Die Gürtelrose oder der Herpes zoster kann zu jedem Zeitpunkt des Lebens auftreten. Herpes zoster ist die klinische Manifestation der Reaktivierung einer lebenslangen latenten Infektion mit dem Varizella-Zoster-Virus, die in der Regel nach einer Windpockenerkrankung in der frühen Kindheit auftritt.1 Das Varizella-Zoster-Virus wird in der Regel nur einmal im Leben reaktiviert, wobei die Häufigkeit von Zweitinfektionen bei <5 % liegt.2 Herpes zoster tritt häufiger im späteren Leben (wenn die T-Zell-Immunität gegen das Virus nachlässt) und bei Patienten mit T-Zell-Immunsuppression auf.
Schmerzen, die nach Herpes zoster anhalten und als postherpetische Neuralgie bezeichnet werden, sind die häufigste und am meisten gefürchtete Komplikation. Die Definition ist umstritten und reicht von Schmerzen, die nach dem Abheilen des Ausschlags anhalten, bis hin zu Schmerzen, die 30 Tage oder 6 Monate nach Ausbruch des Herpes zoster anhalten. Einige Experten betrachten alle Schmerzen während und nach einem Herpes zoster als ein Kontinuum. Daher haben wir vorgeschlagen, die Gesamtdauer der Schmerzen und die Schmerzen zu einem einzigen Zeitpunkt (3 Monate nach Ausbruch) als Endpunkte in klinischen Studien zu verwenden.3 Die postherpetische Neuralgie ist mit einer Vernarbung des Spinalganglions und einer Atrophie des Dorsalhorns auf der betroffenen Seite verbunden, die auf die ausgedehnte Entzündung während des Herpes zoster folgt. Diese und andere Anomalien des peripheren und zentralen Nervensystems verursachen die Schmerzen und andere unangenehme Symptome der postherpetischen Neuralgie, zu denen Allodynie (Schmerz als Reaktion auf normalerweise harmlose Reize) und Hyperalgesie gehören.4
Es ist nicht bekannt, warum Herpes zoster im Vergleich zu rezidivierendem Herpes genitalis so selten wiederkehrt, obwohl letzterer durch das Herpes-simplex-Virus verursacht wird, das eine ähnliche Pathogenese aufweist. Liegt es daran, dass das Varizella-Zoster-Virus sowohl in den Neuronen als auch in den Satellitenzellen der Spinalganglien latent ist, während das Herpes-simplex-Virus nur in den Neuronen latent bleibt? Warum kommt es bei rezidivierendem Herpes simplex zu ausgedehnten Nervenentzündungen und anhaltenden Schmerzen und nicht nur zu Parasthesien? Warum tritt die postherpetische Neuralgie häufig bei älteren Menschen auf, nicht aber bei immungeschwächten Patienten, bei denen nur die Inzidenz von Herpes zoster zunimmt? Die Entdeckung der Antworten auf diese Fragen ist für die Verbesserung der therapeutischen Strategien von entscheidender Bedeutung.
In jüngster Zeit hat die Einführung von zwei neuen antiviralen Medikamenten für Herpes zoster, Famciclovir und Valaciclovir, mehrere große multizentrische klinische Studien angeregt, in denen ermittelt wurde, bei welchen Patienten mit Herpes zoster die Wahrscheinlichkeit einer postherpetischen Neuralgie am größten ist.5-7 Das Risiko einer postherpetischen Neuralgie steigt mit dem Alter – insbesondere bei Menschen über 50 Jahren – und es steigt auch, wenn die Patienten während der akuten Episode starke Schmerzen oder einen starken Ausschlag haben oder wenn sie vor dem Auftreten des Ausschlags ein Prodromal-Syndrom mit dermatomalen Schmerzen haben. Leider wurde in den meisten dieser Studien die Stärke der Schmerzen nur während der akuten Episode gemessen, und die Nachbeobachtung endete nach sechs Monaten.
In dieser Ausgabe des BMJ berichten Helgason et al. (S. 794) über die Ergebnisse ihrer Studie über die erste Herpes-Zoster-Episode bei 421 Patienten, die von 62 Allgemeinärzten in Island behandelt wurden.8 Wichtig ist, dass die Autoren die Schwere der anhaltenden Schmerzen bewerteten und die Patienten bis zu sieben Jahre lang nachbeobachteten. Unabhängig vom Alter betrug die Prävalenz der Schmerzen nach einer breiten Definition der postherpetischen Neuralgie 19,2 % nach einem Monat, 7,2 % nach drei Monaten und 3,4 % nach einem Jahr. Obwohl Helgason et al. vermuten, dass das Risiko einer postherpetischen Neuralgie überschätzt wurde, sind ihre Zahlen tatsächlich höher als das in Gemeinschaftsstudien ermittelte Risiko von 9,3 % für das Auftreten von Schmerzen nach Abheilung des Ausschlags und von 8,0 % nach 30 Tagen.2,9 Die von Helgason et al. ermittelten Risiken einer postherpetischen Neuralgie sind jedoch erheblich geringer als die Risiken, die bei Patienten festgestellt wurden, die in Studien mit antiviralen Medikamenten mit Placebo behandelt wurden; in diesen Studien hatten 33-43 % der Teilnehmer nach drei Monaten Schmerzen und 24-25 % nach sechs Monaten.7,10
Unstimmigkeiten bei der Prävalenz
Wie lassen sich diese Unstimmigkeiten bei der Prävalenz der postherpetischen Neuralgie erklären? Es ist bekannt, dass leichte Fälle von Herpes zoster auftreten und oft nicht behandelt werden. Die Versuche mit Virostatika könnten durch die Überweisung von Fällen mit einem höheren Risiko einer postherpetischen Neuralgie verzerrt worden sein. Wenn dies der Fall ist, scheint es, dass Allgemeinmediziner durch die Überweisung der schwereren Fälle an klinische Studien diejenigen auswählen, die das größte Risiko für eine postherpetische Neuralgie haben; dies deutet darauf hin, dass es möglich sein könnte, die Patienten zu identifizieren, die in der Gemeinschaft am dringendsten eine Behandlung benötigen. Eine weitere Möglichkeit besteht darin, dass die kontrollierten Studien bei der Erkennung anhaltender Schmerzen empfindlicher waren als die Studie von Helgason et al, in der die Patienten gebeten wurden, die Intensität ihrer Schmerzen anzugeben und nicht, ob sie anhaltende Schmerzen hatten. Es ist auch möglich, dass die Menschen in Island eine höhere Schmerztoleranz haben, wie dies bei nepalesischen Trägern festgestellt wurde.11
Die Feststellung von Helgason et al, dass nur 2 % der Patienten nach drei Monaten über mäßige oder starke Schmerzen berichteten, steht im Widerspruch zu früheren Studien, in denen 9 % der mit Placebo behandelten Patienten und 2 % der mit Aciclovir behandelten Patienten sechs Monate nach Auftreten eines Ausschlags über mäßige oder starke Schmerzen berichteten.10 Die Patienten in der Studie von Helgason et al. waren jedoch möglicherweise im Durchschnitt jünger als die Patienten in den Aciclovir-Studien und hatten ein geringeres Risiko, eine postherpetische Neuralgie zu entwickeln.
Was kann getan werden, um eine postherpetische Neuralgie zu verhindern oder zu verkürzen? Der Einsatz von antiviralen Medikamenten zur Behandlung von Herpes zoster reduziert die Dauer und Häufigkeit der postherpetischen Neuralgie um bis zu 50 %.5,7,10 Leider berichteten 20 % der Patienten über 50 Jahre, die in jüngsten Studien mit Famciclovir oder Valaciclovir behandelt wurden, auch nach sechs Monaten noch über Schmerzen.5,7
Kortikosteroide oder trizyklische Antidepressiva wurden zu den antiviralen Medikamenten hinzugefügt, um die Wahrscheinlichkeit einer postherpetischen Neuralgie weiter zu verringern; die Datenlage ist jedoch noch nicht eindeutig.12 Andere Medikamente wie topisches Lidocain und Oxycodon, die sich bei der Behandlung chronischer neuropathischer Schmerzen als wirksam erwiesen haben, sollten bei Patienten mit Herpes zoster in Betracht gezogen werden.4,12 Wenn diese Medikamente eingesetzt werden, sollte die Behandlung so bald wie möglich nach Auftreten des Ausschlags begonnen werden, um eine postherpetische Neuralgie zu verhindern.
Patienten, die auf die Behandlung nicht ansprechen, sollten an eine Schmerzklinik überwiesen werden. In der Zwischenzeit werden Fortschritte bei der Vorbeugung und Behandlung der postherpetischen Neuralgie von Fortschritten in der Erforschung der Pathogenese des Herpes zoster und der postherpetischen Neuralgie sowie von einer genaueren Identifizierung der Patienten in der Bevölkerung abhängen, die eine Behandlung benötigen.