Echter Nabelschnurknoten: A Report of 13 Cases

ABSTRACT

Echte Nabelschnurknoten sind Komplikationen, die zu geburtshilflichen Katastrophen führen können, einschließlich fetaler Asphyxie und möglichem fetalen Tod. Diese Studie berichtet über 13 Patienten mit einem echten Nabelschnurknoten in einer Entbindungspopulation von 967 Entbindungen in einem Zeitraum von 1 Jahr. In dieser Gruppe gab es ein fetales Absterben im zweiten Trimester, vier Fälle von fetaler Notlage während der Wehen, die einen Kaiserschnitt erforderlich machten, und acht Fälle mit einem echten Knoten, der bei der Entbindung zufällig entdeckt wurde. Bei den 12 lebensfähigen Neugeborenen wurden keine abnormalen Folgeerscheinungen festgestellt. Echte Nabelschnurknoten können als Zufallsbefund auftreten; ein gestraffter Knoten ist jedoch Berichten zufolge mit einem vierfach erhöhten Risiko des fetalen Todes verbunden. Die pränatale fetale Überwachung, einschließlich gezielter sonographischer Untersuchungen und Dopplerstudien, kann echte Nabelschnurknoten erkennen. Die Identifizierung von Hochrisikopatienten und die klinische Expertise im Umgang mit diesen Patienten sind nicht etabliert.

Einführung

Die durchschnittliche Länge der Nabelschnur beträgt bei der Geburt 55 cm,1,2 bei einem durchschnittlichen Gewicht von 100 g.2 Zu den prädisponierenden Faktoren für die Bildung eines echten Knotens gehören lange Nabelschnüre,3,5 Polyhydramnion,3,5 kleine Föten,3,5 monoamniotische Zwillinge,3,5 männliche Föten,3,4 Gestationsdiabetes mellitus,4 genetische Fruchtwasseruntersuchungen,4 und Multiparität.5 Die gemeldete Inzidenz echter Nabelschnurknoten reicht von 0,3 % bis 2,1 %.3,-7

Obwohl die meisten echten Nabelschnurknoten keine klinische Bedeutung haben, besteht ein Zusammenhang zwischen Nabelschnurknoten und intrauterinem Tod. Sherer et al.6 stellten fest, dass echte Nabelschnurknoten mit einem vierfach erhöhten Risiko des antepartalen fetalen Todes verbunden sind. Sornes7 berichtete über eine australische Studie, die zeigte, dass 5 % aller Totgeburten mit Nabelschnurknoten assoziiert waren.

Bei einem intrauterinen fetalen Tod (IUFD) mit einer Geburt im Gestationsalter von 19 Wochen wurde eine „hängende Verletzung“ durch einen festsitzenden echten Nabelschnurknoten festgestellt, wobei Fötus und Plazenta ansonsten normal waren (Abb. 1). Dieser Fall gab den Anstoß zu einer 1-Jahres-Überprüfung von echten Nabelschnurknoten.

Methoden

Anhand des Geburtsprotokolls des Dewitt Army Community Hospital haben wir die Anzahl der echten Knoten der Nabelschnur sowie die Gesamtzahl der Entbindungen gezählt. Rückblickend fanden wir 13 echte Nabelschnurknoten, die bei insgesamt 967 Entbindungen zwischen dem 1. Oktober 2004 und dem 30. September 2005 verzeichnet wurden. Die Krankenhausakten dieser 13 Patienten wurden überprüft. Die demografischen Daten sind in Tabelle I aufgeführt.

Ergebnisse

Wie in Tabelle I dargestellt, wurden 13 Fälle eines echten Nabelschnurknotens bei der Geburt diagnostiziert. Das Durchschnittsalter der Patientinnen lag bei 29,7 Jahren (Spanne 18-40 Jahre) und das mittlere Gestationsalter bei #### Wochen (Spanne #### Wochen). Fünf primagravida Frauen und acht multigravida Frauen wurden in diese Studie aufgenommen. Bei acht Patientinnen wurde zufällig ein echter Knoten festgestellt; alle hatten 1-Minuten-Apgar-Scores von 8 oder 9 und 5-Minuten-Apgar-Scores von 9. Alle vier Patientinnen, bei denen während der Wehen fetale Not diagnostiziert wurde, unterzogen sich einer primären Kaiserschnittentbindung. Eine dieser vier Patientinnen wies dickes Mekonium, Bradykardie, einen engen Knoten der Nabelschnur und Apgar-Werte von 4 nach 1 Minute und 7 nach 5 Minuten auf. Alle 12 lebensfähigen Säuglinge erschienen bei der Geburt normal und wiesen in der Neugeborenenperiode keine abnormen Folgen auf. Die Plazenta und die Nabelschnur einer der Patientinnen mit dem Zufallsbefund eines echten Knotens sind in Abbildung 2 dargestellt.

Diskussion

Der Befund von 13 echten Knoten in dieser Serie von 967 Entbindungen (1,4 %) liegt im Rahmen der zuvor berichteten Inzidenz.3,-7 Acht echte Knoten waren Zufallsbefunde bei der Entbindung, die keine klinische Bedeutung hatten. In vier Fällen traten während der Wehen Anzeichen von fetalem Stress auf, die eine Kaiserschnittentbindung erforderlich machten. Ein IUFD resultierte aus einem echten Knoten, einer hängenden Verletzung eines Frühgeborenen im Gestationsalter von 19 Wochen (Abb. 1).

Die histologische Untersuchung der Plazenten und Nabelschnüre aller vier Patienten, die eine Kaiserschnittentbindung erforderten, zeigte eine reife Plazenta mit einer dreigefäßigen Nabelschnur, einen echten Knoten und eine Chorioamnionitis. Von den acht Fällen, bei denen ein echter Knoten festgestellt wurde, waren sechs unkomplizierte vaginale Entbindungen, eine unkomplizierte Vakuumextraktion und eine unkomplizierte wiederholte Kaiserschnittentbindung bei der Geburt. In dieser Gruppe wurden nur bei dem wiederholten Kaiserschnitt die Plazenta und die Nabelschnur zur pathologischen Untersuchung vorgelegt (Abb. 2).

Im Zeitraum dieser Studie wurden insgesamt 10 IUFDs (1%) verzeichnet. Die mittlere Schwangerschaftsdauer betrug 23 Wochen (Bereich 19-28 Wochen). Eine (10 %) der 10 IUFDs war die Folge eines gestrafften Nabelschnurknotens (Abb. 1). Dies ist eine höhere Inzidenz als zuvor in einer australischen Studie berichtet wurde.7

In der vorliegenden Serie trat ein echter Knoten bei einer von 80 Entbindungen (1,4 %) auf, was innerhalb des zuvor berichteten Inzidenzbereichs liegt.3,-7 Es gab keine Zwillingsschwangerschaften, bei keiner Patientin wurde ein Polyhydramnion diagnostiziert, und bei den Patientinnen mit echten Nabelschnurknoten wurden keine genetischen Amniozentesen durchgeführt. Obwohl der prädisponierende Faktor der Mehrlingsschwangerschaft bei 8 (61 %) von 13 Patientinnen mit echtem Nabelschnurknoten nachgewiesen werden konnte, war eine Dominanz männlicher Föten (38 %) nicht gegeben. Ebenso spielten kleine Föten keine Rolle, da das durchschnittliche fetale Gewicht 3.246 g betrug (Tabelle I). Alle Patientinnen waren Termingeburten mit Ausnahme der 19-wöchigen IUFD. Nur die 37 cm lange Nabelschnur des IUFD wurde gemessen, und es wurden nur einzelne Knoten gefunden.

Schlussfolgerungen

Obwohl über die Häufigkeit, prädisponierende Risikofaktoren und mögliche Folgen berichtet wurde,3,-7 sind die pränatale Diagnose und das klinische Management echter Nabelschnurknoten noch nicht geklärt. In einer Studie wurde die vierdimensionale Ultraschalluntersuchung eingesetzt, um das Vorhandensein eines Knotens zu bestätigen und Informationen über den Status des Knotens in Bezug auf Spannung und Widerstand zu erhalten.8 Sherer et al.6 berichteten über einen Fall, in dem die Ultraschalldiagnose eines „hanging noose sign“ im Schwangerschaftsalter von 27 Wochen gestellt wurde. Frühere Studien berichteten über ein vierfach erhöhtes Risiko eines antepartalen fetalen Todes bei Schwangerschaften, die durch einen Nabelschnurknoten kompliziert sind.5,6 Durch die frühzeitige Diagnose von Nabelschnurknoten und die Beobachtung ihres klinischen Verlaufs können wir besser verstehen, wie eine Schwangerschaft, bei der dies auftritt, zu handhaben ist. Mit einer möglichen Überwachung durch Ultraschalltechniken könnten Komplikationen möglicherweise verhindert oder früher erkannt werden. Wenn ein echter Knoten diagnostiziert wird, bieten nachfolgende Ultraschalluntersuchungen und eine engmaschige Überwachung bis zur Bestimmung der fetalen Reife die besten Chancen für einen guten Ausgang.

Danksagungen

Wir danken Cheryl Armstrong, LPN, für die technische und administrative Unterstützung bei der Vorbereitung dieses Artikels.