korrespondenz am 13. September 2017 mit Anne Driscoll, Ph.D, bei den Centers for Disease Control and Prevention.

Anmerkung: Diese Statistiken sagen uns nicht, wie viele davon Frühgeburten oder Zwillingsgeburten waren. Außerdem wurden die Entbindungsmethode und die Lage des Kindes nicht immer in der Geburtsurkunde angegeben. Die Ungenauigkeit der Daten in den Geburtsurkunden ist allgemein bekannt. Zum Beispiel zeigen die Daten, dass 199 Steißgeburten mit Hilfe von Vakuum geboren wurden, was bei einer Steißgeburt nicht möglich ist. Diese Tabelle gibt uns also kein perfektes Bild davon, wie viele Einlingsgeburten bei der Geburt in Steißlage liegen, aber sie gibt uns eine ungefähre Vorstellung.

Wie viele Schwangere mit Steißgeburten haben eine Version?

Wir haben uns an die CDC gewandt, um die neuesten Daten für die USA zu erhalten (Tabelle 2). Im Jahr 2016 wurde bei 11.158 Personen eine externe Schädelversion durchgeführt, das sind etwa 0,3 % aller Gebärenden. Wie Sie in der Tabelle unten sehen können, waren etwa 6 221 (55,8 %) der Eingriffe erfolgreich. Von diesen erfolgreichen Entbindungen gingen 4 229 (68,0 %) in spontane vaginale Geburten über. Auf der anderen Seite gab es im Jahr 2016 4.937 (44,2 %) gescheiterte Entbindungen, von denen die meisten mit einem Kaiserschnitt endeten (4.356 oder 88,2 %).

Tabelle 2: Erfolgreiche oder gescheiterte Entbindungen und Entbindungsmethode in den USA, 2016

Tabelle erstellt für www.evidencebasedbirth.com. Vorläufige Daten für 2016 aus persönlicher Korrespondenz am 13. September 2017 mit Anne Driscoll, Ph.D., von den Centers for Disease Control and Prevention.

Es ist möglich, dass die Version ein zu wenig genutztes Verfahren ist. In einer australischen Studie hatten nur 66 % der Schwangeren jemals von einer Version gehört, und die meisten von ihnen (87 %) hatten aus Büchern oder von Familienangehörigen/Freunden von der Version erfahren – und nicht von Leistungserbringern. Nur 39 % der Teilnehmerinnen gaben an, dass sie sich für eine Version entscheiden würden, wenn sie ein Kind in Steißlage bekämen, und 22 % waren unentschlossen. Die Teilnehmerinnen, die keine Version wollten, gaben an, dass sie Bedenken hinsichtlich der Wirksamkeit und Sicherheit für das Baby hatten (Raynes-Greenow et al. 2004).

Im Jahr 2017 untersuchte eine andere australische Studie mehr als 32.000 Personen, die zwischen 2002 und 2012 Einlingssteißschwangerschaften von ≥36 Wochen hatten (Bin et al. 2017). Nur 10,5 % der Gruppe versuchten eine Version. Sogar 67,2 % versuchten keine Version, obwohl sie nach den australischen Praxisleitlinien als gute Kandidaten für das Verfahren galten. Die Praxisleitlinien stuften 22,3 % der Gruppe als zu risikoreich für das Verfahren ein. Die Autoren stellen fest, dass nicht klar ist, ob die niedrige Rate an Versuchen, eine Beckenendlage zu erreichen, damit zusammenhängt, dass die Leistungserbringer keine Beckenendlage anbieten oder dass die Schwangeren den Eingriff ablehnen.

In einer niederländischen Studie schätzten die Forscher, dass weniger als die Hälfte der Personen in den Niederlanden, die eine Steißgeburt hatten, eine Beckenendlage hatten. Etwa 20-30 % von ihnen lehnten eine Version ab und entschieden sich stattdessen für einen geplanten Kaiserschnitt. Es wurde geschätzt, dass zwischen 4 % und 33 % der Schwangeren von ihren Leistungserbringern nicht die Möglichkeit einer Version angeboten wird (Vlemmix et al. 2010).

Es könnte sein, dass Leistungserbringer in den USA Versionen nicht so bereitwillig anbieten, weil Krankenversicherungen (einschließlich Medicaid) sie als Teil der regulären, routinemäßigen Schwangerenvorsorge betrachten (persönliche Korrespondenz, Johannson, 2017). Das Verfahren ist jedoch alles andere als Routine. Eine externe kephalische Version erfordert Zeit und Ressourcen, vor allem, wenn man bedenkt, dass möglicherweise Medikamente (und in einigen Fällen eine PDA) benötigt werden und dass vor und nach dem Eingriff Tests und eine Überwachung des Wohlbefindens erforderlich sind.

Sind externe kephalische Versionen wirksam, um das Risiko eines Kaiserschnitts zu verringern?

Viele Menschen sind der Meinung, dass die Kaiserschnittrate in den USA höher als nötig ist und dass wir nach Möglichkeiten suchen sollten, die Gesamtrate zu senken. Da Steißgeburten fast immer per Kaiserschnitt geboren werden, gibt es ein erneutes Interesse an der Erprobung von Varianten, um die Chance auf eine vaginale Geburt zu erhöhen (ACOG, 2016). Außerdem sind Steißgeburten im Vergleich zu einem geplanten Kaiserschnitt kosteneffektiv (Tan et al. 2010).

In einem Cochrane-Review kombinierten Hofmeyr et al. (2015) die Ergebnisse von acht randomisierten, kontrollierten Studien mit 1.308 Teilnehmerinnen, die nach dem Zufallsprinzip entweder einer externen Steißgeburt oder keiner Behandlung zugewiesen wurden. Die Qualität der Studien war unterschiedlich. Um die Qualität der Studien zu kontrollieren, betrachteten die Forscher die Ergebnisse sowohl mit als auch ohne die Studien von schlechterer Qualität. Dabei blieben die Ergebnisse gleich.

Insgesamt stellten die Forscher fest, dass der Versuch einer externen Schädeldecke zum Zeitpunkt der Geburt das relative Risiko einer Steißgeburt um 58 % und das relative Risiko eines Kaiserschnitts um 43 % verringerte. Es gab keine Unterschiede bei anderen Ergebnissen, einschließlich Apgar-Scores, Neugeboreneneinweisung oder Todesfällen bei Säuglingen. Die Studien untersuchten nicht die Zufriedenheit der Mütter (Hofmeyr et al. 2015).

Es ist wichtig anzumerken, dass fünf der acht Studien in dieser Übersichtsarbeit zwischen 1981 und 1991 durchgeführt wurden, einer Zeit, in der vaginale Geburten in Steißlage häufiger vorkamen. Seit der Veröffentlichung der „Term Breech Trial“ im Jahr 2000 sind vaginale Geburten in Steißlage extrem selten geworden, und die meisten Steißgeburten werden durch einen geplanten Kaiserschnitt geboren. Daher ist es möglich, dass, wenn diese Studien heute wiederholt würden, eine externe kephalische Version zu einer noch größeren Verringerung des Kaiserschnittrisikos führen könnte.

Eine erfolgreiche externe kephalische Version kann für den Einzelnen wichtige persönliche Vorteile haben, indem sie ihm hilft, eine größere Bauchoperation zu vermeiden, und Versionen können auch auf Bevölkerungsebene Vorteile haben, indem sie die gesamte Kaiserschnittrate senken. Wenn jeder mit einer Steißgeburt zum Zeitpunkt der Geburt eine Version versuchen würde, wäre etwa die Hälfte erfolgreich. Von denjenigen, bei denen die Version erfolgreich war, würden etwa drei Viertel vaginal entbinden. Das bedeutet, dass mehr als ein Drittel der Frauen mit einer Schwangerschaft in Steißlage einen Kaiserschnitt vermeiden könnten, wenn alle eine Version versuchen würden. Angesichts der Tatsache, dass 3 bis 4 % aller Schwangerschaften in Steißlage verlaufen, würde die Gesamt-Kaiserschnittrate um 1 bis 2 % sinken. Natürlich kommen nicht alle Frauen mit einer Steißgeburt in Frage, und einige würden den Eingriff ablehnen, so dass die tatsächliche Senkung der Kaiserschnittrate möglicherweise nicht so stark ausfällt. Es ist jedoch wichtig zu verstehen, dass der tatsächliche Nutzen der Verringerung der Zahl der Kaiserschnitte bei Steißschwangerschaften erst später in den nachfolgenden Schwangerschaften eintritt, da es sich bei den meisten von ihnen um wiederholte Kaiserschnitte handeln würde.

Welche Risiken birgt eine externe Schädeldecke?

Die Stichproben aus der bereits erwähnten Cochrane-Review waren zu klein, um ein genaues Bild der seltenen Risiken einer externen Schädeldecke zu vermitteln. Um die Risiken zu untersuchen, müssen wir systematische Übersichten von Beobachtungsstudien heranziehen. 2008 fassten Grootscholten et al. die Ergebnisse von 84 Studien zusammen, die 12.955 Teilnehmer umfassten. Sie schlossen nur Studien ein, die über Komplikationen bei versuchten Versionen von Einzelgeburten nach der 36. Die durchschnittliche Erfolgsquote bei der Überwindung der Steißlage lag bei 58 %. Die Gesamtkomplikationsrate lag bei 6 %, und die Rate der schweren Komplikationen (Plazentaablösung oder Totgeburt) betrug 0,24 %. Von den 12.955 Fällen gab es 12 Totgeburten, von denen zwei mit der Version zusammenhingen. Die anderen Todesfälle standen in keinem Zusammenhang mit der externen Version oder waren ungeklärt. Die ungeklärten Totgeburten wurden 10 bis 31 Tage nach der Entbindung diagnostiziert. Eine Plazentaablösung trat bei 0,18 % der Teilnehmerinnen auf (11 Ablösungen von 12.955 Versionen), und 10 dieser Ablösungen führten zu einem Not-Kaiserschnitt (Grootscholten et al. 2008).

Zu den weiteren Komplikationen gehörten Nabelschnurvorfall (0,18 %), vorübergehende abnormale fetale Herzfrequenzmuster (4,7 %), vaginale Blutungen (0,34 %) und Wasserbruch (0,22 %). Auf 286 Geburten kam ein dringender Kaiserschnitt. Zusammenfassend stellten die Forscher fest, dass die externe kephalische Version sicher ist, aber sie empfahlen, dass eine Version in einer Umgebung stattfinden sollte, in der bei Bedarf ein dringender Kaiserschnitt durchgeführt werden kann.

Ist eine Version schmerzhaft?

Die potenziellen Schmerzen oder das Unbehagen bei einer externen Kaiserschnittversion könnten mehr Menschen davon abhalten, den Eingriff zu versuchen. In mehreren Studien wurden Mütter über ihre Erfahrungen während und nach einer versuchten Version befragt. Forscher an einem großen Lehrkrankenhaus in den Niederlanden führten eine Studie mit 249 Personen durch, die eine Version versuchten (Truijens et al. 2014). Vor dem Geburtsversuch befragten die Forscher die Teilnehmerinnen etwa 30 Minuten lang zu Symptomen von Depressionen und Angst vor dem Geburtsvorgang. Unmittelbar nach dem Eingriff bewertete ein anderer Forscher (der das frühere Interview nicht kannte) das Schmerzempfinden jedes Teilnehmers.

Sie fanden heraus, dass der wichtigste Faktor, der die Schmerzwahrnehmung beeinflusste, war, ob die Version erfolgreich war, das Baby zu drehen oder nicht. Anders ausgedrückt: Personen, die eine erfolgreiche Version hatten, berichteten über deutlich weniger Schmerzen als Personen mit fehlgeschlagenen Versuchen. Im Durchschnitt dauerte der Versuch knapp vier Minuten, wobei die Spanne von weniger als einer Minute bis zu 16 Minuten reichte. Wie zu erwarten war, berichteten die Personen, die sich längeren Verfahren unterzogen, über mehr Schmerzen. Die wichtige Erkenntnis ist jedoch, dass die Länge des Verfahrens – oder irgendein anderer Faktor – nicht vollständig erklärt, warum die Personen mit fehlgeschlagenen Versuchen mehr Schmerzen hatten. Es scheint, dass die negativen Emotionen, die auf ein enttäuschendes Ergebnis folgen, unabhängig davon Einfluss darauf haben, wie stark die Schmerzen sind, an die sich eine Person erinnert. Die Daten aus den Interviews vor der Version zeigten, dass Depression und Angst ebenfalls unabhängig voneinander die Schmerzwahrnehmung beeinflussen. Das bedeutet, dass Personen, die Anzeichen von Depressionen haben oder erwarten, dass der Eingriff schmerzhaft sein wird, ihn mit größerer Wahrscheinlichkeit tatsächlich als schmerzhaft empfinden als Personen, die keine Anzeichen von Depressionen oder Angst vor dem Eingriff haben.

In Australien befragten Forscher 16 Erstgebärende und sechs erfahrene Mütter, die eine Version versucht hatten, aber die Version das Baby nicht erfolgreich drehte (Watts et al. 2016). Die Mütter hatten anschließend entweder einen geplanten Kaiserschnitt (45 %) oder eine geplante vaginale Steißgeburt (55 %). Auf die Frage, wie sie die versuchte Version empfanden, antwortete die Mehrheit, dass der Eingriff schmerzhaft war. Einige berichteten von Schmerzen, die noch eine Weile anhielten, nachdem sie zu Hause waren. Fast die Hälfte der Befragten (46 %) gab an, dass sie bei einer zukünftigen Schwangerschaft keine Version versuchen würden. Es ist wichtig zu bedenken, dass die Befragten keine erfolgreiche Version hatten, und wie wir in der Studie aus den Niederlanden gesehen haben, kann das Ergebnis einer versuchten Version das Schmerzempfinden einer Person stark beeinflussen. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass der Versuch einer Steißlage nur eine von mehreren Optionen sein sollte, die Schwangere mit einer Beckenendlage in Betracht ziehen können – andere Optionen sind ein geplanter Kaiserschnitt oder eine vaginale Steißgeburt.

Einige Therapien können eingesetzt werden, um die Unannehmlichkeiten eines Steißlageversuchs zu verringern. In einer spanischen Studie wurden 300 Personen, die drei Minuten vor dem Versuch einer Steißgeburt ein Gas (eine 50:50-Mischung aus Lachgas und Sauerstoff) erhielten, mit 150 Personen verglichen, die während des Eingriffs kein Gas erhielten (Burgos et al. 3013). Es gab keine Unterschiede in der Komplikationsrate, der Kaiserschnittrate oder der Erfolgsrate der Version, aber Personen, die Gas erhielten, berichteten mit 49 % geringerer Wahrscheinlichkeit über starke Schmerzen während des Eingriffs.

In einer Studie in China wurden 72 Erstgebärende nach dem Zufallsprinzip während eines Versuchs einer Version einer intravenösen (IV) Remifentanillösung und 72 Erstgebärende einer Kochsalzlösung (Placebo) zugewiesen (Wang et al. 2017). Remifentanil ist ein synthetisches Opioid, das manchmal zur Schmerzbehandlung während der Wehen eingesetzt wird. Sie fanden heraus, dass die Personen, die Remifentanil erhielten, unmittelbar nach dem Eingriff über weniger Schmerzen berichteten und zufriedener waren, als sie 10 Minuten nach der Geburt gefragt wurden. Sie stellten auch einen Unterschied in der Erfolgsquote der Version zwischen den Gruppen fest – bei denjenigen, die Remifentanil erhielten, lag die Erfolgsquote bei 57 %, bei der Placebogruppe bei 39 %. Hinsichtlich der Komplikationen gab es keine Unterschiede. Frühere Studien haben auch festgestellt, dass Remifentanil die Schmerzen während der Entbindungsversuche verringert, aber die Ergebnisse sind widersprüchlich in Bezug auf die Frage, ob es die Erfolgsrate der Entbindung erhöht oder nicht.

Eine aktuelle Übersichtsarbeit ergab, dass Personen, die eine Epiduralanästhesie, eine Spinalanästhesie oder eine Kombination aus beidem erhalten, über weniger Schmerzen und Unwohlsein berichten als diejenigen, die dies nicht tun (1,2 % gegenüber 9,3 %) (Magro-Malosso et al. 2016). Einige Forscher glauben, dass der Grund dafür, dass Schmerzmittel die Erfolgsrate der Version erhöhen, darin liegt, dass Schmerzmittel dazu beitragen können, die Bauchmuskeln der Mutter entspannt zu halten, was es dem Pflegepersonal ermöglicht, das Baby leichter zu drehen (Carvalho & Bateman 2017).

Wann ist der beste Zeitpunkt für eine Version?

Es gibt zwei grundlegende Zeitpunkte, zu denen man sich für eine Version entscheiden kann: vor der Geburt (34 bis 37 Wochen) oder während der Geburt (>37 Wochen). In der größten randomisierten, kontrollierten Studie zum Vergleich von Früh- und Termingeburten stellten die Forscher fest, dass eine Frühgeburt die Wahrscheinlichkeit erhöht, dass das Baby bei der Geburt mit dem Kopf nach unten liegt (59 % gegenüber 51 %). Sie stellten jedoch auch fest, dass eine frühe Version das Risiko eines Kaiserschnitts nicht verringert. Es gab auch Hinweise darauf, dass eine Frühgeburt das Risiko einer Frühgeburt erhöhen kann (Hutton et al. 2011). In einer späteren Analyse der Daten fanden die Forscher heraus, dass ein niedrigeres Schwangerschaftsalter ein Prädiktor für den Erfolg einer Version bei Personen war, die schon einmal entbunden hatten, dass aber ein wichtigerer Prädiktor für den Erfolg darin bestand, dass das Baby noch über dem Becken schwebte (noch nicht in das Becken gesunken war) (Hutton et al. 2017).

Ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2015 kombinierte fünf Studien, in denen Versionen untersucht wurden, die vor der Geburt versucht wurden. Der Review wurde von der großen Studie von Hutton et al. (2011) dominiert, so dass es nicht überrascht, dass die Ergebnisse mit den Ergebnissen dieser Studie übereinstimmen. Die Cochrane-Reviewer kamen zu dem Schluss, dass bei einer Entbindung zwischen 34 und 36 Wochen mehr Babys mit dem Kopf nach unten geboren werden als bei einer Entbindung im Gestationsalter von ≥ 37 Wochen. Der Rückgang der Steißlage bei der Geburt führte jedoch nicht zu einer allgemeinen Senkung der Kaiserschnittrate. Aufgrund dieser Ergebnisse wird der erste Versuch einer Version in der Regel im Gestationsalter ≥ 37 Wochen geplant (Lim & Lucero 2017). Die Menschen sollten die potenziellen Vorteile und Risiken einer frühen Version mit ihren Betreuern besprechen und dabei die größere Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Version vor der 37. Woche gegen die seltene Komplikation der Geburt eines Frühgeborenen abwägen.

Gibt es Techniken, die die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Version erhöhen?

Forscher haben mehrere Techniken untersucht, die die Erfolgschancen einer Version erhöhen könnten. Am hilfreichsten scheint bisher der Einsatz von Medikamenten zur Verhinderung von Wehen zu sein (auch bekannt als Tokolyse). In einer Cochrane-Übersichtsarbeit fassten Forscher die Ergebnisse von 28 Studien mit mehr als 2 700 Teilnehmerinnen zusammen, die nach dem Zufallsprinzip einer alleinigen Version oder einer Version mit einer zusätzlichen Technik wie Tokolyse oder einer Epiduralanästhesie zugewiesen wurden (Cluver et al. 2015). Bei den Teilnehmerinnen, denen nach dem Zufallsprinzip Tokolytika (Medikamente zur Verhinderung von Wehen) während der Version verabreicht wurden, war die Wahrscheinlichkeit eines eventuellen Kaiserschnitts wegen Steißlage um 23 % geringer als bei denen, die keine Tokolyse erhielten. Teilnehmerinnen, die eine Tokolyse erhielten, hatten außerdem eine 68 % höhere Wahrscheinlichkeit, dass ihre Babys zu Beginn der Wehen mit dem Kopf nach vorne lagen.

In der Cochrane-Review hatten die Teilnehmerinnen, die nach dem Zufallsprinzip eine Epidural- oder Spinalanästhesie (in Kombination mit einer Tokolyse) während der Version erhielten, eine 39 % höhere Wahrscheinlichkeit, eine erfolgreiche Version zu haben (Cluver et al. 2015). Es gab keine Unterschiede bei anderen Ergebnissen zwischen Teilnehmern mit und ohne PDA, wie z. B. die kephale Präsentation zu Beginn der Wehen oder die Rate der Kaiserschnitte, aber die Anzahl der Teilnehmer an der Studie (279 Personen) war möglicherweise nicht groß genug, um einen Effekt zu finden. In einer neueren Meta-Analyse wurden neun randomisierte Studien (934 Personen) zusammengefasst, um den Einfluss von Epiduralen und Spinalen auf die Ergebnisse nach der Geburt zu untersuchen (Magro-Malosso et al. 2016). Sie fanden heraus, dass die Teilnehmer, die eine Epiduralanästhesie, eine Spinalanästhesie oder eine Kombination aus Spinalanästhesie und Epiduralanästhesie erhielten, eine höhere Rate erfolgreicher Versionen aufwiesen als die Teilnehmer, die eine IV-Analgesie oder keine Behandlung erhielten (58 % gegenüber 43 %). In der Gruppe mit Epiduralanästhesie/Spinalanästhesie war auch die Rate der kephalen Geburt zu Beginn der Wehen höher (55 % gegenüber 40 %) und die Rate der vaginalen Geburt höher (54 % gegenüber 45 %). Die Teilnehmerinnen beider Gruppen erhielten auch eine Tokolyse. Hinsichtlich der Komplikationsrate gab es keine Unterschiede zwischen den Gruppen. Einige Pflegekräfte raten von Epiduralen und Spinalen bei Versuchen, die Geburt einzuleiten, ab, da dies eine wesentlich längere und kompliziertere Prozedur bedeutet.

In einer kleinen Studie wurde festgestellt, dass die vibroakustische Stimulation (Anwendung von Schall auf den Bauch der Mutter) bei 86 % der Teilnehmerinnen (19 von 22) zu erfolgreichen Geburten führte, verglichen mit 8 % der Teilnehmerinnen (eine von 12) in der Placebogruppe, die nur Schall in den Arm der Krankenschwester erhielt (Johnson & Elliott 1995). Die derzeitigen Erkenntnisse sind zu schwach, um Schlussfolgerungen über die Wirksamkeit dieser Technik zu ziehen. Sie sollte jedoch in größeren Studien weiter erforscht werden, da sie kostengünstig und nicht invasiv ist und keine bekannten Nebenwirkungen hat.

Gibt es noch andere Faktoren, die die Erfolgsrate von Versionen beeinflussen können?

Einer unserer ärztlichen Gutachter hat in seiner Erfahrung festgestellt, dass es drei wichtige Faktoren für ein erfolgreiches Versionsverfahren gibt (Persönliche Korrespondenz, Morris, 2017):

1. Ein Arzt, der von den Vorteilen des Verfahrens überzeugt ist und es gekonnt durchführt
2. Ein gut
3. Eine gut informierte Patientin, die auch motiviert ist, einen ersten und damit folgenden Kaiserschnitt zu vermeiden
4. Eine Bereitschaft des Arztes, den Eingriff abzubrechen, wenn mehr als das normale Maß an Manipulationen erforderlich ist oder das Baby den Eingriff nicht verträgt

Studien haben sich auch mit individuellen und schwangerschaftsspezifischen Faktoren befasst, die die Erfolgsrate der Versionen beeinflussen können. Die Forscher, die die randomisierte Studie zum Vergleich zwischen frühen und späten Versionen durchgeführt haben, nutzten die Daten dieser Studie (und einer früheren Pilotstudie), um die Faktoren zu untersuchen, die die Erfolgsrate von Versionen beeinflussen (Hutton et al. 2017). Von den 1.253 Personen, die eine Version erhielten, waren 742 Erstgebärende und 511 Personen, die schon einmal entbunden hatten. Bei 33 % der Erstgebärenden und 61 % der erfahrenen Mütter wurde die Geburt als erfolgreich eingestuft, d. h. das Baby drehte sich sofort und lag zum Zeitpunkt der Geburt noch in der Schädellage. Insgesamt versuchten 11 % der Teilnehmerinnen mehr als eine Variante. Beachten Sie, dass es in den USA nicht üblich ist, nach einem fehlgeschlagenen Geburtsversuch eine weitere Version an einem späteren Tag zu versuchen (persönliche Korrespondenz, Johannson, 2017).

Hutton et al. (2017) fanden heraus, dass die folgenden Faktoren stark mit höheren Versionserfolgsraten verbunden sind:

• Vorangegangene Geburten
• Wenn das Baby nicht im Becken liegt (als schwebend oder eintauchend beschrieben)
• Wenn das Pflegepersonal den Kopf des Babys bei der Palpation leicht ertasten kann (hängt mit der Position des Babys sowie dem Körperfett der Mutter zusammen)

Weitere Faktoren, die die Erfolgswahrscheinlichkeit einer Version in geringerem Maße erhöhen, sind:

• Wenn die Plazenta posterior (auf der Rückseite des Uterus) liegt (Hutton et al. 2017)
• Wenn der BMI der Mutter unter 32,7 liegt (ein BMI vor der Schwangerschaft von 30 ist der untere Grenzwert für Adipositas, der von der Weltgesundheitsorganisation festgelegt wurde) (Hutton et al. 2017)
• Wenn normale Fruchtwasserwerte vorhanden sind (ein Fruchtwasserindex >10) (Lim & Lucero 2017)
• Wenn die Fruchtblase der Mutter intakt ist (Lim & Lucero 2017)
• Wenn der Uterus der Mutter normal geformt ist (Lim & Lucero 2017)
• Wenn die Bauchwandmuskeln der Mutter entspannt sind (Lim & Lucero 2017)
• Nichtoffene Steißlage (Lim & Lucero 2017)

Eine andere Betrachtungsweise ist, dass bestimmte Faktoren die Wahrscheinlichkeit erhöhen, dass eine Version scheitert. Die Menschen sollten ein ehrliches Gespräch mit ihrem Betreuer führen, bevor sie sich für eine Version entscheiden. Wenn jemand einen oder mehrere dieser Faktoren hat, dann sollte er wissen, dass die Erfolgschancen geringer sind – nicht um sich entmutigen zu lassen, sondern um realistische Erwartungen an das Ergebnis zu haben.

Dies ist keine vollständige Liste, aber einige Faktoren, die die Erfolgsquote einer Version verringern, sind (Ehrenberg-Buchner & Van De Ven 2015):

• Erste Geburt
• Das Baby ist bereits in das Becken gesunken (verlobt)
• Das Pflegepersonal kann den Kopf des Babys bei der Palpation nicht leicht ertasten
• Übergewicht
• Das Baby ist klein für das Schwangerschaftsalter
• Die Plazenta befindet sich vorne, seitlich, oder oben in der Gebärmutter
• Das Fruchtwasservolumen der Mutter ist höher oder niedriger als normal
• Die Bauchmuskeln der Mutter und/oder die Gebärmutter sind fest und angespannt
• Die Fruchtblase der Mutter ist bereits geplatzt
• Die Wirbelsäule des Babys liegt nach hinten
• Franksche Steißlage

Hutton et al. (2017) fanden ebenfalls heraus, dass ein Gestationsalter von <37 Wochen mit einer erfolgreichen Version bei Personen verbunden war, die schon einmal entbunden hatten. Sie empfehlen jedoch, dass sich die Pflegenden auf die individuelle Abstammung des Babys konzentrieren, anstatt einen Standard-Gestationsalter-Cut-off zu verwenden, so dass eine Version geplant werden kann, bevor sich das Baby im Becken festsetzt, während immer noch so viel wie möglich getan wird, um den Einfluss einer Frühgeburt zu vermeiden.

Gibt es Gründe, warum jemand keine Version haben kann?

In verschiedenen Leitlinien werden unterschiedliche Gründe aufgeführt, warum bestimmte Menschen keine Version haben sollten. Wann immer es einen Grund gibt, etwas nicht zu tun, nennt man diesen Grund eine „Kontraindikation“. Im Jahr 2012 haben Forscher eine systematische Überprüfung vorgenommen, um festzustellen, welche Kontraindikationen auf Forschungsergebnissen beruhen (Rosman et al. 2012). Es ist wichtig, sich darüber im Klaren zu sein, dass das Nichtvorhandensein von Forschungsergebnissen zur Unterstützung einer Kontraindikation nicht bedeutet, dass es Beweise für die Sicherheit des Faktors gibt. Es bedeutet vielmehr, dass es keine Beweise gibt – wir können nicht sagen, dass der Faktor kontraindiziert ist, aber wir können auch nicht sagen, dass er nicht kontraindiziert ist.

Für die 39 verschiedenen Kontraindikationen, die in internationalen Leitlinien aufgeführt sind, konnten die Forscher nur für sechs von ihnen Forschungsbeweise finden. Mit anderen Worten: 33 der 39 Kontraindikationen beruhten allein auf klinischen Meinungen. Bei fünf der sechs Kontraindikationen, für die es wissenschaftliche Belege gab, fehlten eindeutige Beweise dafür, dass es sich tatsächlich um Kontraindikationen handelte. Die Forschungsergebnisse unterstützen diese Kontraindikationen für eine Version nicht: vorheriger Kaiserschnitt, fetale Wachstumsbeschränkung, Verdacht auf ein großes Baby, niedrige Fruchtwassermenge und hohe Fruchtwassermenge.

Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass es gute Beweise gibt, die sowohl auf Forschung als auch auf Physiologie basieren, dass Menschen KEINE Version haben sollten, wenn sie eine Plazentaablösung in der Vorgeschichte hatten oder wenn der Verdacht auf eine Plazentaablösung besteht, wenn eine schwere Präeklampsie diagnostiziert wurde oder wenn es Anzeichen für fetale Not gibt. Wenn eine vaginale Geburt als kontraindiziert angesehen wird, ist auch eine Version kontraindiziert.

Außerdem ist es wichtig zu beachten, dass es zwar nur wenige wissenschaftliche Belege für einige Kontraindikationen gibt, dass aber viele Faktoren noch nicht gut untersucht wurden und dass manche Ärzte unter bestimmten Umständen aufgrund ihrer Expertenmeinung von einer Version abraten. Es kann sein, dass ein Leistungserbringer eine schwierige Version erwartet, dass die Erfolgsaussichten gering sind oder dass die Vorteile die Risiken nicht aufwiegen. So kann es beispielsweise sein, dass ein Leistungserbringer bei einer Frau mit sehr geringem Fruchtwasserstand keine Version durchführen möchte, da dies die Schwierigkeit des Verfahrens erhöht. Andere Pflegekräfte möchten vielleicht keine Version durchführen, wenn das Baby die Nabelschnur um den Hals gewickelt hat. Obwohl es keine solide Forschung zu diesen Themen gibt, kann der Betreuer seine klinische Meinung auf frühere Erfahrungen oder den Mechanismus (Mittel) stützen, durch den der Faktor das Verfahren der Version beeinflussen könnte – und es für zu schwierig halten, oder dass die Risiken des Verfahrens die Vorteile überwiegen.

Das American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) empfiehlt:

„Da das Risiko eines unerwünschten Ereignisses infolge einer externen kephalischen Version gering ist und die Kaiserschnittrate bei Frauen, die sich einer erfolgreichen externen kephalischen Version unterzogen haben, signifikant niedriger ist, sollte allen Frauen, die kurz vor der Geburt stehen und eine Steißlage haben, ein Versuch einer externen kephalischen Version angeboten werden, wenn keine Kontraindikationen vorliegen.“

Da die Daten noch keine eindeutigen Kontraindikationen ergeben haben, empfehlen sie, dass die Leistungserbringer jede Patientin individuell als potenzielle Kandidatin für eine Version betrachten sollten. Die medizinische Expertenmeinung besagt, dass die Leistungserbringer die Wehen und das fetale Wohlbefinden vor und nach dem Versuch einer Version beurteilen sollten und dass eine Version nur dann versucht werden sollte, wenn ein Kaiserschnitt sofort verfügbar ist.

Kann jemand mit einem früheren Kaiserschnitt eine Version haben?

Die australische Studie aus dem Jahr 2017 mit über 32.000 Personen mit Steißgeburten ergab, dass ein früherer Kaiserschnitt der häufigste Grund dafür war, dass den Personen gesagt wurde, sie hätten ein zu hohes Risiko, um eine Version zu versuchen (Bin et al. 2017). Wie wir bereits festgestellt haben, gibt es jedoch nur wenige wissenschaftliche Belege dafür, dass ein früherer Kaiserschnitt als Kontraindikation für eine Version angesehen werden sollte (Rosman et al. 2012). Tatsächlich deuten die vorliegenden Erkenntnisse darauf hin, dass die Risiken einer Version und die Chance, dass sie erfolgreich ist, bei Personen mit und ohne Kaiserschnitt ähnlich sind.

Forscher in Spanien nahmen 70 Teilnehmerinnen mit einem früheren Kaiserschnitt auf, die eine Version ≥ 37 Schwangerschaftswochen versuchten (Burgos et al. 2014). Die Forscher verglichen ihre Ergebnisse mit denen von 387 erfahrenen Müttern ohne vorangegangenen Kaiserschnitt, die ebenfalls eine Kaiserschnittentbindung anstrebten. Sie fanden heraus, dass bei Müttern mit einem vorangegangenen Kaiserschnitt die Wahrscheinlichkeit, das Baby zu drehen, genauso hoch war wie bei Müttern ohne vorangegangenen Kaiserschnitt (67 % gegenüber 66 %). Bei den Teilnehmerinnen mit vorangegangenem Kaiserschnitt traten keine Fälle von Uterusruptur oder anderen Komplikationen durch die Version auf. Allerdings war die Rate der vaginalen Geburten bei ihnen geringer (53 % gegenüber 75 %) als bei den Teilnehmerinnen ohne vorherigen Kaiserschnitt.

In einer israelischen Übersichtsarbeit und retrospektiven Studie (mit Blick in die Vergangenheit) wurden 42 Personen mit einem vorherigen Kaiserschnitt untersucht, die eine Version versuchten (Sela et al. 2009). Bei 74 % der Teilnehmerinnen wurde das Kind erfolgreich gedreht. Von den Teilnehmerinnen, bei denen der Kaiserschnitt erfolgreich war, entbanden 84 % anschließend vaginal. In der Studie gab es weder bei den Müttern noch bei den Säuglingen negative gesundheitliche Folgen. Die Forscher fügten dann ihre Daten zu denen anderer Studien hinzu, so dass sie die Entbindungsversuche bei 166 Personen mit einem vorangegangenen Kaiserschnitt untersuchen konnten. Im Durchschnitt gelang es in 76,5 % der Fälle, das Kind zum Drehen zu bringen. Die Autoren der Übersichtsarbeit kamen zu dem Schluss, dass diese Erfolgsquote ähnlich hoch ist wie die veröffentlichten Erfolgsquoten für Kaiserschnittgeburten in der Normalbevölkerung.

Forscher in Kanada untersuchten 1.425 Kaiserschnittversuche zwischen 1987 und 2001 (Abenhaim et al. 2009). Davon wurden 36 (2,5 %) der Entbindungen bei Personen mit vorangegangenem Kaiserschnitt versucht. Sie fanden heraus, dass die Erfolgsquote bei Frauen mit einem vorangegangenen Kaiserschnitt ähnlich hoch war wie bei Frauen ohne Kaiserschnitt (50,0 % gegenüber 51,6 %). Es gab keine Berichte über schlechte gesundheitliche Folgen.

So weit ist die Forschung vielversprechend, dass Menschen mit einer früheren Kaiserschnittgeburt vom Versuch einer Version profitieren können. Der offizielle Standpunkt der ACOG ist, dass die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Version bei Frauen mit vorangegangenem Kaiserschnitt nicht geringer ist, aber sie sollten darauf hingewiesen werden, dass das Risiko einer Uterusruptur bei einer Version nicht gut untersucht wurde (ACOG, 2017).