„Die meisten Migränepatienten sind Frauen im gebärfähigen Alter, von denen 70 bis 80 % auch an MRM leiden“, so Dr. Calhoun.2 „Die am häufigsten bei Frauen auftretenden Migräneanfälle sind hormonell bedingt.3
In einer Studie mit Frauen und Männern aller Altersgruppen waren Hormone (65 %) nach Stress (79 %) der häufigste Auslöser für akute Migräne.3 Die Häufigkeit von Migräne ist leicht vorhersehbar, da sie einem vorhersehbaren Muster folgt – sie steigt mit dem prämenstruellen Rückgang des Östrogens dramatisch an,4 so Dr. Calhoun. „Wir wissen, dass diese schweren Migräneanfälle in einem 5-Tage-Fenster auftreten, das 2 Tage vor dem Einsetzen der Menstruation beginnt,5,6 und dass sie auf herkömmliche Weise schwer zu behandeln sind“, so Dr. Calhoun. Und doch lassen sich MRM mit hormonellen Verhütungsmitteln sehr leicht beseitigen, fügte sie hinzu.7-9
Die Kontroverse über die Verwendung kombinierter hormoneller Verhütungsmittel entstand in den 1970er Jahren, als OCs weitaus höhere Östrogendosen enthielten als die heutigen Produkte. In einer Studie zeigten Forscher, dass kombinierte hormonelle Verhütungsmittel (50-150 ug synthetisches Östrogen) das Schlaganfallrisiko erhöhten.10
Diese Produkte sind heute nicht mehr erhältlich, mit der einzigen Ausnahme der Pille mit 50 ug Ethinylestradiol (EE), die zwar in vielen Ländern verboten ist, aber in den USA immer noch erhältlich ist. In den folgenden Jahrzehnten haben Studien gezeigt, dass die neueren, moderat dosierten Formulierungen, die zwischen 30 ug und 35 ug EE enthalten, kein erhöhtes Schlaganfallrisiko mit sich bringen. Dies wurde in einer Studie der Weltgesundheitsorganisation (WHO) bestätigt, in der ein relatives Risiko (RR) von 5,3 für einen ischämischen Schlaganfall bei einer Dosis von ≥50 ug festgestellt wurde, während bei Dosen zwischen 30 ug und 35 ug kein erhöhtes Risiko bestand.10,11 Heute enthalten die am häufigsten geschriebenen Formulierungen nur noch 20 ug EE, und es gibt sogar Optionen mit 10 ug und 15 ug EE.9,10 „Während in den 1970er Jahren das Risiko eines Schlaganfalls bei OC-Dosen von 50 ug EE oder höher lag, werden heute nur noch 0,85 % der Verschreibungen in dieser Höhe ausgestellt“, sagte Dr. Calhoun, „und selbst diese sollten vollständig eliminiert werden.“
Migräne mit Aura
„Ich habe mich in dieser Sitzung zwar gegen OCs bei Migräne ausgesprochen, aber nur in Bezug auf Migräne mit Aura“, sagte Gretchen E. Tietjen, MD, Professorin und Lehrstuhlinhaberin für Neurologie und Direktorin des Kopfschmerzbehandlungs- und Forschungsprogramms der University of Toledo Medical Center in Toledo, Ohio.
„Bei den meisten Frauen mit MRM tritt keine Aura auf, so dass das Risiko der Einnahme von Östrogenen ein anderes ist – das absolute Schlaganfallrisiko ist bei diesen Frauen sehr gering“, erklärte sie gegenüber Practical Pain Management.
Dr. Calhoun stellte Daten vor, die eine signifikante Verringerung der Aura-Häufigkeit bei gleichzeitiger Vorbeugung von MRM bei einer Reihe von Patienten mit häufiger Aura zeigten.12 Dies wurde erreicht, indem die native Östrogenexposition der Patientin jeden Monat durch Hemmung des Eisprungs mit einem sehr niedrig dosierten (15 µg EE) Verhütungsring gesenkt wurde.
„Die durchschnittliche Aurahäufigkeit der Patientinnen verringerte sich im Laufe der achtmonatigen Beobachtungszeit von 3,2 Mal pro Monat auf 0,2, und keine Patientin berichtete über eine Zunahme der Aurahäufigkeit“, so Dr. Calhoun.12
„Eine solche Strategie funktioniert nur, wenn der Eisprung mit einem kombinierten OC verhindert wird, das Östrogenkonzentrationen liefert, die unter denen des natürlichen Menstruationszyklus liegen“, erklärte Dr. Calhoun gegenüber Practical Pain Management. „
„Die Ergebnisse einer Studie zur Vorbeugung der menstruellen Migräne bei 351 Patientinnen zeigten, dass bei etwa 75 % der Frauen die MRM mit spezifischen Hormonstrategien zur Verhinderung oder Minimierung des zyklischen Östrogenabfalls, der die Migräne auslöst, vollständig verschwunden ist“, so Dr. Calhoun.13
„Von den verbleibenden 25 % der Patientinnen nahmen 33 % entweder nie das verschriebene hormonelle Präventivmittel ein oder setzten es vor dem Ende der ersten Pillenpackung ab.13 Die Beseitigung der MRM war mit einer Rückkehr zur episodischen Migräne (59 % vs. 18 %, P < 0,001), einer Auflösung der Medikamentenüberversorgung (54 % vs. 20 %, P < 0.001) und ein geringerer Pro-Kopf-Verbrauch von Triptanen, Opioiden, allen Akutmitteln und Medikamenten zur Migräneprophylaxe, sagte sie.
„Es ist einfach, behindernde MRMs ohne Aura mit kontinuierlich wirksamen Pillen zu verhindern, die den Eisprung hemmen“, sagte Dr. Calhoun sagte, „oder alternativ ‚Kissen‘ bereitzustellen, die den Östrogenabfall auf ein Äquivalent von 10 ug EE oder weniger während einer geplanten Abbruchblutung begrenzen,7-9 und dennoch stecken Frauen in der verschreibungspflichtigen Vorhölle fest, unfähig, diese nützliche präventive Behandlung zu erhalten.“
Das mit dem Rauchen verbundene Risiko ist ebenfalls ein Hindernis, da Frauen in den USA, die rauchen, in der Regel keine OCs verschrieben bekommen, und für diejenigen, die unter Migräne leiden, „ist die Entscheidung, ob sie rauchen oder mit dem Rauchen aufhören, um MRM zu verhindern, in der Regel eine Entscheidung, für die wir uns einsetzen müssen“, so Dr. Tiejten.
„Es ist unsere Aufgabe, dies zu tun“, sagte Dr. Calhoun, aber die Verschreibung von empfängnisverhütenden Hormonen ist traditionell die Domäne der Gynäkologen, obwohl die Gynäkologie in erster Linie ein chirurgisches Fachgebiet ist.
„Diese Ärzte sind in der Regel nicht ausreichend mit der Behandlung von Migräne vertraut, um sich bei der Verschreibung von Hormonpräparaten wohl zu fühlen; daher liegt es an uns, unsere Patienten zu betreuen und sie nicht an die Gynäkologen weiterzuleiten, in der Hoffnung, dass sie eine Behandlung für ihre Migräne erhalten“, sagte sie.
Wann sind OCs geeignet und für welche Patientin?
„Es gibt zwar keine ausreichenden, qualitativ hochwertigen Forschungsergebnisse, die ein Argument stützen könnten, aber wir wissen, dass eine geringe Dosis von EE für Frauen mit MRM ohne Aura nur ein geringes Risiko darstellt“, sagte Dr. Tietjen.
„Bei 20 ug EE und mehr besteht ein erhöhtes Risiko für venöse und arterielle Thrombosen. Auch eine Migräneaura erhöht das Risiko für diese thrombotischen Ereignisse, insbesondere bei jungen Frauen“, sagte sie. In Europa zum Beispiel werden OCs niemandem verschrieben, bei dem eine Migräne mit Aura diagnostiziert wurde, weil bei diesen Frauen ein erhöhtes Risiko für ischämische Schlaganfälle, Herzinfarkte, venöse Thrombosen und Hyperkoagulabilität besteht.“
Praktiker sollten die Richtlinien des American College of Gynecology, der WHO und des International Headache Consortium14 kennen, und Patienten, die an Migräne mit Aura leiden, sollten kein OC verschrieben bekommen, es sei denn, es handelt sich um eine Einzelfallentscheidung, so Dr. Tietjen.
„Es gibt eine Untergruppe von Frauen mit einer zugrundeliegenden hyperkoagulierbaren Erkrankung, die eine Aura auslösen kann und die ein erhöhtes Thromboserisiko hat; diese Frauen haben ein erhöhtes Schlaganfallrisiko und sollten keine OC erhalten“, so Dr. Tietjen.
„Es ist ein Ziel, Patienten zu identifizieren, die eine Hyperkoagulabilität als Ursache für eine symptomatische Migräne mit Aura haben, da sie für eine Alternative zu einer OC neu bewertet werden und möglicherweise von der täglichen oder jeden zweiten Tag erfolgenden Einnahme eines Aspirins profitieren“, so Dr. Tietjen gegenüber Practical Pain Management.
Als wir Biomarker im Blut in einer Population von Frauen mit Aura und Migräne untersuchten, hatten sie ein höheres Gerinnungsrisiko, sagte Dr. Tietjen.15 „Daher sollte Patientinnen, die ein OC einnehmen und eine Migräne mit Aura haben, geraten werden, ihr aktuelles OC abzusetzen. Eine Neubewertung für einen anderen Typ oder eine andere Dosis einer Hormonspirale kann je nach den individuellen Umständen eine sinnvolle Option sein“, sagte sie.
„Die reine Gestagen-‚Minipille‘ könnte eine Alternative sein, die Kopfschmerzen lindern und eine Empfängnis verhindern kann, ohne das Risiko eines Schlaganfalls bei Frauen mit Migräne mit Aura zu erhöhen“, schlug Dr. Tietjan vor.
Da Neurologen normalerweise keine OCs verschreiben und Gynäkologen nicht über die Zusammensetzung/Dosierung der OCs im Hinblick auf ihre Auswirkungen auf die Migräne nachdenken, ist es derzeit sehr wahrscheinlich, dass der Neurologe die Patientin zur erneuten Beurteilung an den Gynäkologen zurücküberweist, so Dr. Tietjen.
„Es ist unbedingt erforderlich, dass der Neurologe und der Gynäkologe zusammenarbeiten, aber der Neurologe sollte die Führung übernehmen. Eine Zusammenarbeit ist ein guter nächster Schritt“, sagte Dr. Sheikh.
Langfristig könnte die beste Lösung für Frauen mit MRM eine neue Spezialisierung in der nicht-chirurgischen Gynäkologie oder Neurogynäkologie sein, damit hormonbedingte Erkrankungen wie katamnestische Epilepsie, MRM und hormonell bedingte Stimmungsstörungen unter den vielen anderen aktiver erforscht und besser behandelt werden können, sagte Dr. Calhoun.
1. Sheikh H, Calhoun A, Tietjen G, Pavlovic J. Hormonelle Kontrazeption: Optionen und Aktualisierungen im Laufe der Jahre. Presented at: American Headache Society 59th Annual Scientific Meeting; June 9-11, 2017; Boston, Massachusetts.
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8. MacGregor EA. Menstruelle Migräne: therapeutische Ansätze. Ther Adv Neurol Disord. 2009;2(5):327-336.
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