Sehr geehrte Redaktion,
Ein 38-jähriger Mann suchte die Notaufnahme auf und klagte über Bauchschmerzen und Blähungen, begleitet von der Unfähigkeit, Gas abzulassen oder Stuhl auszuscheiden. Der Patient unterzog sich einer Multidetektor-Computertomographie des Abdomens und des Beckens mit und ohne Verabreichung von intravenösem jodhaltigem Kontrastmittel, die eine erhebliche Flüssigkeitsausdehnung des Magens und des Duodenums mit einer abrupten Verengung des Duodenallumens am Übergang vom zweiten zum dritten Teil des Duodenums zeigte (Abbildung 1A). Der Zwölffingerdarmbogen war kurz, der Treitz-Winkel war schräg, und alle Schlingen waren nach rechts verschoben, zusammen mit einer Malrotation des Darms, wobei das Zökum und der aufsteigende Dickdarm in anteriorer und medialer Position auftraten und das Mesogastrium einnahmen (Abbildung 1B). Diese Aspekte finden sich bei einer klassischen Malrotation mit Duodenalobstruktion sekundär zu Ladd’schen Bändern (Abbildung 2A).Der Patient unterzog sich einer Laparoskopie nach Ladd’scher Methode (Abbildung 2B) und wurde anschließend in gutem Zustand entlassen, wobei er über keine Rezidive berichtete(1,2).
Multidetektor-Computertomographie des Abdomens und des Beckens, mit dreidimensionaler Rekonstruktion. Man beachte die starke Flüssigkeitsausdehnung von Magen und Zwölffingerdarm mit abrupter Verengung des Zwölffingerdarmlumens am Übergang vom zweiten zum dritten Abschnitt des Zwölffingerdarms (A). Der Duodenalbogen war kurz, mit einem vertikalen Winkel von Treitz, und alle Schlingen waren nach rechts verschoben, zusammen mit einer Darmmalrotation, wobei das Zökum und der aufsteigende Dickdarm in vorderer und mittlerer Position erschienen und das Mesogastrium einnahmen (B).
Klassische Darstellung einer Malrotation mit Duodenalobstruktion als Folge von Ladd-Bändern (A). Der Patient unterzog sich einer Laparoskopie (Ladd-Verfahren), bei der ein Ladd-Band festgestellt wurde (B).
Die Beurteilung des Bewegungsapparates durch bildgebende Verfahren war Gegenstand einer Reihe neuerer Studien in der radiologischen Literatur Brasiliens(3-9). Die intestinale Malrotation ist eine seltene angeborene Erkrankung, die bei 1 von 200-500 Lebendgeburten auftritt. Die meisten Fälle werden während der Neugeborenenperiode diagnostiziert, nur 0,2 % werden im Erwachsenenalter diagnostiziert. Die Erkrankung kann bei jungen Erwachsenen zu chronischen, unspezifischen Symptomen führen, was die Diagnose erschwert(1,2,10).
Die Malrotation des Darms äußert sich typischerweise durch unspezifische abdominelle Beschwerden, die gelegentlich Bauchschmerzen im Zusammenhang mit einer akut auftretenden Obstruktion hervorrufen. Im Allgemeinen treten die Obstruktionen während der Neugeborenenperiode auf und sollten bei allen Kleinkindern mit galligem Erbrechen und Bauchschmerzen in Betracht gezogen werden(10,11).
Der Einsatz der Multidetektor-Computertomographie in der Notaufnahme hat die Diagnose von Malrotationen erleichtert, vor allem im Zusammenhang mit angeborenen Erkrankungen, die erst im Erwachsenenalter diagnostiziert werden. Diese Methode erleichtert nicht nur die Beurteilung der Schlingen, sondern hilft auch bei der Beurteilung des Gefäßsystems, das betroffen sein kann. Eine weitere wichtige bildgebende Methode ist die radiologische Untersuchung mit Kontrastmittel, mit der ein avertikaler Zwölffingerdarm und das Fehlen eines duodenojejunalen Winkels, wie sie in 80 % der Fälle beobachtet werden, festgestellt werden können(10,12).
Die typische Behandlung der Darmmalrotation ist das erstmals 1936 beschriebene Verfahren nach Ladd, das eine klassische Laparotomie beinhaltet. Sie gilt als chirurgische Standardbehandlung bei Darmmalrotation und kann derzeit sicher per Laparoskopie durchgeführt werden, wie in dem hier vorgestellten Fall. Der Eingriff besteht in der Mobilisierung des Zwölffingerdarms und des rechten Dickdarms, der Durchtrennung von Verwachsungen (Ladd’sche Bänder, manchmal im Bereich des oberen Mesenteriums) und der Appendektomie. Ziel der Behandlung ist es, das Risiko eines akuten Volvulus zu verringern, indem der Dünndarm in eine nicht rotierende Position gebracht und die Basis des Mesenteriums verbreitert wird. Die Appendektomie wird durchgeführt, weil die Diagnose einer Appendizitis in der Zukunft schwierig sein könnte, da der Blinddarm nicht in der richtigen Position liegt(1,11,12).
Die Diagnose einer intestinalen Malrotation in Verbindung mit einer duodenalen Obstruktion, die durch die Ladd’schen Bänder verursacht wird, sollte bei erwachsenen Patienten in Betracht gezogen werden, die eine duodenale Obstruktion, einen vertikalen Zwölffingerdarm und eine Malrotation des Dünndarms mit dem Zökum in medialer Position aufweisen. Wir glauben, dass die Computertomographie heute die Methode der Wahl für die Diagnose solcher Malrotationen ist.