US Pharm. 2012;37(9):29-32.
Migräne, eine Kopfschmerzerkrankung, tritt bei bis zu 15 % der US-Gesamtbevölkerung auf.1In der Kindheit sind die Migräne-Raten bei Jungen und Mädchen ähnlich.Die Migräne-Prävalenz bei Frauen im gebärfähigen Alter ist in den USA mehr als doppelt so hoch wie bei Männern derselben Altersgruppe. Bei beiden Geschlechtern sinkt die Migränerate nach dem 65. Lebensjahr rapide.1
Hormonelle Veränderungen von der Menarche bis zum Erwachsenenalter beeinflussen die Intensität und den Zeitpunkt von Migräneanfällen bei Frauen. Jugendliche und Frauen beschreiben Migräneattacken im Zusammenhang mit der Menstruation als schwerer, länger andauernd und schwieriger zu behandeln als Migräneattacken, die zu anderen Zeiten auftreten.2,3 Bis zu 60 % der Migränepatientinnen leiden um die Zeit der Menstruation unter Migräne (d. h. menstruelle Migräne).4 Eine reine menstruelle Migräne (ohne Aura und 2 Tage vor und bis zu 3 Tage nach Beginn der Blutung) tritt nur bei 10 % bis 15 % dieser Patientinnen auf. Bei menstruationsbedingter Migräne treten die Kopfschmerzen ohne Aura perimenstruell und mit oder ohne Aura zu anderen Zeiten des Zyklus auf.5-7 Mehr als die Hälfte der Patientinnen mit menstrueller Migräne haben Attacken zu anderen Zeiten des Monats.5
Die Diagnose einer menstruellen Migräne wird gestellt, wenn die Attacken perimenstruell in zwei von drei Monatszyklen auftreten.3,5Die menstruelle Migräne beginnt am häufigsten mit der Menarche, lässt häufig im zweiten und dritten Schwangerschaftstrimester nach und verschwindet ein Jahr nach der Menopause.1
Pathophysiologie
Es gibt keinen eindeutigen Mechanismus der Migräne. Die derzeitige Theorie basiert auf einem neurovaskulären Mechanismus, bei dem das sympathische Nervensystem Veränderungen in der zerebralen Perfusion verursacht.8 Es mehren sich die Hinweise, dass die menstruelle Migräne durch Veränderungen im hormonellen Milieu der Frau während ihres gesamten Lebenszyklus beeinflusst wird.9
Es gibt verschiedene Möglichkeiten, wie das zentrale Nervensystem durch Eierstockhormone beeinflusst werden kann. Östrogen- und Progesteronrezeptoren werden in den kortikalen und subkortikalen Regionen des Gehirns exprimiert. Migräne kann möglicherweise durch die serontonergen und opiatergen Neurotransmittersysteme ausgelöst werden, die – zumindest in Tiermodellen – durch Eierstockhormone moduliert werden.2,3
Nach der Östrogenentzugstheorie korreliert ein Rückgang der Östrogenkonzentration – wie er in der späten Lutealphase des Menstruationszyklus auftritt – mit einer verminderten Serotoninproduktion und einer verstärkten Östrogenelimination. Dies kann zu einer Vasodilatation des kranialen Gefäßsystems und einer Sensibilisierung der Trigeminusnerven führen, was bei einigen Frauen Migräne auslösen könnte.8,9 Die Aufrechterhaltung eines Serumöstrogenspiegels im Bereich von 45 bis 75 pg/ml scheint die Häufigkeit und Intensität von Migräne zu verringern.9Prostaglandine, die während der Gebärmutterschleimhaut freigesetzt werden, können ebenfalls dazu beitragen, das Auftreten von Migräne in der späten Luteal- und frühen Blutungsphase des Menstruationszyklus zu erhöhen.6
Schwangerschaften führen zu einem Anstieg der Plasmaspiegel von Östrogen und Progesteron. Bei vielen Frauen wird die Migräne während der Schwangerschaft gelindert, wobei die größte Linderung bei Frauen mit menstruationsbedingter Migräne auftritt. Die Häufigkeit der Migräne nimmt im Laufe der Schwangerschaft ab, wobei die stärkste Linderung im dritten Trimester auftritt.8 Bei Frauen, die unter Migräne mit Aura leiden, können die Anfälle zum ersten Mal auftreten, gleich bleiben oder sich während der Schwangerschaft verschlimmern. Frauen, deren Migräne während der Schwangerschaft gelindert wurde, können in der Zeit nach der Geburt eine anhaltende Linderung erfahren, während sie stillen. Dieser Schutz kann auf einen Anstieg von Oxytocin und Vasopressin oder auf die Unterdrückung von Östrogen und Progesteron zurückgeführt werden.8
Die hormonellen Veränderungen, die während der Perimenopause und der Menopause auftreten, können eine menstruationsbedingte Migräne verschlimmern. Frauen erleben in dieser Lebensphase einen Anstieg der Migräneprävalenz. Während der Perimenopause sind die Östrogenspiegel variabel und oft höher als bei Frauen, die regelmäßig menstruieren. Außerdem kann sich die Zahl der Östrogenrezeptoren erhöhen. Etwa ein Jahr nach Eintritt der spontanen Menopause treten Migräneanfälle seltener auf und können sogar ganz verschwinden. Es wird vermutet, dass dieser Rückgang mit dem relativ niedrigen, stabilen Östrogenspiegel zusammenhängt.8 Eine hormonell bedingte Migräne, die nach der Menopause auftritt, steht häufig in Zusammenhang mit einer Hormonersatztherapie.2
Behandlung und Vorbeugung
Die Behandlung der menstruellen Migräne kann eine Herausforderung darstellen und aufgrund der verstärkten, länger anhaltenden Symptome und der Therapieresistenz spezifisch auf die Patientin zugeschnitten sein.8 Das Ziel der Behandlung und Vorbeugung sollte eine Verringerung der Kopfschmerzbelastung sein.3 Zu Beginn sollte die Patientin drei Monate lang ein Kopfschmerztagebuch führen, um das Migräneverhalten (menstruationsbedingt oder rein menstruell) zu ermitteln.2 Die Auslöser für menstruelle Migräne können sich von denen für Migräne zu anderen Zeiten unterscheiden. Die meisten Frauen profitieren davon, Migräneauslöser zu erkennen und zu vermeiden, auf eine gute Flüssigkeitszufuhr zu achten, sich regelmäßig zu bewegen und ausreichend zu schlafen.3
Die akuten pharmakologischen Therapien für menstruelle Migräneanfälle sind die gleichen wie die für Migräne im Allgemeinen.10 Analgetika, Ergotika und Triptane (TABELLE 1) wurden als abortive Therapie bei menstrueller Migräne eingesetzt.11 Alle sind wirksam; die Wahl des Medikaments und die wirksame Dosis sind jedoch patientenspezifisch und sprechen in unterschiedlichem Maße an. Triptane haben insgesamt die besten Ergebnisse erzielt. Die Kombination eines Triptans mit einem nichtsteroidalen Antirheumatikum (NSAR) ist ebenfalls vorteilhaft.12 Möglicherweise müssen zusätzlich Antiemetika eingesetzt werden, um die Wirksamkeit der Therapie zu erhöhen. Die menstruelle Migräne unterscheidet sich möglicherweise von Anfällen, die zu anderen Zeiten des Zyklus auftreten.2,3
Prophylaxe: Die Prophylaxe soll die Häufigkeit, Dauer und Intensität der Migräne unabhängig von ihrer Ursache verringern und die Notwendigkeit einer abortiven Therapie reduzieren.2 Eine kurzfristige prophylaktische Therapie kann Frauen zugute kommen, die ein bestimmtes Migräne-Muster haben, das mit einer regelmäßigen Menstruation einhergeht. Intermittierende Therapien reduzieren die Medikamentenexposition und die potenziellen unerwünschten Wirkungen, die bei kontinuierlicher Anwendung zu erwarten sind. Die prämenstruelle Einnahme von Naproxen 500 mg zweimal täglich mit einer Dosierung bis zum 3. Tag der Menstruation ist gut verträglich und wirksam. Frauen, die Übelkeit verspüren, brechen diese Behandlung eher ab.2 Mefenaminsäure 500 mg dreimal täglich hat sich ebenfalls als wirksam erwiesen.3
Triptane: Triptane wurden als kurzzeitige präventive Therapie bei menstrueller Migräne eingesetzt. Sie werden über 5 Tage verabreicht: 2 Tage vor der erwarteten Menstruation und 3 Tage nach der Menstruation. Wirksame Wirkstoffkombinationen sind Sumatriptan 25 mg dreimal täglich, Naratriptan 1 mg zweimal täglich, Frovatriptan 2,5 mg zweimal täglich und Zolmitriptan 2,5 mg zweimal oder dreimal täglich.3,10,13 Diese Wirkstoffe sind derzeit nicht zur Vorbeugung einer reinen Menstruationsmigräne indiziert. Frovatriptan, das zur Kurzzeitprävention menstruationsbedingter Migräne wirksam ist, könnte aufgrund seiner verlängerten Halbwertszeit einen pharmakokinetischen Vorteil für die Prophylaxe der menstruellen Migräne haben.13 Naratriptan hat im Vergleich zu Zolmitriptan oder Frovatriptan eine Zunahme der Kopfschmerzen nach der Behandlung gezeigt.10 Sumatriptan hat sich in offenen Studien als wirksam erwiesen, nicht jedoch in randomisierten, kontrollierten Studien.10 Aufgrund der höheren Kosten, die mit Triptanen im Vergleich zu Analgetika verbunden sind, sollten Triptane nicht als erste Wahl zur Prophylaxe eingesetzt werden. Die tägliche Einnahme von Triptanen in der Periode reduziert die Häufigkeit und den Schweregrad von Kopfschmerzen, erfordert jedoch häufig die Einnahme von Akutdosen bei Durchbruchskopfschmerzen, wobei die Höchstdosis weiterhin gilt. Patienten mit lang anhaltenden, hartnäckigen Attacken, die durch eine Akuttherapie nicht gelindert werden können, profitieren am meisten von diesen Wirkstoffen.10
Supplemente: Es hat sich gezeigt, dass eine Magnesium-Supplementierung die Migräne-Symptome bei Frauen mit prämenstruellem Syndrom reduziert.2 Der Magnesiumspiegel im Gehirn ist während der Migräneanfälle niedrig, und ein verminderter Gehalt an ionisiertem Magnesium wurde als Auslöser für die menstruelle Migräne vorgeschlagen.14 Magnesium-Supplemente (360 mg elementares Magnesium täglich), die während der letzten 15 Tage des Menstruationszyklus eingenommen werden, haben bei einigen Migränepatienten Anfälle verhindert. Gastrointestinale Symptome schränken die Einnahme bei einigen Patienten ein.9
Vitamin E, das eine antiprostaglandine Wirkung hat, ist bei Frauen mit refraktärer Migräne nur begrenzt wirksam. In den Fällen, in denen Vitamin E eine Wirkung hatte, zeigten die Patientinnen eine Verringerung der Schmerzstärke, der Funktionsunfähigkeit und der NSAID-Dosen, wenn sie Vitamin E 400 IU täglich für 5 Tage pro Menstruation einnahmen.15
Östrogentherapie: Da die menstruelle Migräne mit dem Östrogenentzug in Verbindung gebracht wird, wurde eine Östrogensupplementierung während der Spätphase auf ihr Linderungspotenzial hin untersucht.16 Rauchen, thromboembolische Erkrankungen und östrogenabhängige Tumore sind Kontraindikationen für eine Östrogentherapie.17Die hormonelle Prophylaxe hat unterschiedliche Auswirkungen auf die Migräne, und bevor eine Östrogentherapie begonnen wird, sollte die Patientin über die Möglichkeit einer Verschlimmerung der Migräneanfälle aufgeklärt werden.3 Die Patientin sollte vor und nach Beginn der Östrogentherapie mindestens 2 Monate lang ein Symptomtagebuch führen.
Bei Frauen im gebärfähigen Alter mit menstrueller Migräne, bei denen andere medizinische Indikationen für eine kontinuierliche Hormonbehandlung vorliegen, können niedrig dosierte orale Kontrazeptiva (OCs) versucht werden. Die Kandidatin sollte keine Verschlimmerung der Symptome unter Östrogentherapie oder andere Kontraindikationen aufweisen. Es könnte ein Schema von OCs mit einer 91-Tage-Packung (oder einem Äquivalent) befolgt werden, das weniger Tage ohne Östrogen vorsieht und theoretisch Rebound-Migräneattacken während dieser Monate reduziert.16
Es gab einige Erfolge bei der Verwendung von Östrogen als intermittierende Therapie in der späten Lutealphase zur Linderung der menstruellen Migräne. Die Anwendung von perkutanem Östradiol in Form eines 1,5-mg-Gelpflasters auf dem Oberschenkel oder Arm sechs Tage vor der erwarteten Menstruationsblutung bis zum zweiten Tag reduzierte die Anzahl der Migränetage. Die Entzugsmigräne in den 5 Tagen nach Beendigung der Therapie gab den Patientinnen Anlass zur Sorge, obwohl die Gesamtzahl der Kopfschmerztage reduziert wurde.7 Die Supplementierung mit einem 0,1-mg-Östradiolpflaster während des hormonfreien Intervalls der kombinierten hormonellen OCs hat einen gewissen Nutzen bei der Linderung der Entzugsmigräne.2 Der CDC-Bericht von 2010 rät von der kombinierten Einnahme von Hormonersatztherapien bei Frauen mit Migräne ohne Aura ab, insbesondere bei Frauen über 35 Jahren und bei Frauen, die rauchen, Bluthochdruck haben oder fettleibig sind.18
Keine groß angelegten randomisierten Studien haben ein erhöhtes Schlaganfallrisiko durch die Einnahme von Hormonersatztherapien bei Frauen unter 35 Jahren festgestellt, die an Migräne ohne Aura leiden und keine anderen Risikofaktoren aufweisen.17,18Bei Patientinnen, deren Kopfschmerzen sich verschlimmern, sollten die Symptome nach einigen Monaten der Einnahme von Hormonersatztherapien abklingen. Ist dies nicht der Fall, sollten OC oder andere östrogenhaltige Therapien abgesetzt und alternative Verhütungsmethoden in Betracht gezogen werden.16
MacClellan und Kollegen untersuchten fast 1.000 Frauen im Alter von 15 bis 49 Jahren, von denen ein Drittel einen Schlaganfall erlitten hatte. Das Schlaganfallrisiko war bei Personen mit Migräne mit Aura erhöht, ohne dass andere Risikofaktoren vorlagen. In der Gruppe mit Migräne und Aura war das Risiko durch Rauchen erhöht, in der Gruppe, die nur rauchte, war das Risiko durch Rauchen und die Einnahme von OCs mehr als dreimal so hoch. Migräne-Patienten ohne Aura hatten nicht das gleiche erhöhte Schlaganfallrisiko.19
Langzeitprophylaxe: Eine Langzeitprophylaxe sollte bei Frauen eingeleitet werden, die unter drei oder mehr lähmenden Kopfschmerzen pro Monat leiden und bei denen eine akute Behandlung keine Linderung gebracht hat.3 Es können die Standardprophylaxeformen ausprobiert werden, einschließlich Antikonvulsiva, Betablocker, Kalziumkanalblocker und Antidepressiva. Eine Dosiserhöhung während der Periode kann von Vorteil sein.3 Auch eine langfristige Hormonergänzung wurde untersucht. Östradiolimplantate in Dosen, die Schwankungen des Serumöstrogens unterdrücken, können die menstruelle Migräne verbessern.16 In mehreren Studien wurde der Einsatz von Tamoxifen und Gonadotropin-Releasing-Hormon-Agonisten zur Verringerung der Migräne untersucht. Unterschiedliche Ergebnisse, unerwünschte Wirkungen und Verträglichkeit schränken die Verwendung dieser Mittel ein.2,16
Perimenopause: Bei Frauen können sich die Migräneanfälle während der Perimenopause, die weit über 5 Jahre andauern kann, verschlimmern oder erneut auftreten. Es kann eine OC-Kur oder zusätzliches Östrogen verwendet werden.16 Schwankende endogene Östrogenspiegel während dieser Zeit können die Unsicherheit der exogenen Dosierung erhöhen.3 Eine Hormonersatztherapie (HRT) kann je nach Verabreichungsart, Östrogentyp und zyklischer oder kontinuierlicher Verabreichung unterschiedliche Auswirkungen haben. Transdermale Präparate können die Migräne weniger verschlimmern, was jedoch nicht durchgängig nachgewiesen wurde.2,16 Eine Progesteron-Supplementierung kann bei der Behandlung der menstruellen Migräne wirksam sein, indem sie die Menstruation unterdrückt.7 Im Allgemeinen scheint die Progesteron-Dosierung die Häufigkeit, Dauer oder Schwere der Migräne nicht zu verändern.16Sobald die Wechseljahre eingetreten sind und sich das hormonelle Milieu eingependelt hat, nimmt die Häufigkeit der Migräne ab und viele Frauen haben keine Anfälle mehr.3
Die Rolle des Apothekers
Der Apotheker kann dem Patienten helfen, Auslöser, Symptome und Zeitpunkt der Migräne zu bestimmen. Er kann dabei helfen, die am besten geeignete Behandlung zu bestimmen. Der Apotheker kann den Patienten auch beraten und ihn auf unerwünschte Ereignisse und die Wirksamkeit der Medikamente überwachen. Eine Checkliste finden Sie in TABELLE 2.20
Schlussfolgerung
Migräne bei Frauen ist häufig mit hormonellen Veränderungen während des gesamten Lebenszyklus verbunden, von der Menarche bis zur Postmenopause. Hormonelle Veränderungen, ob endogen oder exogen, können unvorhersehbar sein. Viele Frauen leiden während der Menstruation unter schwereren und schwächeren Migräneanfällen als zu anderen Zeiten. Die menstruelle Migräne kann mit Akuttherapien, intermittierender Prophylaxe oder Langzeitprophylaxe behandelt werden. Triptane können zur akuten oder intermittierenden Prophylaxe eingesetzt werden. Die Hormontherapie bei menstrueller Migräne kann zu Entzugskopfschmerzen führen, verringert aber nachweislich die Gesamtkopfschmerzbelastung. Die Wahl der Behandlung sollte individuell auf die Bedürfnisse der Patientin in Bezug auf Schwere und Häufigkeit der Kopfschmerzen und auf die Phase ihres Lebenszyklus abgestimmt werden, wobei auch Fragen der Empfängnisverhütung oder Schwangerschaft berücksichtigt werden sollten.
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