Premium-IOLs: Umgang mit postoperativen Problemen

Mit der technologischen Weiterentwicklung der Intraokularlinsen sind auch die Fragen der Patientenauswahl, der Linsenimplantation und des Patientenmanagements komplexer geworden. Gleichzeitig hat sich die Technologie zur Auswahl der besten Linse für einen bestimmten Patienten dramatisch verbessert, und das Verständnis der Ärzte für die Auswahl geeigneter Kandidaten und deren Behandlung vor und nach der Operation ist heute weitaus ausgefeilter als zu Beginn der Entwicklung von Premiumlinsen.

R. Bruce Wallace III, MD, FACS, Gründer und medizinischer Leiter von Wallace Eye Associates in Alexandria, Louisiana, und klinischer Professor für Augenheilkunde an der Louisiana State University und der Tulane Schools of Medicine in New Orleans, stellt fest, dass der Erfolg mit diesen Linsen einfacher geworden ist. „Die Linsen sind jetzt besser“, sagt er. „Wir haben zwar immer noch einige postoperative Probleme, aber nicht annähernd so viele wie früher.“

Trotzdem können immer noch Probleme auftreten. „Wenn es um IOL mit fortschrittlicher Technologie geht, können mehrere mögliche postoperative Probleme zu einem unzufriedenen Patienten führen“, erklärt Elizabeth Yeu, MD, Partnerin bei Virginia Eye Consultants in Norfolk und Assistenzprofessorin an der Eastern Virginia Medical School. „Zu den möglichen Problemen gehören objektive oder subjektive Probleme im Zusammenhang mit der Augenoberfläche, einschließlich des trockenen Auges, verbleibende Brechungsfehler, Probleme im Zusammenhang mit der IOL, wie z. B. Probleme mit dem Nachtsehen oder mit der Sehqualität, verschwommenes Sehen infolge einer hinteren Kapseltrübung oder einfach unerfüllte Erwartungen. Im Grunde genommen sind unsere Patienten unsere Kunden, und ein guter Kundenservice ist die Grundlage für alles. Wenn klinische Probleme nicht gelöst werden, führt dies zu Unzufriedenheit.“

Hier bieten Chirurgen Einblicke in den Umgang mit Problemen, die auftreten können, sowie einige Perlen für das präoperative Patientenmanagement, die dazu beitragen können, diese postoperativen Probleme zu minimieren.
Überraschungen bei der Refraktion
Obwohl eine unvollkommene Berechnung der Linsenstärke immer eine Möglichkeit ist, wenn es zu einer postoperativen refraktiven Überraschung kommt, treten solche Probleme immer seltener auf. (Weitere Informationen zur Vermeidung von Fehlberechnungen der Linsenstärke finden Sie unter „IOL-Stärkeformeln: 10 beantwortete Fragen“ in der Januar-Ausgabe 2018 von Review). Andere Probleme wie Hornhautprobleme und die Rotation torischer Linsen müssen ebenfalls berücksichtigt werden.

„Postoperative Probleme mit der Augenoberfläche können zu Sehschwierigkeiten, Unbehagen und einem unzufriedenen Patienten führen, und die Hauptursache für Probleme mit der Augenoberfläche ist die Erkrankung des trockenen Auges“, erklärt Dr. Yeu. „Präoperatives trockenes Auge kann zu einer refraktiven Überraschung führen, mit unter- oder überkorrigiertem Astigmatismus oder einem veränderten sphärischen Äquivalent – aber auch eine postoperative Verschlimmerung der Symptome des trockenen Auges kann problematisch sein.

„Trockenes Auge ist nicht so einfach, wie wir früher glaubten“, fährt sie fort. „Wenn man sich eine Studie wie die von Dr. Pria Gupta und Dr. Chris Starr ansieht,1 dann haben etwa drei Viertel der Patienten, die sich einer Kataraktoperation unterziehen, zumindest ein leichtes bis mittelschweres trockenes Auge, aber nur bei einem kleinen Teil von ihnen wurde tatsächlich eine Erkrankung des trockenen Auges diagnostiziert. Diese Diagnose kann bei vielen Patienten leicht übersehen werden. Viele unserer älteren Patienten haben nicht das Gefühl, trocken zu sein, oder sie haben nicht das klassische Symptom einer Reizung. Sie haben vielleicht nur ein schwankendes Sehproblem, wenn die Krankheit präoperativ mild ist. Aber nach der Operation kann ein subklinischer oder asymptomatischer Fall von trockenem Auge klinisch symptomatisch werden. Die Gründe dafür sind nicht ganz klar, aber die Einnahme von Medikamenten im Zusammenhang mit der Kataraktoperation ist eine häufige Ursache.“

Eine refraktive Überraschung kann aus subtilen Hornhautproblemen resultieren, die vor der Operation übersehen wurden – oder die nach der Operation aufgrund der Verwendung von postoperativen Tropfen auftraten. Oben: Ein Salzmann-Knötchen auf 10 Uhr.

Eine refraktive Überraschung kann auch das Ergebnis anderer subtiler Hornhautprobleme sein, die vor der Operation übersehen wurden – oder die nach der Operation aufgrund der postoperativen Tropfen aufgetreten sind. Dazu können eine subtile epitheliale Basalmembrandystrophie, eine knotige Degeneration oder ein Pterygium gehören, das präoperativ nicht behandelt wurde. „Manche Patienten, die sich einer Kataraktoperation unterziehen, haben eine minimale Epithelbasalmembran-Dystrophie, die nur die oberen 10 Prozent der peripheren Hornhaut betrifft“, sagt Dr. Yeu. „Wenn man das Augenlid anhebt, ist dies relativ häufig zu sehen. Aber postoperativ, sei es, weil der Patient mit der Spitze des Augentropfers ein Hornhauttrauma verursacht hat, oder aufgrund der Toxizität der Medikamente, wird aus einer subklinischen EBMD eine sehr klinisch relevante EBMD. Es kann nicht sein, dass der Arzt das Problem übersehen hat – die EBMD kann einfach zu einem viel größeren Problem werden, wenn sich die Oberfläche postoperativ dekompensiert.

„Da dies eine Möglichkeit ist, müssen Sie immer dann, wenn Sie einen unglücklichen Patienten im Zusammenhang mit einem refraktiven ‚Fehler‘ haben, der zu einem schlechten Sehergebnis führt, auf einige Dinge achten“, fährt sie fort. „Eine sorgfältig durchgeführte Refraktion ist sehr wichtig, aber sie muss von einer sehr sorgfältigen Untersuchung der Augenoberfläche begleitet werden, sowohl vor als auch nach dem Färben. Vor dem Einträufeln der Tropfen sollten Sie alle diagnostischen Bilder wiederholen, die vor dem Eingriff gemacht wurden, um sie zu vergleichen und zu sehen, ob es einen Intervallunterschied gibt, der die Ursache für das überraschende Ergebnis sein könnte. Wenn das Problem auf eine schlechte Augenoberfläche zurückzuführen ist, ist zunächst eine aggressive Behandlung zur Normalisierung der Oberfläche erforderlich, bevor weitere Maßnahmen ergriffen werden können. Schließlich sollte ein Makula-OCT Teil der Untersuchung von Patienten mit suboptimalem postoperativem Sehvermögen und refraktiven Fehlern sein.“
Restliche Refraktionsfehler
Arrdalan Eddie Aminlari, MD, der in der Morris Eye Group in Encinitas, Kalifornien, praktiziert, sagt, es sei bemerkenswert, wie gut die refraktiven Ergebnisse geworden sind, sowohl mit monofokalen als auch mit presbyopiekorrigierenden Linsen. „Hin und wieder kommt es jedoch vor, dass jemand aus dem normalen Bereich herausfällt, mit langen oder kurzen Achsenlängen oder mit steilen oder flachen Hornhäuten“, stellt er fest. „Bei diesen Patienten kann es etwas schwieriger sein, ein perfektes Ergebnis zu erzielen, so dass postoperativ manchmal noch refraktive Überraschungen behandelt werden müssen.

„Es gibt verschiedene Möglichkeiten, diese zu korrigieren“, sagt er. „Selbst ein sehr geringer Restastigmatismus kann sich auf die Nah-, Zwischen- und Fernsicht auswirken, und es ist wichtig, dies bei Patienten zu berücksichtigen, die eine Premiumlinse erhalten, die ein ausgezeichnetes optisches System erfordert. Wenn der Patient einen geringen gemischten Astigmatismus aufweist, aber ein sphärisches Äquivalent von plano hat, kann ich dies mit manuellen limbalen Entspannungsschnitten behandeln. Eine LASIK- oder PRK-Operation ist eine vernünftige Option für Patienten, die einen höheren Grad an gemischtem Astigmatismus aufweisen.

„Bei Patienten mit einem höheren Grad an sphärischen Restfehlern kann ein Linsenaustausch oder in seltenen Fällen eine Huckepack-IOL erforderlich sein“, fährt er fort. „Allerdings müsste es sich um einen großen refraktiven Fehler handeln, damit ich einen Linsenaustausch durchführe. Mit den neuen Geräten und Formeln, die wir heute verwenden, ist ein Linsenaustausch auch bei Patienten mit früheren refraktiven Eingriffen eher selten.“

Dr. Yeu stimmt dem zu. „Wenn der Refraktionsfehler klein ist, sagen wir in der Größenordnung von 1,25 D oder weniger, und es sich nur um einen gemischten Astigmatismus handelt, weil das sphärische Äquivalent relativ nahe an der Emetropie liegt, könnte eine astigmatische Keratotomie oder ein oder mehrere entspannende limbale Schnitte die Lösung sein“, sagt sie. „Wenn es sich jedoch um einen größeren Brechungsfehler handelt oder das sphärische Äquivalent deutlich abweicht, muss man darüber nachdenken, ob der Patient für eine Laseranwendung wie LASIK oder PRK in Frage kommt oder ob er mit einem IOL-Austausch besser bedient wäre. Letztendlich kann ein IOL-Austausch erforderlich sein, insbesondere wenn die Sehqualität beeinträchtigt ist. Ein Linsenaustausch ist jedoch nicht mehr so häufig erforderlich, da unsere heutigen hochmodernen Linsen eine bessere Gesamtqualität des Sehvermögens bieten und die von den Patienten beklagte Dysphotopsie bei Nacht weniger auftritt.“

Die Behandlung des trockenen Auges bei Patienten mit Premiumlinsen ist sowohl prä- als auch postoperativ von entscheidender Bedeutung, so die Chirurgen. Studien deuten darauf hin, dass drei Viertel der Patienten, die sich einer Kataraktoperation unterziehen müssen, zumindest ein leichtes bis mittelschweres trockenes Auge haben, aber nur ein kleiner Teil von ihnen wurde tatsächlich diagnostiziert.1 Oben, links: In einer Studie wurde festgestellt, dass bei 25,9 Prozent der Kataraktpatienten zuvor eine Erkrankung des trockenen Auges diagnostiziert worden war. 80,9 Prozent der Patienten wiesen jedoch aufgrund von Anzeichen und Symptomen ein ITF-Niveau von 2 (mäßiges trockenes Auge) oder höher auf.3 Rechts: Gleichzeitig führt eine signifikante Anzahl von Multifokallinsen-Patienten die Unzufriedenheit mit ihren Linsen auf Symptome des trockenen Auges zurück.4

Wenn die implantierte Linse torisch ist und der Astigmatismus des Patienten nicht effektiv behoben wird, ist die postoperative Rotation natürlich ein offensichtlicher potenzieller Schuldiger. Dr. Aminlari sagt, dass er zwei Strategien gefunden hat, die helfen, eine postoperative Rotation der torischen Linse zu verhindern. „Zum Zeitpunkt der Operation lasse ich den Augeninnendruck etwas niedriger, als ich ihn normalerweise lassen würde“, sagt er. „Ich kann durch Abtasten sicherstellen, dass das Auge nicht zu stark aufgebläht ist, da die Linse in dieser Situation zur Rotation neigt. Außerdem ist es wichtig, die gesamte Viskoelastik zu entfernen, auch unter der Linse, da zurückbehaltene Viskoelastik ebenfalls eine Rotation der Linse nach der Operation verursachen kann. Diese Strategien kommen auch bei torischen Multifokallinsen und torischen Linsen mit erweiterter Schärfentiefe zum Tragen.“

Dr. Aminlari fügt hinzu, dass er das LENSAR-Femtosekunden-System verwendet, das über eine Funktion verfügt, die ihm hilft, wenn eine postoperative Rotation auftritt. „Das LENSAR-System verfügt über Intelli-Axis, das eine Kapselmarkierung erzeugt, die die Platzierung der Linse mit einem viel höheren Grad an Sicherheit ermöglicht“, erklärt er. „Wenn man postoperativ bei der Refraktion einen astigmatischen Restfehler feststellt, ist es einfach, die Position der torischen Marker in Bezug auf die Kapselmarkierung zu identifizieren.

„Wenn ich in dieser Situation eine Rotation sehe, warte ich nicht lange, um die Linse zu rotieren“, fügt er hinzu. „
Behandlung von Dysphotopsien
Bei der Implantation einer presbyopiekorrigierenden IOL sind Dysphotopsien wie Blendung und Halos eine häufige postoperative Beschwerde. Dr. Yeu weist darauf hin, dass die meisten Patienten, die wahrscheinlich von postoperativen Dysphotopsien betroffen sind, bereits vor der Operation identifiziert werden können. „Wenn ich präoperativ mit dem Patienten spreche, achte ich darauf, ob er sich große Sorgen macht oder große Angst vor dem Nachtsehen hat“, sagt sie. „Natürlich kann dies für jemanden, der nachts im Straßenverkehr tätig ist oder in der Nachtschicht arbeitet, ein Problem darstellen. Wenn diese Person entschlossen ist, eine Linse zur Korrektur der Presbyopie auszuprobieren, wähle ich die niedrigstmögliche Addition und würde eine multifokale Linse mit mittlerer bis niedriger Addition oder eine IOL mit erweiterter Tiefenschärfe in Betracht ziehen.

„Wenn wir mit einem dieser Patienten weitermachen, behandle ich zunächst das nicht dominante Auge“, fährt sie fort. „Wenn der Patient dann in der postoperativen Phase ein erhebliches Problem hat, können wir aufhören und entscheiden, wie wir weiter vorgehen. Eine Möglichkeit besteht darin, das nicht dominante Auge mit einer Monofokalbrille für die Ferne auf dem dominanten Auge auszugleichen. Dadurch erhält der Patient eine Art individuelles Sehvermögen, mit dem er in der Lage ist, „soziales Lesen“ zu betreiben. Das bedeutet, dass er zwar nicht in der Lage sein wird, länger als 10 oder 15 Minuten ohne Brille zur Unterstützung seiner Nahsicht ein Buch zu lesen oder am Computer zu arbeiten, aber er kann zumindest auf sein Telefon schauen oder eine Speisekarte im Restaurant lesen, ohne nach einer Lesebrille suchen zu müssen. In der Zwischenzeit werden ihre Nachtsichtprobleme durch diese Maßnahme gemildert. Dank dieses Ansatzes konnte ich bei einer Reihe von Patienten einen IOL-Austausch vermeiden.“

Dr. Yeu sagt, dass dieselbe Strategie funktionieren kann, wenn ein Patient ein guter Kandidat für die bilaterale Implantation einer IOL zur Korrektur der Presbyopie zu sein scheint, aber am Ende mit den Dyspho-
topsien unzufrieden ist. „Wenn ein solcher Patient vier bis sechs Monate später wiederkommt und sich die Situation nicht gebessert hat, der Patient aber nicht auf die Unabhängigkeit von der Brille verzichten möchte, biete ich ihm diese Option an“, sagt sie. „Ein IOL-Austausch im dominanten Auge, bei dem die Presbyopie korrigierende Linse gegen eine monofokale Linse für die Ferne ausgetauscht wird, erspart uns oft einen bilateralen IOL-Austausch. Die Patienten sind mit diesem Kompromiss oft zufrieden.“

Eine IOL, die stark gekippt ist, kann ein refraktives Problem verursachen und zu einer Verschiebung des refraktiven Astigmatismus führen – vor allem, wenn es sich um eine multifokale IOL oder eine IOL mit erweiterter Tiefenschärfe handelt.

Postoperative Schmerzen
Dr. Yeu weist darauf hin, dass die Unzufriedenheit der Patienten häufig mit postoperativen Schmerzen verbunden ist. „Es ist wichtig, dass wir alles tun, was wir zum Zeitpunkt der Operation tun können, um Schmerzen zu vermeiden“, sagt sie. „Deshalb ist es wichtig, den Einsatz von prä- und perioperativen NSAIDs in Betracht zu ziehen. Intraoperativ versuchen wir natürlich, das Hornhautepithel so wenig wie möglich zu stören, über das hinaus, was für die Durchführung der intraokularen Operation notwendig ist.

„Manchmal sind die postoperativen Schmerzen auf ein trockenes Auge oder eine Augenoberflächenerkrankung zurückzuführen, die von relativ asymptomatisch zu unangenehm geworden ist“, fügt sie hinzu. „

Dr. Aminlari merkt an, dass die meisten postoperativen Schmerzen, die er gesehen hat, mit dem trockenen Auge zusammenhängen. „Ich habe noch nie ernsthafte postoperative Schmerzen gesehen, vermutlich weil die Medikamente, die wir verwenden, die Entzündung im Auge unter Kontrolle halten und dazu beitragen, dies zu verhindern“, sagt er. „Dies ist ein weiterer Grund, auf postoperatives trockenes Auge zu achten und es umgehend zu behandeln.“
Behandlung einer dezentrierten IOL
„In dem seltenen Fall, dass ich eine visuell signifikant dezentrierte, presbyopiekorrigierende IOL vorfinde, muss diese unbedingt behandelt werden“, sagt Dr. Yeu. „Wenn der Patient bereits eine YAG-Kapsulotomie hatte, ist das eine viel größere Herausforderung, und der Versuch, die IOL zu zentrieren, ist möglicherweise keine gute Option. Wenn die Kapsel jedoch intakt ist, kann man in Erwägung ziehen, den Beutel wieder zu öffnen und dann zu versuchen, die IOL zu zentrieren.

„Man muss herausfinden, ob die IOL dezentriert ist, weil etwas mit den Zonula nicht stimmt, was zu einer ungleichmäßigen Verteilung der Kräfte auf den Beutel führt, oder ob die IOL einfach nur im Beutel neu positioniert werden muss“, fährt sie fort. „Manchmal ist man im Operationssaal und versucht, die IOL zu zentrieren, und stellt fest, dass sie sich immer wieder in eine Richtung verschiebt. Das erste, woran Sie als Chirurg denken sollten, ist, dass in diesem einen Quadranten ein gewisses Maß an zonulärer Laxität besteht. Wenn Sie bei einem solchen Patienten einen Kapselspannring anbringen, um für ein äquatoriales Gleichgewicht zu sorgen, können Sie die IOL viel leichter zentrieren.“

Dr. Wallace empfiehlt, die Haptik zu überprüfen, während sich die Linse noch im Auge befindet. „Wenn sich eine Linse nicht richtig zentrieren lässt, kann es sein, dass eine Haptik nicht richtig funktioniert“, sagt er. „Es ist schwer zu sagen, wenn man die Haptik hinter der Iris nicht sehen kann. Manchmal ist es wichtig, die Linse zu untersuchen, während sie sich noch im Auge befindet; drehen Sie sie in die Vorderkammer und schauen Sie sich die Haptik an, um zu sehen, ob es dort irgendwelche Anomalien gibt.“

Oben, links: Residualer gemischter Astigmatismus, unterkorrigiert. Zu den chirurgischen Optionen in dieser Situation gehören ein zusätzlicher limbaler Entspannungsschnitt oder die Öffnung von Femtosekundenlaser-LRIs. Wenn Sie innerhalb desselben Meridians wie ein bestehender LRI bleiben, können Sie den bestehenden LRI verlängern oder einen zusätzlichen LRI zentral zum bestehenden platzieren. Oben, rechts: Restlicher gemischter Astigmatismus, überkorrigiert. Bei einer klaffenden LRI können Sie diese nähen und anschließend eine weiche Kontaktlinse mit therapeutischem Verband einsetzen. Bei einer torischen IOL mit „umgekehrter Achse“ können Sie eine LRI in der entgegengesetzten Achse einsetzen. Die Sehqualität kann jedoch beeinträchtigt sein.

Behandlung einer gekippten IOL
Dr. Yeu merkt an, dass eine IOL, die erheblich gekippt ist, definitiv ein refraktives Problem verursachen kann – insbesondere wenn es sich um eine multifokale oder eine IOL mit erweiterter Schärfentiefe handelt – und zu refraktiven Astigmatismusverschiebungen führen kann. „Arbeiten von Mitch Weikert und Doug Koch haben gezeigt, dass es nicht ungewöhnlich ist, dass IOLs gleichmäßig um die horizontale Achse gekippt werden und einen leichten Astigmatismus entgegen der Regel verursachen.2 Eine stärkere IOL-Kippung kann durch eine Dezentrierung der IOL, eine Kapselkontraktion, versehentlich falsch positionierte Haptiken (z. B. eine im Kapselsack und eine im Sulcus) oder eine schlechte Abdeckung des optischen Randes durch die vordere Kapsel entstehen. Aus diesem Grund ist es für uns wichtig, bei der Kapsulorhexis oder Kapsulotomie so genau wie möglich zu sein. Deshalb verwende ich entweder einen Femtosekundenlaser oder das Zepto-Kapsulotomiesystem, wenn ich eine hochentwickelte IOL einsetze. Diese Technologien ermöglichen es mir, jedes Mal eine standardisierte, perfekt runde, gut zentrierte Kapsulotomie durchzuführen.

Dr. Aminlari merkt an, dass bei Patienten mit einer Linsenverkippung – was seiner Meinung nach sehr selten vorkommt – oft ein Linsenaustausch erforderlich ist. „Manche Chirurgen möchten vielleicht eine sklerale Fixierung der Linse versuchen“, sagt er. „Es ist möglich, dass die Zonula, die den Kapselsack an seinem Platz hält, gebrochen ist, und wenn das der Fall ist, können wir nichts tun, um sie zu reparieren. In solchen Fällen ist es wahrscheinlich am sichersten, die Linse aus dem Auge zu entfernen und eine bessere Lösung zu finden, z. B. das Einsetzen einer neuen Linse in den Ziliarsack.“
Die Huckepack-Option
Dr. Yeu sagt, dass sie die Implantation einer Huckepack-Linse nur selten in Betracht zieht, weil die Linsenoptionen begrenzt sind. „Früher hatten wir Zugang zu der dreiteiligen STAAR-Silikonlinse“, sagt sie. „Das war großartig, denn es handelte sich um eine dreiteilige Linse aus Silikon mit anteriorer Rundung, die etwas größer als eine Standard-IOL war und leicht in den Sulcus eingeführt werden konnte. Es gab sie in niedriger und negativer Stärke, so dass man sie bei Patienten mit einem myopen oder kleinen hyperopen Fehler einsetzen konnte.

„Jetzt sind unsere Möglichkeiten etwas eingeschränkter“, fährt sie fort. „Die Silikon-IOL von Bausch + Lomb ist dreiteilig und hat einen quadratischen Rand, aber sie geht nur bis null Dioptrien, kann also nicht bei Patienten mit einem myopen Fehler eingesetzt werden. Dann gibt es noch die AR40, eine dreiteilige IOL aus hydrophobem Acryl mit rundem Rand; diese Linse ist bis in den Minusbereich erhältlich. Es gibt jedoch Bedenken, dass es bei Verwendung desselben Materials für beide IOLs zu einer interlentikulären Trübung kommen könnte. Ich habe das noch nicht erlebt, solange sich eine der IOLs im Sulcus und die andere IOL in der Tasche befindet. Da jedoch keine unserer Linsenoptionen ideal ist, verwende ich die sekundäre Huckepack-Option nicht sehr oft.“

Dr. Wallace sagt, er habe gelegentlich auf die Implantation einer Huckepack-Linse zurückgegriffen, um ein postoperatives Problem zu lösen. „Einige dieser Patienten sind keine guten Kandidaten für eine LASIK“, betont er. „Das sind keine 20-jährigen Kurzsichtigen. Sie haben Probleme wie trockene Augen, die durch LASIK verschlimmert werden könnten. Auch andere Augenprobleme, wie z. B. eine dünne Hornhaut, können dazu führen, dass ein Patient für die LASIK nicht in Frage kommt. Um herauszufinden, ob der Patient von einer LASIK profitieren würde, muss man eine gründliche Beurteilung des Auges vornehmen, die über den Brechungsfehler hinausgeht.

„Einer der Vorteile einer Huckepack-Linse im Vergleich zur LASIK“, fügt Dr. Wallace hinzu, „ist, dass, wenn sie nicht richtig funktioniert – wenn sich die Sehschärfe verschlechtert -, der Austausch der Linse besser ist als ein zweiter LASIK-Eingriff, bei dem mehr Hornhautgewebe geopfert wird. Das bedeutet, dass Sie eine Option haben, wenn Sie später eine weitere Überraschung mit diesem Auge erleben.“
Postop-Behandlung: Das Timing zählt
Da es Wochen oder Monate dauern kann, bis sich das Auge nach der Operation beruhigt hat, und da sich einige postoperative Probleme mit der Zeit von selbst lösen, sind sich die Chirurgen einig, dass es wichtig ist, mit der Behandlung postoperativer Beschwerden zu warten (mit Ausnahme einer torischen IOL-Malrotation).

„Wenn ich den Verdacht habe, dass der Patient nur Zeit braucht, um sich an die Linsen zu gewöhnen, greife ich oft erst nach einiger Zeit ein“, sagt Dr. Aminlari. „Stattdessen höre ich mir die Beschwerden des Patienten an, versuche, ihn so gut wie möglich zu unterstützen und mich für ihn einzusetzen. Das ist ähnlich wie bei Patienten, die gerade erst mit einer Gleitsichtbrille begonnen haben. Am Anfang beschweren sie sich vielleicht, aber mit der Zeit gewöhnen sie sich daran. Mit der Zeit gewöhnen sich die Patienten an die Multifokallinsen oder die Linsen mit erweiterter Schärfentiefe, und auf lange Sicht profitieren sie davon.

„Bei der Behandlung des Restastigmatismus ist es wichtig zu warten, bis die Messungen konsistent sind“, fährt er fort. „In der Regel führe ich nach vier Wochen eine Refraktion durch, um sicherzustellen, dass kein Restastigmatismus vorhanden ist. Wenn dies der Fall ist und der Patient Sehbeschwerden hat, beginne ich oft mit einer aggressiven Therapie gegen trockene Augen und lasse den Patienten ein bis zwei Monate später wiederkommen. Bleibt der Astigmatismus bestehen, führe ich eine Topografie durch und prüfe die Refraktion selbst. Dann treffe ich die Entscheidung, ob ich eine LRI, LASIK oder einen Linsenaustausch durchführe.

„Wenn es sich um eine torische Linsenrotation handelt, ist es umso besser, je früher man sie korrigiert“, sagt Dr. Yeu. „Einige Technologien, wie das iTrace von Tracey Technologies, können die internen Aberrationen messen und die beste Position der torischen IOL bestimmen. Es gibt auch eine kostenlose Anwendung unter astigmatismfix.com, die Ihnen helfen kann, das Problem zu korrigieren. Wenn Sie diese Anwendung nutzen, ist es sehr wichtig, dass Sie genau wissen, wo die torische Linse derzeit sitzt. Diese Information muss dann mit einer sehr sorgfältigen, genauen manifesten Refraktion gekoppelt werden, die entweder von Ihnen selbst oder von einem erfahrenen Refraktionisten durchgeführt wird. Genaue Daten sind unerlässlich, um genau zu bestimmen, wie stark das Linsenimplantat gedreht werden sollte, um den postoperativen Brechungsfehler des Patienten zu minimieren.“

Solange das Problem nicht mit einer im Auge rotierenden torischen Linse zusammenhängt, ist es laut Dr. Yeu wichtig, mit der Behandlung des Problems zu warten, bis der Patient die postoperativen Tropfen eingenommen hat. „Wenn der Patient Generika einnimmt, stelle ich entweder auf eine weniger häufige Dosierung um oder nehme konservierungsmittelfreie Medikamente ein“, sagt sie. „Manche Patienten vertragen Konservierungsstoffe einfach nicht so gut. Das kommt zwar nicht häufig vor, aber ich habe schon Patienten gesehen, deren Augenoberfläche bei der ersten postoperativen Nachuntersuchung aussieht, als hätte sie eine Tracht Prügel bezogen. In solchen Fällen gebe ich ihnen eine kleine Menge eines Steroids, setze alle anderen Medikamente ab und tue alles, um die Hornhautoberfläche zu optimieren. Das Steroid wird ihnen in den nächsten zwei bis vier Wochen helfen. In der Zwischenzeit lasse ich sie mit einer konservierungsmittelfreien künstlichen Träne intensiv schmieren. Sobald das Auge besser aussieht, kann ich Punktionspfropfen einsetzen und den Patienten Omega-3-Präparate einnehmen lassen.“

Dr. Aminlari stimmt dem zu. „Ich stelle oft fest, dass das Problem eher ein postoperatives trockenes Auge ist“, sagt er. „Deshalb möchte ich den Patienten Zeit geben, ihre postoperativen Medikamente abzusetzen und einige aggressive künstliche Tränen zu verwenden, bevor ich eine dieser Entscheidungen treffe.“

Robert T. Crotty, OD, klinischer Direktor bei Wallace Eye Associates, sagt, dass seine Erfahrung die Idee bestätigt, dass es entscheidend ist, mehrere Monate zu warten, bevor man versucht, ein unvollkommenes Ergebnis auszugleichen. „Vor kurzem hat Dr. Wallace einem Patienten in beiden Augen torische Multifokallinsen eingesetzt“, sagt er. „Das erste Auge war großartig, alles lief wie geplant und der Patient war sehr zufrieden. Beim zweiten Auge hatten wir einen kleinen Restastigmatismus, und zwar in einer anderen Richtung, als wir erwartet hatten. Die Linse war korrekt ausgerichtet; es gab kein Rotationsproblem. Aber der Patient konnte nicht klar sehen, und wir konnten ihn nicht refraktieren.

„Wenn man Beschwerden ignoriert, selbst wenn man sie für unbegründet hält, hat man am Ende einen unglücklichen Patienten.“

-R. Bruce Wallace, MD

„Wir waren verblüfft, weil es keine offensichtliche Erklärung gab“, fährt er fort. „Alle seine Netzhautbefunde waren normal. Wir wollten keinen YAG-Laser einsetzen, in der Hoffnung, dass er funktioniert, denn dann wäre es viel schwieriger, die Linse auszutauschen, wenn wir das tun müssten. Wir behandelten aggressiv mit Schmiermitteln, ohne Erfolg. Obwohl die Operation noch keine 12 Wochen zurücklag, beschlossen wir schließlich, die Linse zu explantieren. Doch dann kam der Patient zu uns, damit wir alle Messungen wiederholen konnten, und er verkündete, dass er plötzlich wieder gut sehen konnte. Wir nahmen erneut Messungen vor, um uns selbst davon zu überzeugen, und tatsächlich waren alle Probleme verschwunden.

„Die Lektion, die wir gelernt haben, ist, dass wir uns an unser Protokoll halten müssen“, sagt Dr. Crotty abschließend. „Die Dinge ändern sich wirklich mit der Zeit. Deshalb wollen wir mit einem Patienten erst etwa 12 Wochen nach der Operation etwas unternehmen. Dieser Patient ist jetzt vollkommen glücklich und es geht ihm gut, und wir mussten nichts tun. Aber es brauchte ein wenig Unterstützung und Geduld seitens des Arztes und des Patienten, um die zweimonatige Sehschwäche zu überwinden.“
Postoperative Perlen
Diese Strategien können helfen, mit Premium-Patienten umzugehen, die mit postoperativen Bedenken kommen:

– Ignorieren Sie postoperative Beschwerden nicht, auch wenn Sie sie für ungerechtfertigt halten. „Das gesamte Team muss sich darüber im Klaren sein, nicht nur der Arzt“, betont Dr. Wallace. „Das gilt auch für die Techniker und alle, die sich um den Patienten kümmern. Die Patienten wollen das Gefühl haben, dass man sich um sie kümmert. Wenn Sie Beschwerden ignorieren, selbst wenn Sie sie für unbegründet halten, werden Sie am Ende einen unzufriedenen Patienten haben. Lassen Sie den Patienten zumindest zur Nachmessung wiederkommen und stellen Sie den Besuch nicht in Rechnung.

Dr. Aminlari stimmt dem zu und merkt an, dass es wichtig ist, den Patienten zu zeigen, dass man auf ihrer Seite steht. „Die meisten postoperativen Beschwerden lassen sich beheben, daher ist es meiner Meinung nach der wichtigste Aspekt der postoperativen Betreuung, unseren Patienten zuzuhören und sich für sie einzusetzen“, sagt er. „Wir dürfen Patientenbeschwerden auf keinen Fall abtun. Wir können eine perfekte Operation durchführen, aber die postoperative Zeit ist für den Patienten vielleicht nicht perfekt.“

– Trennen Sie Probleme, die Sie angehen können, von solchen, die sich wahrscheinlich mit der Zeit lösen werden. Dr. Aminlari weist darauf hin, dass diese Unterscheidung mit zunehmender Erfahrung einfacher wird. „Deshalb ist es wichtig, mit den Patienten zu sprechen und zu verstehen, woher sie kommen“, sagt er. „Dann sollte man eine gründliche Untersuchung durchführen, um sicherzugehen, dass man die schwerwiegenderen potenziellen Probleme wie ein Makulaödem oder ein ausgeprägtes trockenes Auge ausschließt. Diese Dinge können behandelt werden, wodurch sich die Sehkraft der Patienten möglicherweise verbessert, aber die meisten Patienten haben Beschwerden, die mit hohen Erwartungen zusammenhängen. Es ist wichtig, den Patienten zu beruhigen und ihnen klarzumachen, dass die Neuroadaptation an diese Linsen bis zu sechs Monate dauern kann.“

– Astigmatismus nicht allein aufgrund der Topografie oder bevor die Augenoberfläche makellos ist, korrigieren. „Wir sollten einen Restastigmatismus nicht auf der Grundlage der topografischen Daten korrigieren, vor allem dann nicht, wenn es eine Diskrepanz zwischen dem Ausmaß und dem Meridian des Restastigmatismus auf der Topografie und den Ergebnissen mit dem IOLMaster oder Lenstar gibt“, sagt Dr. Yeu. „Die Topographiedaten können auch durch eine Salzmann’sche Knötchendegeneration oder ein Pterygium verfälscht werden, so dass wir die Augenoberfläche säubern müssen, bevor wir versuchen, den astigmatischen Fehler zu korrigieren.“

– Prüfen Sie auf postoperatives trockenes Auge. Dr. Aminlari sagt, dass das trockene Auge ein wichtiger Faktor in seiner Patientengruppe ist (auch weil er in Kalifornien lebt, wo es normalerweise trocken und sonnig ist). „Viele Patienten müssen präoperativ gegen trockenes Auge behandelt werden, aber ich sehe es auch postoperativ“, sagt er. „Viele der Medikamente, die wir diesen Patienten postoperativ verabreichen, enthalten Konservierungsstoffe und können ein trockenes Auge verursachen. Eine aggressive Behandlung des trockenen Auges, sowohl vor als auch nach der Kataraktoperation, ist daher hilfreich, um die Oberfläche des Auges zu reinigen und eine optimale Sicht zu ermöglichen. Man darf nicht vergessen, dass die erste refraktive Oberfläche des Auges der Tränenfilm ist. Um also die beste Sehfunktion zu erreichen, muss man ihn optimieren.“

– Stellen Sie sicher, dass Ihr Personal über die von Ihnen verwendeten Linsen informiert ist. „Wenn wir eine neue Linse auf den Markt bringen, holen wir den Vertreter des Unternehmens zu uns, um mit unseren Mitarbeitern zu sprechen“, sagt Dr. Aminlari. „Der Vertreter erzählt uns von den Erfahrungen, die andere Ärzte mit dieser Linse gemacht haben. Wenn die Mitarbeiter über diese Probleme Bescheid wissen, können sie die Patienten beruhigen, die nach der Operation Beschwerden haben. Außerdem können sie mir berichten, was der Patient sagt.

„Das ist besonders hilfreich, weil Patienten manchmal einem Techniker gegenüber offener sind als dem Arzt“, bemerkt er. „Der Patient möchte vielleicht nicht, dass der Arzt ihn für einen Jammerlappen hält, also erzählt er dem Arzt vielleicht nicht das, was er dem Techniker sagen würde. Das ist ein weiterer Grund, warum es gut ist, wenn mein Techniker mit der Technologie, die ich verwende, auf dem neuesten Stand ist.“

Es wird besser
Die Implantation von Premium-Linsen kann für Chirurgen, die dies noch nicht tun, entmutigend wirken, nicht zuletzt wegen der Gefahr, dass sie am Ende mit unzufriedenen Patienten konfrontiert werden, die zu viel Geld aus eigener Tasche bezahlt haben. Dr. Wallace hofft jedoch, dass sich die meisten Chirurgen davon nicht abschrecken lassen, da postoperative Probleme nach der Implantation von Premiumlinsen immer seltener werden.

„Ich glaube, viele Chirurgen haben Angst vor dem Einsatz von Multifokallinsen, weil die Erwartungen der Patienten so viel höher sind, wenn man für das, was man bekommt, extra Geld bezahlen muss“, sagt er. „Das stimmt, aber das ist ein Problem, das man angehen kann.

„Leider hören Chirurgen Horrorgeschichten über bestimmte Patienten und das macht sie nervös, diese Linsen anzubieten“, fügt er hinzu. „Niemand möchte sich erneut einer Operation unterziehen und eine Linse herausnehmen. Aber es ist wichtig zu erkennen, dass die Probleme, die eine Explantation einer Premiumlinse erforderlich machen könnten, heutzutage ziemlich selten sind.“ REVIEW

Die Doktoren Aminlari, Wallace und Crotty haben keine relevanten finanziellen Verbindungen zu einem der besprochenen Produkte. Dr. Yeu ist Berater für Carl Zeiss Meditec und Bausch + Lomb.

1. Gupta PK, Drinkwater OJ, VanDusen KW, Brissette AR, Starr CE. Prävalenz von Funktionsstörungen der Augenoberfläche bei Patienten, die zur Beurteilung der Kataraktchirurgie vorgestellt werden. J Cataract Refract Surg 2018;44:9:1090-1096.

2. Wang L, Guimaraes de Souza R, Weikert MP, Koch DD. Bewertung der Neigung der kristallinen Linse und der intraokularen Linse mit einem optischen Kohärenztomographie-Biometer mit Wobblerquelle. J Cataract Refract Surg 2019;45:1:35-40.

3. Trattler W, Donnenfeld E, Majmudar P, et al. Incomitance of concomitant cataract and dry eye: Eine prospektive Gesundheitsbewertung der Augenoberfläche von Kataraktpatienten. IOVS 2010;51:5411.

4. Woodward MA, Randleman JB, Stulting RD. Unzufriedenheit nach der Implantation multifokaler Intraokularlinsen. J Cataract Refract Surg 2009;35:6:992-7.