Strabismus ist eines der häufigsten Augenprobleme bei Kindern und betrifft 5 Prozent der Vorschulbevölkerung.1 Auch ein erheblicher Teil der Erwachsenen ist davon betroffen, sowohl als erworbene Erkrankung als auch als lebenslanger Zustand, der eine kontinuierliche symptomatische Behandlung erfordert. Obwohl es verschiedene Ansätze zur Behandlung der Erkrankung gibt, haben wir festgestellt, dass die Muskelplikation in vielen Fällen wirksam ist. Hier beschreiben wir die Einzelheiten der Technik und die möglichen Vorteile des Verfahrens.
Plikation vs. Resektion
Seit über 100 Jahren gibt es chirurgische Alternativen zur Resektion des Rektusmuskels. Bei der Cinch-Technik, die ursprünglich 1916 beschrieben wurde, wird ein Kabel aus Nahtmaterial (vier Stränge aus 3-0-Nylon, die zu einem achtsträngigen Kabel zusammengebunden werden) durch einen gespaltenen Muskel gewebt und das Kabel abgebunden, um einen Resektionseffekt zu erzielen.2 Die Technik erlangte in den 1930er Jahren eine begrenzte Popularität, wurde aber schließlich uninteressant. Das Muscle Tucking wurde 1983 als schnelles Verfahren eingeführt, bei dem das Durchtrennen des extraokularen Muskels vermieden wurde.3 Dieses Verfahren ist jedoch auch bei den Rektusmuskeln in Ungnade gefallen, da sich die Muskel-zu-Muskel-Fixierung mit der Zeit lockert.4 Ein alternativer Ansatz wurde 1991 von dem Chirurgen Kenneth Wright aus Los Angeles eingeführt: eine modifizierte Rektusstraffung, bei der der Muskel mit der Sklera vernäht wird, was das Plikationsverfahren darstellt.5 In jüngerer Zeit haben mehrere Autoren die Wirksamkeit der Plikationstechnik mit positiven Bewertungen untersucht.6-11
Es wurden mehrere Vorteile der Plikation vorgeschlagen: Es besteht kein Risiko eines Muskelverlustes, da der Muskel nie aus der Sklera entfernt wird; der anteriore Ziliarkreislauf bleibt erhalten; und es gibt weniger Gewebetrauma und Blutungen als bei der Resektion.12,13 Außerdem ist die Technik des Verfahrens wohl einfacher als die der Resektion und kann möglicherweise zu einer kürzeren Operationszeit führen. Ein Nachteil besteht jedoch darin, dass der Muskel nie von der Sklera abgelöst wird, so dass die Plikationen nicht zur Verlagerung von Muskeln für Schielmuster (z. B. A- oder V-Muster) verwendet werden können, A- oder V-Muster Esotropie) oder kleine vertikale Abweichungen, bei denen der Chirurg eine vertikale Transposition des horizontalen Rectusmuskels/der horizontalen Rectusmuskeln durchführen möchte, um die vertikale Abweichung zu beheben.
Chirurgische Technik
Die chirurgische Technik der Muskelplikation kann entweder durch einen Fornix- oder einen Limbusschnitt durchgeführt werden, wobei chirurgische Dosierungstabellen verwendet werden, die identisch mit denen sind, die für die traditionelle Resektion verwendet werden, wie von Marshall Parks, MD, und Co-Autoren beschrieben.14 Abbildung 1 skizziert die Schritte des Plikationsverfahrens.
Unter Verwendung einer doppelarmigen 6-0 Vicryl-Naht (Ethicon) mit einer Spatel-Nadel wird an jedem Pol des Muskels ein Verriegelungsbiss platziert, mit einem optionalen zentralen Verriegelungsbiss für eine sichere Einbettung an der gewünschten Stelle, entsprechend den Standardtabellen für Resektionen. Jede Nahtnadel wird dann durch die Sklera in einer Teildicke knapp anterior der Pole des Muskelansatzes geführt. Ein breiter, schmaler Haken wie der Helveston-Finder-Haken (Katena) wird dann unter dem Muskel platziert, um die Plikationsfalte zu erzeugen. Wir bevorzugen diesen speziellen Haken, da er nicht nur dünn ist, sondern auch keinen Knauf am Ende hat, so dass sich das Instrument leichter herausziehen lässt, nachdem die Plikationsnaht sicher verknotet ist. Der hintere Teil des Muskels wird durch Ziehen an den beiden Nahtenden bis zum ursprünglichen Ansatz vorgeschoben, bis die hintere Nahtlinie bündig mit dem Ansatz abschließt, wodurch der entsprechende Resektionseffekt erzielt wird.
Um den Erfolg zu gewährleisten, ist es unbedingt erforderlich, dass zwischen Nahtlinie und Muskelansatz keine Lücke bleibt. Die vollständige Annäherung der Muskelfaltensegmente an den Muskelrändern sollte bestätigt werden, bevor der zweite Verschlussknoten über den ersten Doppel- oder Dreifach-Wickel-Nahtansatz geknüpft wird. Wenn nach dem Abbinden der Naht eine verbleibende Muskellücke festgestellt wird, empfehlen wir, die Plikation mit einem zusätzlichen Nahtwurf am Muskelpol (Muskel durch die Sklera in Teildicke) zu ergänzen, um die Lücke zu schließen, wie in Abbildung 2 gezeigt.
Postoperative Ergebnisse
Bei der Plikation können die Patienten eine ähnliche postoperative Ausrichtung wie bei der Resektion erwarten. In einer Studie verglichen Chirurgen 22 Plikationsverfahren mit 31 Resektionen und stellten fest, dass der chirurgische Effekt bei einer Exotropie von weniger als 4 mm überschätzt wurde und bei einer Resektion von mehr als 7 mm überschätzt wurde.6 Daher führte ein typischer Bereich von 20 bis 50 PD Exotropie zu ähnlichen Ergebnissen mit Plikation oder Resektion. Das unmittelbare postoperative Ergebnis und das Langzeitergebnis (119 Tage für die Plikation und 966 Tage für die Resektion) unterschieden sich nicht signifikant.
Andere Studien haben vernachlässigbare Unterschiede zwischen Plikation und Resektion bei Esotropie gefunden. In einer Arbeit aus dem Jahr 2018 wurden 88 Plikationen bei Esotropie und 31 Plikationen bei Exotropie mit einer Nachbeobachtungszeit von vier Wochen bis 72 Monaten untersucht.11 Alle Operationen wurden mit einer Rezession des Antagonistenmuskels kombiniert. Der chirurgische Erfolg, definiert als eine Unterkorrektur von ≤10 PD und eine Überkorrektur von ≤4 PD (gemessen zwischen der vierten und 16. postoperativen Woche), wurde bei 95,5 Prozent der Plikationen bei Esotropie und bei 77,4 Prozent der Plikationen bei Exotropie festgestellt – ein ähnlicher Wert wie bei der Resektion. Die Reoperationsraten zwischen den beiden Gruppen waren auch nach 72 Monaten Nachbeobachtungszeit ähnlich.
In mehreren Studien werden ähnliche Ergebnisse für Plikation und Resektion bis zu einem Jahr nach der Operation genannt.8,10 Es gibt jedoch nur wenig Literatur über den Erfolg des Plikationsverfahrens mehrere Jahre nach der Operation. Eine Studie der Bostoner Chirurgen Maan Alkharashi und David Hunter legt nahe, dass die chirurgische Erfolgsrate bei der Plikation des Rektusmuskels sinkt.15 Ihre Studie umfasste 48 Resektionen und 24 Plikationen, wobei der chirurgische Erfolg als ≤10 PD Abweichung für horizontale Muskeln und ≤6 PD für vertikale Muskeln definiert wurde. Die Erfolgsquoten von 89 Prozent bei der Resektion und 59 Prozent bei der Plikation waren nach sechs und 12 Wochen Nachuntersuchung ähnlich wie bei der endgültigen mittleren Nachuntersuchung (19 ±13 Monate; Bereich: drei bis 56 Monate). Man könnte jedoch argumentieren, dass die in dieser Studie angegebene Kurzzeiterfolgsrate von den günstigen Kurzzeiterfolgsraten abweicht, die in den oben genannten Studien angegeben wurden.6-11 Wir sind mit dem chirurgischen Ergebnis der Plikation in unserer Einrichtung zufrieden, wobei einige Patienten eine Nachbeobachtung von bis zu fünf Jahren haben. Wir überprüfen derzeit unsere Langzeitdaten für Plikationsverfahren.
Postoperative Heilung
Einige Chirurgen äußern sich besorgt über das Aussehen des Auges während der Wundheilung, mit einer vorübergehend sichtbaren „Beule“ des Gewebes nach der Operation. Bislang sind uns noch keine Patienten begegnet, die erhebliche Bedenken hinsichtlich der Kosmese oder einer Beeinträchtigung der Heilung der Augenoberfläche durch die Plikation hatten. Wir wenden diesen Ansatz sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern mit Schielen an. In einer randomisierten, prospektiven Studie wurde ein aggregierter Entzündungsscore (Kongestion, Chemosis, Ausfluss, Fremdkörpergefühl und Tropfenunverträglichkeit) sowie die Sichtbarkeit der Narbe nach einem Monat bei Patienten, die sich einer Resektion oder Plikation unterzogen, ausgewertet. Dabei wurden ähnliche Ergebnisse zwischen den Gruppen festgestellt.9 Abbildung 3 zeigt das typische postoperative Aussehen des Auges nach einer Plikation und einen Vergleich des präoperativen Aussehens mit dem postoperativen Aussehen nach der Heilung. Selbst bei einer großen Plikation bildet sich die Muskelfalte einige Monate nach dem Eingriff gut zurück. Unserer Erfahrung nach machen sich Patienten und Familienangehörige im Allgemeinen keine Sorgen über das Aussehen des Auges nach der Plikation. Patienten, die sich Sorgen um das kosmetische Erscheinungsbild machen, empfehlen wir ein Gespräch über die Erwartungen nach der Operation, in dem Sie ihnen mitteilen, dass eine spürbare „Beule“ des Gewebes zu sehen sein kann, die sich aber einige Monate nach der Operation zurückbilden wird. Dieser Zeitpunkt deckt sich mit dem unseres typischen zweiten postoperativen Besuchs drei Monate nach dem Eingriff.
Sonstige Vorteile
Die Ischämie des vorderen Segments (ASI) ist eine seltene, aber potenziell schwerwiegende Komplikation der Schieloperation, die sich aus der Disinsertion der Rektusmuskeln ergeben kann, die die Blutzufuhr zu den verschiedenen Strukturen des vorderen Segments über die vorderen Ziliararterien unterbricht. In mehreren Studien wurden die Auswirkungen schielchirurgischer Techniken auf die Durchblutung des vorderen Segments sowohl bei Primaten als auch beim Menschen untersucht. Diese Studien haben gezeigt, dass Plikationsverfahren die Durchblutung des vorderen Segments schonen, solange beim Einführen der Nadel darauf geachtet wird, die vorderen Ziliararterien sowohl oberflächlich zum Muskelgewebe als auch in der Sklera zu vermeiden.12,13,16,17 Darüber hinaus wurde in einer Studie festgestellt, dass postoperative Irisfüllungsdefekte, die auf Irisangiogrammen zu sehen waren, nach Operationen am vertikalen Rektusmuskel, bei denen der Muskel entfernt wurde, häufiger auftraten, was mit der Verteilung der vorderen Ziliararterien und der langen hinteren Ziliararterien, die für die Durchblutung des vorderen Segments sorgen, übereinstimmt.13,17 Daher können Plikationen bei bestimmten Muskeloperationen bei Patienten mit ASI-Risiko eine sicherere Alternative darstellen. Dies gilt insbesondere für Re-Operationen und Operationen an mehreren Muskeln, z. B. bei Nystagmus.5,17
Plicationen sind außerdem in der frühen postoperativen Phase potenziell reversibel, da kein Gewebe entfernt wird wie bei einer herkömmlichen Resektion.6 In seiner Beschreibung der Technik weist Dr. Wright jedoch darauf hin, dass alle Umkehrungen innerhalb von drei Tagen nach dem ursprünglichen Eingriff erfolgen müssen, bevor der Muskel mit der Sklera verwachsen ist.5 Unsere persönliche Erfahrung bestätigt, dass der Muskel bereits nach einem Monat postoperativ nicht mehr von der Sklera getrennt werden kann, und nach drei Monaten oder mehr kann man nicht einmal mehr sichtbare Anzeichen dafür finden, dass eine Plikation durchgeführt wurde (wie in Abbildung 3 dargestellt). Eine Forschergruppe hat jedoch ein anpassbares Plikationsverfahren beschrieben, das eine zusätzliche Option für Situationen bieten kann, in denen eine frühzeitige Modifikation gewünscht wird.18
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Muskelplikation als Verstärkungsverfahren in der Schielchirurgie vergleichbare Ergebnisse wie die Resektion liefert. Zu den Vorteilen gehören die Einfachheit des Verfahrens mit einer kurzen Operationszeit, ein geringeres Risiko von Gewebetraumata und Blutungen sowie ein geringeres Risiko von Muskelverlusten oder -verschiebungen, da der Muskel nie aus dem Globus entfernt wird. Darüber hinaus kann sie in Fällen, in denen eine Ischämie des vorderen Segments ein besonderes Problem darstellt, von Vorteil sein, da die Plikation bei korrekter Durchführung die Durchblutung des vorderen Segments erhalten kann. Wir sind der Meinung, dass die Plikation im Hinblick auf die Ausrichtung und das kosmetische Ergebnis der traditionellen Resektion gleichwertig ist, und unsere Patienten haben die Plikationsverfahren bisher sehr gut vertragen. Die Muskelplikation ist eine wichtige Fähigkeit, die der Strabismus-Chirurg in seinem Werkzeugkasten haben sollte. REVIEW
Dr. Stunkel und Dr. Mehner absolvieren ihr Stipendium für Kinderaugenheilkunde an der Indiana University. Im Sommer 2020 wird Dr. Stunkel ans Mercy Hospital in Saint Louis und Dr. Mehner an die University of Colorado in Denver wechseln.
Dr. Boente ist Assistenzprofessor für klinische Augenheilkunde und Leiter des Facharztprogramms für Augenheilkunde an der Indiana University.
Dr. Neely ist Professor für klinische Ophthalmologie an der Indiana University und ein internationaler Experte auf dem Gebiet der pädiatrischen Ophthalmologie und des Schielens bei Erwachsenen.
Keiner der Autoren hat ein finanzielles Interesse an den in diesem Artikel erwähnten chirurgischen Produkten.
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