13.2.2 Diagnostische und technische Fehler bei der Behandlung von Weichteil- und Knochenpathologie
Diagnostische und technische Fehler sind vermeidbare Ursachen für wiederkehrende Instabilität. Zu den Diagnosefehlern gehören das Nichterkennen von Knochendefekten (bei bis zu 89 % der Fehlschläge in der Primärchirurgie), eine posteriore Instabilität, eine multidirektionale Instabilität oder eine humerale Avulsion der glenohumeralen Bänder (HAGL; Lopiz-Morales et al., 2013; Mauro et al., 2011; Burkhart und De Beer, 2000; siehe Abbildung 13.1). Es ist wichtig, daran zu denken, dass nicht alle Fälle von Schulterinstabilität auf eine anteriore Pathologie zurückzuführen sind, und nicht alle Fälle von anteriorer Instabilität sind sekundär zu Bankart-Läsionen, die in 65-90 % der instabilen Schultern vorhanden sein können (Gill und Zarins, 2006; Zarins et al., 1993; Bigliani et al., 1998; Rowe et al., 1984; Sugaya et al., 2003). Wie bereits erwähnt, wird die Ätiologie des Versagens durch eine vollständige Anamnese, eine körperliche Untersuchung und geeignete bildgebende Untersuchungen geklärt, um die anatomische Ursache der Instabilität zu ermitteln. Eine weitere Bestätigung der Pathologie kann durch eine intraoperative diagnostische Arthroskopie erhalten werden, die eine fehlgeschlagene Labralreparatur bestätigen, einen hinteren Labralriss ausschließen oder eine Hill-Sachs-Läsion dynamisch beurteilen kann.
Abbildung 13.1. Koronale MRT, die eine humerale Abtrennung des glenohumeralen Bandpfeils (HAGL-Läsion) zeigt.
Abbildung mit freundlicher Genehmigung des Columbia University Center for Shoulder, Elbow and Sports Medicine.
Untersuchungen, die intraoperative Befunde zum Zeitpunkt der Revisionsoperation einbezogen haben, haben dazu beigetragen, die Ätiologie der anhaltenden Instabilität zu klären und die technischen Fehler zu erkennen, die zum Versagen nach einer Weichteilreparatur beigetragen haben. Dazu gehören die unzureichende Spannung der Kapsel, nicht anatomische Reparaturen des Labrum glenoidale und die falsche Platzierung von Nahtankern (Lopiz-Morales et al., 2013; Kim et al., 2003; Cho et al., 2009; Creighton et al., 2007; Neri et al., 2007; Sisto, 2007; Meehan und Petersen, 2005). Levine et al. stellten fest, dass der wichtigste technische Fehler, der zum Zeitpunkt der offenen Revisionseingriffe festgestellt wurde, das Versäumnis war, eine übermäßige Kapselredundanz zu beheben, was bei 43 (86 %) von 50 Revisionspatienten festgestellt wurde (Rowe et al., 1984; Norris, 1993; Norris und Bigliani, 1984). Interessanterweise waren bei 11 dieser Schultern auch die anterosuperioren Strukturen asymmetrisch angespannt, wie z. B. die oberen und mittleren glenohumeralen Bänder, das korakohumeralen Band, das Rotatorenintervall und der obere Teil der Subscapularissehne. Dieser technische Fehler würde die Außenrotation mit dem Arm an der Seite einschränken, aber eine Instabilität mit dem Arm in Abduktion und Außenrotation ermöglichen. Rowe et al. hatten zuvor bei 83 % der untersuchten Schultern, bei denen eine primäre Instabilitätsoperation fehlgeschlagen war, eine übermäßige Laxität der Kapsel festgestellt (Rowe et al., 1984), während Zabinski et al. bei 91 % von 44 Patienten, die eine Revisionsstabilisierung benötigten, eine Kapsellaxität feststellten (Zabinski et al., 1999). Meehan et al. stellten außerdem fest, dass die häufigsten Befunde bei offenen Revisionseingriffen Kapselredundanz und Bankart-Läsionen waren (Meehan und Petersen, 2005). Ein zweiter technischer Fehler, der zu einer anhaltend instabilen Schulter beitragen kann, ist eine nicht korrigierte Bankart-Läsion, die bei Levine et al. in 46 % der Revisionsfälle, bei Zabinski et al. in 83 % der Revisionsfälle und bei Marquardt et al. in 100 % der Fälle festgestellt wurde (Levine et al., 2000; Zabinski et al., 1999; Marquardt et al., 2007). Neun der 23 von Levine et al. identifizierten Patienten hatten keine Vorgeschichte eines neuen Traumas, was darauf hindeutet, dass die ursprüngliche Läsion wahrscheinlich nie angemessen behandelt wurde. In einer Studie von Cho et al. wurde bei drei (11,5 %) Revisionspatienten, bei denen die Primärstabilisierung fehlgeschlagen war, ebenfalls eine nicht anatomische Rekonstruktion des Glenoidlabrums festgestellt (Cho et al., 2009). Kim et al. fassten die technischen Fehler, die sie bei Revisionsoperationen identifizierten, als nicht-anatomische Reparatur des kapsulolabralen Gewebes, Nichtwiederherstellung des konzentrischen kapsulolabralen Höckers und proximale Fixierung der Nahtanker zusammen (Kim et al., 2002). Hinsichtlich der richtigen Anzahl von Nahtankern, die für eine typische Bankart-Reparatur erforderlich sind, stellten Boileau et al. fest, dass bei Patienten, bei denen nur drei Anker gesetzt wurden, ein hohes Risiko für eine anhaltende Instabilität bestand, ein Ergebnis, das Savoie et al. teilten (Boileau et al., 2006; Savoie et al., 1997). In einer ähnlichen Studie stellten Voss et al. jedoch fest, dass die Anzahl der verwendeten Nahtanker keinen Einfluss auf die Ergebnisse hatte (Voos et al., 2010).
Neben der kapsel-labralen Pathologie können bei glenohumeralen Luxationen auch knöcherne Verletzungen auftreten. Die knöcherne Anatomie der Schulter spielt zusammen mit dem Labrum glenoidale, den glenohumeralen Bändern, der Kapsel und dem Rotatorenintervall eine zentrale Rolle bei der passiven Stabilisierung der Schulter (Anakwenze et al., 2011). Zu den pathologischen knöchernen Verletzungen gehören Glenoiddefizite aufgrund einer akuten Fraktur (siehe Abbildung 13.2) oder Erosion und posterolaterale Humeruskopf-Impaktionsdefekte oder Hill-Sachs-Läsionen. Diese Frakturen verzerren die glenohumerale Anatomie, was zu einem Verlust der natürlichen Konvexität oder Konkavität der jeweiligen Knochen führt, so dass die Gelenkkonformität und die Gelenkfläche im Gelenk verringert sind (Mauro et al., 2011). Es wird auch spekuliert, dass Knochendefekte den Weg zwischen dem zentralen Nervensystem und den neuromuskulären Elementen für die Gelenkpropriozeption unterbrechen und so die Anfälligkeit der Patienten für Luxationen erhöhen (Anakwenze et al., 2011).
Abbildung 13.2. 44-jähriger Mann s/p akuter Sturz mit Dislokation. 3D-CT-Rekonstruktion (sagittal), die eine akute anteroinferiore Glenoidfraktur (knöcherner Bankart) zeigt.
Abbildung mit freundlicher Genehmigung des Columbia University Center for Shoulder, Elbow and Sports Medicine.
Eine akute Fraktur – ein knöcherner Bankart – oder eine Erosion des anteroinferioren Glenoidrands nach mehreren Luxationen oder Subluxationen wurde bei 8 bis 95 % der Schultern mit rezidivierender glenohumeraler Instabilität festgestellt (Itoi et al., 2003; Saito et al., 2005). Um die Bedeutung der Zerstörung des Glenoids zu verdeutlichen, wiesen 11 von 53 Patienten, die wegen einer anterioren Instabilität arthroskopisch behandelt wurden, ein Glenoid mit umgekehrter Spitze und einem durchschnittlichen Verlust von 36 % des Glenoidknochens auf (Lo et al., 2004). Bei einem von fünf Patienten mit der Diagnose einer anterioren Instabilität kann also ein ausreichender Knochenverlust vorliegen, so dass eine Alternative zur Weichteilstabilisierung in Betracht gezogen werden sollte. Itoi et al. stellten fest, dass die kritische Größe eines Effekts, der ein Transplantat erfordert, bei 21 % liegt, wie anhand eines Kadavermodells ermittelt wurde, während Bigliani et al. einen Korakoidtransfer in jedem Fall mit einem Defekt von mehr als 25 % der anterior-posterioren Breite empfahlen, um eine Instabilität zu verhindern (Bigliani et al., 1998; Saito et al., 2005; Itoi et al., 2000). Andererseits können Hill-Sachs-Läsionen bei 25 % der Patienten mit anteriorer Schultersubluxation, bei 65-71 % der Patienten mit einer ersten anterioren Luxation und bei 100 % der Patienten mit rezidivierender anteriorer Instabilität auftreten (Anakwenze et al., 2011; Chen et al., 2005; Taylor und Arciero, 1997). Hill-Sachs-Läsionen verringern die Rotationsbogenlänge des Humeruskopfes auf dem Glenoid und können den vorderen Glenoidrand mit dem Arm in Abduktion und Außenrotation in Eingriff bringen (Burkhart und De Beer, 2000; Burkhart und Danaceau, 2000).
Weichteilreparaturen sind zur Wiederherstellung der Stabilität bei signifikanter knöcherner Pathologie unzureichend. Bei jedem Patienten mit anteriorer Schulterinstabilität im Zusammenhang mit einer energiereichen Verletzung mit anschließender Luxation oder Subluxation, die nur eine geringe Kraft erfordert, sollte ein hoher Verdacht auf Knochendefekte bestehen (Piasecki et al., 2009). Wie in allen Fällen von Instabilität sind Röntgenaufnahmen in orthogonaler Ansicht erforderlich; zusätzliche Ansichten sind jedoch für die Diagnose von knöchernen Läsionen genauer. Dazu gehören die anteroposteriore Ansicht der Stryker-Kerbe und der Innenrotation bei Hill-Sachs-Läsionen sowie die West-Point- und Bernageau-Glenoidprofil-Ansichten bei Glenoiddefekten (Mauro et al., 2011; Anakwenze et al., 2011; Rozing et al., 1986). Während spezielle Röntgenaufnahmen bei der Diagnose knöcherner Läsionen hilfreich sein können, ist die CT-Bildgebung das wichtigste bildgebende Verfahren zur Quantifizierung des glenoidalen Knochenverlusts und zur Beurteilung von Kandidaten für nicht anatomische rekonstruktive Reparaturen (Itoi et al., 2003; Piasecki et al., 2009; Provencher et al., 2010). Beispielsweise konnte ein präoperativer CT-Scan 96 % der Patienten, die für ein Latarjet-Verfahren in Frage kamen, genau vorhersagen, was durch eine arthroskopische Beurteilung von ≥ 25 % des glenoidalen Knochenverlusts bestimmt wurde (Chuang et al., 2008). CT-Scans liefern auch die beste Quantifizierung des Knochenverlusts bei Läsionen des Humeruskopfes, obwohl der diagnostische Goldstandard für eine eingreifende Hill-Sachs-Läsion die dynamische arthroskopische Visualisierung ist.
Bei einem hohen Prozentsatz von Patienten mit persistierender Instabilität nach Stabilisierungsverfahren wurden postoperativ Knochendefekte erkannt. So berichteten Burkhart et al. über eine 67%ige Rezidivrate bei 194 arthroskopischen Bankart-Reparaturen bei Vorhandensein eines invertierten Glenoids im Vergleich zu einer 4%igen Rezidivrate bei Patienten ohne Glenoiddefekt (Burkhart und De Beer, 2000). Insgesamt hatten 45 % der Patienten, bei denen die Operation fehlschlug, einen Knochenverlust von ≥ 25 %, und 100 % der Patienten hatten Hill-Sachs-Läsionen (Burkhart und De Beer, 2000). In derselben Studie wurden auch Kontaktsportler untersucht, bei denen eine Rezidivrate von 6,5 % bei Patienten ohne Knochendefekte im Vergleich zu 89 % bei Patienten mit Defekten festgestellt wurde, was darauf hindeutet, dass diese Patienten sehr anfällig für eine anhaltende traumatische Instabilität sind. Im Jahr 2006 untersuchten Boileau et al. prospektiv die Ergebnisse von 91 aufeinanderfolgenden Patienten, bei denen eine arthroskopische Stabilisierung bei rezidivierender anteriorer traumatischer Schulterinstabilität mit Nahtankern durchgeführt wurde (Boileau et al., 2006). Nach durchschnittlich 36 Monaten traten bei 15,3 % der Patienten anhaltende Instabilitäten auf, und die Autoren stellten fest, dass die Rezidivrate bei Patienten mit einem Knochendefekt des Glenoids, der mehr als 25 % des Glenoids betraf, sowie mit einer großen Hill-Sachs-Läsion deutlich erhöht war. Im Jahr 2010 stellten Voss et al. fest, dass das Vorhandensein einer großen Hill-Sachs-Läsion, definiert als > 250 mm, ein signifikanter Risikofaktor für Instabilität war (Voos et al., 2010), und Flinkkila et al. stellten retrospektiv fest, dass eine Hill-Sachs-Läsion eine statistisch signifikante Odds-Ratio von 3,3 für persistierende Instabilität nach chirurgischer Stabilisierung aufwies (Flinkkila et al., 2010). Ahmed et al. fanden heraus, dass von den 40 Patienten, bei denen die arthroskopische Stabilisierung fehlschlug, in einer retrospektiven Analyse von 302 Patienten, die wegen einer anterioren Instabilität mit einer arthroskopischen Stabilisierung behandelt wurden, 26 (65 %) Patienten eine eingreifende Hill-Sachs-Läsion aufwiesen und 18 (45 %) der Patienten eine Glenoidzerstörung von ≥ 25 % hatten (Ahmed et al., 2012). Bei Patienten mit < 25 % Glenoidknochenverlust und keiner Hill-Sachs-Läsion lag die Ausfallrate bei 5,5 %, bei Patienten mit beiden Läsionen dagegen bei 51,5 %. Schließlich haben mehrere Studien festgestellt, dass der häufigste Grund für eine Revisionsoperation der Knochenverlust des Glenoids ist (Kirkley et al., 1999; Levine et al., 2000; Brophy und Marx, 2009; Youssef et al., 1995).