Als Kinderarzt, der Kinder mit zystischer Fibrose (Mukoviszidose) behandelt, gehört es zu den Aufgaben, vor denen ich mich am meisten fürchte, das Haus eines neu diagnostizierten Mukoviszidose-Patienten aufzusuchen, um den Eltern mitzuteilen, dass ein Schweißtest ergeben hat, dass eines oder mehrere ihrer anderen Kinder von der Krankheit betroffen sind. Ein weiterer Alptraum ist die späte Diagnose von Mukoviszidose, wenn die Lungenschädigung bereits weit fortgeschritten ist. Werden die Pläne zur Einführung eines nationalen Mukoviszidose-Screening-Programms in England (in Wales, Nordirland und Schottland gibt es bereits ein Screening) diese beiden Probleme beseitigen? Die Antwort lautet, dass dies der Fall sein sollte. Skeptiker, die den Wert des Screenings bezweifeln, lassen sich jedoch nicht durch anekdotische Argumente von Klinikern aus der Praxis überzeugen und fordern objektive Beweise. Die Argumente für das nationale Screening-Programm in England waren eher politischer als wissenschaftlicher Natur, und die Diskussion über die möglichen Schäden und den Nutzen geht weiter.
Eine unmittelbare, aber zu bewältigende Herausforderung ist das Fehlen einer allgemeinen Einigung über das beste Screening-Protokoll. Bestehende Ansätze verwenden die Messung von immunreaktivem Trypsin (IRT) in einer oder mehreren Blutproben, gekoppelt mit einem Test auf eine kleine Anzahl von Mukoviszidose-Genmutationen, gefolgt von einem Schweißtest. Offenbar wird das nationale Screening-Programm ein Protokoll verwenden, das eine DNA-Analyse einer ersten erhöhten IRT-Probe und eine zweite IRT-Analyse bei Proben, in denen nur eine CF-Genmutation erkannt wurde, umfasst.1 Diese zweistufige IRT/DNA-Analyse bietet eine bessere Sensitivität, Spezifität und positive Vorhersagegenauigkeit als der IRT-Test allein, und durch die Hinzufügung des DNA-Tests zum IRT verringert sich die Notwendigkeit einer wiederholten Probenentnahme.
Die am konsequentesten beobachteten Vorteile der Frühdiagnose durch Screening waren ernährungsbezogen. Bei Säuglingen, die durch das Screening diagnostiziert wurden, war die Wahrscheinlichkeit höher, dass sie eine normale Größe und ein normales Gewicht aufwiesen, als bei denen, die durch die herkömmliche Diagnose symptomatischer Patienten identifiziert wurden.2 Die Wirksamkeit des Screenings bei der Vorbeugung von Lungenschäden, dem wahrscheinlich wichtigsten Einzelziel, war weitaus schwieriger zu belegen. Eine Schwierigkeit besteht darin, dass sich die Ernährung anhand der Gewichtszunahme leicht beurteilen lässt, während wir keine Möglichkeit haben, Lungenerkrankungen in ihren frühen Stadien zu quantifizieren. Bestehende Studien, in denen das pulmonale Ergebnis bei untersuchten Patienten mit dem von konventionell diagnostizierten Patienten verglichen wurde, waren häufig Beobachtungsstudien und wurden durch Auswahlverzerrungen und mangelnde Standardisierung der Atemwegsbehandlung beeinträchtigt. Eine randomisierte Studie in Wisconsin vermied diese Nachteile: Sie zeigte, dass die Patienten, bei denen die Diagnose durch Screening gestellt wurde, zwar zum Zeitpunkt der Diagnose mildere Anomalien im Thoraxröntgenbild aufwiesen, dass aber die durch Screening diagnostizierte Gruppe langfristig schlechtere Röntgenwerte hatte, was mit einem früheren Erwerb von Pseudomonas aeruginosa in Verbindung gebracht wurde.3,4 Zu den Bedenken hinsichtlich der präsymptomatischen Diagnose durch Screening gehören daher nicht nur mögliche Schäden durch eine aggressive Behandlung mit Antibiotika und Brustkorbphysiotherapie, sondern auch eine frühe Kreuzinfektion. Alle Vorteile einer frühzeitigen Diagnose von Mukoviszidose könnten zunichte gemacht werden, wenn diese neu diagnostizierten Patienten in der Klinik oder auf der Station mit anderen gemischt werden, die bereits eine Pseudomonas-Lungeninfektion haben.
Eine weitere Sorge sind die psychosozialen Schäden, die durch die Diagnose mittels Screening entstehen. Die Art und Weise, wie ein positives Ergebnis gehandhabt wird, kann sich sehr nachteilig auf Eltern und Familien auswirken, und es ist große Vorsicht geboten, wenn das Ergebnis mitgeteilt und erklärt wird. Die Betreuung eines neu diagnostizierten Patienten und seiner Familie ist ein anspruchsvoller Prozess und erfordert einen immensen Einsatz aller Mitglieder des multidisziplinären Mukoviszidose-Teams, einschließlich des Arztes, der Fachkrankenschwester, des Physiotherapeuten, des Diätassistenten und des Psychologen, in enger Zusammenarbeit mit der Primärversorgung und dem Gesundheitsteam der Gemeinde. Leider sind viele Mukoviszidose-Zentren chronisch unterbesetzt – und es ist nicht zu erwarten, dass sich die Lage in den nächsten zwölf Monaten bessert, da die bestehenden Zuschüsse für klinische Unterstützung durch den CF Research Trust auslaufen werden. Schon jetzt müssen Spezialisten in England einige Mukoviszidose-Kliniken ohne angemessene Unterstützung durch wichtige medizinische Fachkräfte wie Diätassistenten und Physiotherapeuten leiten; wie werden die Mukoviszidose-Zentren ohne zusätzliche Mittel die neue Arbeit bewältigen, die durch die Einführung von Screening-Tests entsteht?
Eine echte Sorge sind die möglichen negativen Auswirkungen auf Säuglinge, bei denen als Ergebnis des Screenings festgestellt wird, dass sie heterozygote Träger einer Mukoviszidose-Genmutation sind. Obwohl die Familie erleichtert sein mag, wenn sie erfährt, dass ihr Kind nicht an Mukoviszidose erkrankt ist, besteht die Sorge, dass die mit der Trägerdiagnose verbundenen Ängste und Trauerreaktionen die Familien dem Risiko einer gestörten Eltern-Kind-Bindung, von Persönlichkeitsproblemen, gestörten Beziehungen oder einer Variante des Syndroms des verletzlichen Kindes aussetzen könnten.2 Weitere potenzielle Nachteile der Identifizierung von Trägern sind die Anerkennung der Nicht-Vaterschaft (und die anschließende Trennung der Familie), die Stigmatisierung des Kindes, Schwierigkeiten bei Kranken- oder Lebensversicherungen und Diskriminierung am Arbeitsplatz (aufgrund einer falschen Vorstellung über den potenziellen Schaden des Trägerstatus) sowie die Abwertung des Kindes als potenzieller Ehepartner. Schließlich besteht das Risiko, dass ein negatives Screening-Ergebnis fälschlicherweise als beruhigend empfunden wird, wenn die CF-Genmutation eines Säuglings nicht in das Standard-Screening-Panel für CF-Genmutationen aufgenommen wird. Theoretisch besteht ein potenzieller Vorteil der Frühdiagnose durch das Screening darin, dass neu diagnostizierte Patienten in große multizentrische, randomisierte, kontrollierte Studien zu bestehenden und neuen Behandlungen aufgenommen werden können. In der Praxis sind die Unterschiede in den Behandlungsstrategien bei Mukoviszidose sehr groß – ein Erbe des gravierenden Mangels an kontrollierten Studien zu Mukoviszidose-Behandlungen, was die Durchführung großer kontrollierter Studien erschwert. Farrell und Farrell2 sind zu dem Schluss gekommen, dass eine exzellente Umsetzung der Schlüssel dazu ist, dass das Mukoviszidose-Screening mehr Nutzen als Schaden bringt. Wie sie es ausdrücken, bietet das Screening die Möglichkeit, gute Ergebnisse zu erzielen, aber es garantiert nicht automatisch ein gutes Ergebnis. Würden neu diagnostizierte Patienten in ein schlecht ausgestattetes und unterfinanziertes Behandlungsprogramm entlassen, in dem es an Personal und Einrichtungen zur Verhinderung von Kreuzinfektionen mangelt, würde dies mit Sicherheit mehr Probleme schaffen als lösen.
Das Neugeborenen-Screening auf Mukoviszidose und seine Umsetzung in England ist eines der Themen der jüngsten Mukoviszidose-Konferenz, die von der Sektion für Pädiatrie der RSM organisiert wurde und deren Ergebnisse in einer Beilage zum JRSM veröffentlicht wurden.5