Fallgeschichte
Ein 56-jähriger Mann wurde von seinem Kollegen in ein abgelegenes Krankenhaus gebracht, weil er sich bei der Arbeit unwohl fühlte und geistige Veränderungen aufwies. In der Anamnese des Patienten standen Bluthochdruck, Cholezystektomie und obstruktive Schlafapnoe im Vordergrund; er nahm täglich Lisinopril, Losartan und Furosemid ein. Seit mehr als einem Monat litt er unter trockenem Husten, der auf die Einnahme von Lisinopril zurückgeführt wurde, das zu den ihm verschriebenen Medikamenten hinzugefügt worden war. Etwa zur gleichen Zeit entwickelte er intermittierendes Fieber. Eine Woche vor der Vorstellung hatte er einen Tunnelblick und Erinnerungslücken an die jüngsten Ereignisse. Während des einmonatigen Zeitraums hatte er Kopfschmerzen, die sich zunehmend verschlimmerten. Fünf Tage vor seiner Vorstellung im Krankenhaus hatte er Schmerzen im Nacken und im Rücken sowie Übelkeit und Erbrechen. Seine Frau berichtete, dass er sechs Monate zuvor Zahnschmerzen auf der linken Seite hatte, die ohne Behandlung verschwanden.
Das CT zeigte multiple intrakranielle Masseneffekte und Hydrozephalie. Vancomycin, Aciclovir und Ceftriaxon wurden verabreicht, bevor der Patient mit dem Verdacht auf einen Hirnabszess oder ein Neoplasma zur weiteren Behandlung in ein Traumazentrum der Stufe 1 geflogen wurde. Dort stellte man fest, dass er schläfrig war, aber willentliche Bewegungen machte, wie z. B. das Ziehen seines Harnkatheters. Er bewegte alle Extremitäten spontan und zog sich vor schädlichen Reizen zurück. Seine Pupillen waren träge bis reaktionslos und miotisch. Die Nackensteifigkeit war unklar. Aciclovir und Lisinopril wurden abgesetzt und Fuco-Nazol verabreicht.
Bei dem Patienten wurden bilaterale externe Ventrikeldrainagen gelegt, er wurde mechanisch beatmet, ein subclavianer zentraler Katheter wurde peripher gelegt und eine nasogastrale Sonde wurde innerhalb eines Tages nach der Aufnahme gelegt. Die Liquorproben ergaben erhöhte Eiweißwerte und weiße Blutkörperchen. MRT und CT schlossen periphere Neoplasmen aus und bestätigten unveränderte intrakranielle Läsionen mit Masseneffekt (Abb. 1). Zwei Tage nach seiner Einlieferung wurde bei einer abdominalen CT ein metallisches Objekt im Bauchraum festgestellt, das einer Zahnfüllung ähnelte und bei der vorherigen CT nicht gesehen worden war.
Magnetresonanztomographie, die auf intrakranielle Läsionen mit Masseneffekt hinwies
Eine Kraniotomie der rechten temporalen Läsion ergab vier Tage nach der Einlieferung Hirnabszesse. Die pathologischen Untersuchungen der Hirnbiopsie und des Exsudats ergaben grampositive anaerobe Streptokokkenarten, die üblicherweise mit Zahninfektionen in Verbindung gebracht werden. Es wurde eine orale Ätiologie vermutet. Eine CT des Kiefergelenks zeigte grob kariöse erste und zweite obere linke Backenzähne. Der linke zweite Backenzahn hatte nur noch Wurzelspitzen und röntgenologische Hinweise auf einen peri-odontalen Abszess, der in die Kieferhöhle eindrang (Abb. 2). Die klinische Diagnose lautete grobe Karies, nekrotische Pulpa und chronischer periapikaler Abszess der Zähne 14 und 15.
Die Computertomographie zeigt grob kariöse obere linke Backenzähne mit einer periapikalen Radioluzenz um die Wurzelspitzen von Zahn 15, was auf einen parodontalen Abszess hinweist
Beide kariöse Backenzähne wurden chirurgisch entfernt und zur histopathologischen Untersuchung eingesandt. Ein apikales Granulom aus der Pfanne des linken zweiten Molaren wurde ebenfalls entfernt und zur Kultur- und Empfindlichkeitsuntersuchung eingeschickt. Nach der mikrobiologischen Analyse der Biopsieprobe wurde Ceftriaxon als einziges antimikrobielles Mittel fortgesetzt.
Im weiteren Verlauf des Krankenhausaufenthalts des Patienten wurden beide externen Ventrikeldrainagen ersetzt. Dreiundzwanzig Tage nach der Krankenhausaufnahme (neunzehn Tage nach den Molaren-Extraktionen) verschlechterte sich der Bewusstseinszustand des Patienten. Bei der Elektroenzephalographie wurde ein nicht konvulsiver Status epilepticus im Frontallappen festgestellt, der auf eine Hydrozephalie und eine fehlgeschlagene Drainage zurückzuführen war. Der Status epilepticus hielt sechs Tage lang an und wurde mit Levetiracetam behandelt. Ein linker ventrikuloperitonealer Shunt wurde angelegt, um den Liquor dauerhaft abzuleiten; beide Drainagen wurden entfernt. Sein Bluthochdruck erforderte zusätzliche Maßnahmen zur Kontrolle, und es wurden prophylaktische Vorkehrungen gegen tiefe Venenthrombosen getroffen.
Der Krankenhausaufenthalt des Patienten dauerte 44 Tage. Nachfolgende MRT- und CT-Untersuchungen bestätigten den Rückgang der Hirnabszessläsionen. Bei der Entlassung hatte er die folgende Liste verschreibungspflichtiger Medikamente: Amlodipin, Clonidin, Famotidin, Heparin, Levetira-Cetam, Metoprolol, Modafinil, Nystatinpulver, Salztabletten, Valsartan, Vitamin D und Ceftriaxon. Der Patient wurde aus dem Krankenhaus in eine Pflegeeinrichtung entlassen, um sich vollständig zu erholen und die Behandlung mit Ceftriaxon für 14 Tage nach der Entlassung fortzusetzen.