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Individuen, die nach einer Reoperation wegen eines rezidivierenden oder persistierenden papillären Schilddrüsenkarzinoms radioaktives Jod erhielten, schienen ähnliche oder schlechtere Ergebnisse zu haben als Patienten, die sich nur einer Reoperation unterzogen, so die Ergebnisse einer retrospektiven Kohortenstudie.
„Radioaktives Jod hat einige wichtige Nebenwirkungen“, erklärte Dr. Michael W. Yeh, medizinischer Leiter des UCLA-Programms für endokrine Chirurgie, gegenüber HemOnc Today. „Patienten mit Schilddrüsenkrebs und die behandelnden Ärzte möchten radioaktives Jod nach einer Reoperation möglicherweise vermeiden, weil es keinen Nutzen bringt.“
Obwohl die Langzeitprognose für Patienten mit papillärem Schilddrüsenkrebs gut ist, kommt es bei bis zu 30 % der Patienten nach der Behandlung zu einer persistierenden oder rezidivierenden lokoregionalen Erkrankung.
Die Ablation mit radioaktivem Jod kann bei Patienten mit mittlerem und hohem Rezidivrisiko das lokoregionale Rezidiv verringern.
„Bei Patienten mit differenziertem Schilddrüsenkrebs ist eine zweite Operation zur Entfernung abnormaler Lymphknoten relativ häufig erforderlich“, so Yeh. „Uns wird häufig die Frage gestellt: Ist eine weitere Behandlung mit radioaktivem Jod nach einer erneuten Operation notwendig/vorteilhaft?“
In den aktuellen Leitlinien wird die Ablation von radioaktivem Jod nach der ersten Thyreoidektomie für Hochrisikopatienten empfohlen.
Die Forschung über die Wirksamkeit der Ablation von radioaktivem Jod nach einer Reoperation bei persistierendem oder rezidivierendem papillärem Schilddrüsenkarzinom ist jedoch noch begrenzt.
Yeh und Kollegen werteten die elektronischen Krankenakten von 102 Patienten (mittleres Alter, 44 Jahre; 66 % Frauen) aus, die zwischen April 2006 und Januar 2016 in einem tertiären Referenzzentrum wegen eines lokoregionalen Rezidivs nach einer ersten totalen Thyreoidektomie reoperiert worden waren.
Zu den Reoperationsverfahren gehörten die zentrale Halsdissektion (22,5 %), die modifizierte radikale Halsdissektion (36,3 %) und eine kombinierte zentrale und modifizierte radikale Halsdissektion (41,2 %).
Fünfzig Patienten erhielten nach der Reoperation eine radioaktive Jodablation, und 52 Patienten wurden ohne radioaktive Jodablation reoperiert.
Die klinisch-pathologischen Merkmale bei der Erstoperation schienen zwischen den beiden Gruppen ähnlich zu sein, mit Ausnahme des Tumorstadiums, das bei den Patienten, die sich einer Reoperation mit radioaktiver Jodablation unterzogen, weiter fortgeschritten war (T3-T4, 56 % vs. 37 %).
Bei der Reoperation waren die klinischen Merkmale – einschließlich der Gesamtzahl der entfernten Lymphknoten, der Anzahl der entfernten bösartigen Lymphknoten und des Ausmaßes der Reoperation – zwischen den Gruppen ähnlich.
Die Forscher verglichen die supprimierten Thyreoglobulin (Tg)-Werte von Patienten, die sich einer Reoperation mit oder ohne radioaktive Jodablation unterzogen, zu drei Zeitpunkten: vor der Reoperation, innerhalb von sechs Monaten nach der Reoperation und nach der radioaktiven Jodablation oder zu einem vergleichbaren Zeitpunkt bei Patienten, die keine radioaktive Jodablation erhielten.
Biochemisches Ansprechen und strukturelles Wiederauftreten nach der Reoperation dienten als Ergebnisse der Studie.
Der mediane Tg-Spiegel der gesamten Kohorte sank von 2,8 ng/ml (Interquartilsbereich, 0,6-6,4) vor der Reoperation auf 0,2 ng/ml (IQR, 0-1.
Die mittleren Tg-Werte vor der Reoperation (2,4 ng/mL vs. 3,3 ng/mL) und nach der Reoperation (0,2
ng/mL vs. 0,6 ng/mL) waren bei Patienten, die sich einer Reoperation ohne und mit radioaktiver Jodablation unterzogen, ähnlich.
Unter den Patienten, die keine radioaktive Jodablation erhielten, hatten 24 ein ausgezeichnetes Ansprechen, 10 ein biochemisch unvollständiges Ansprechen, 11 ein unbestimmtes Ansprechen und bei einem Patienten wurde kein Tg1 gemessen.
Bei 33 Patienten, die eine radioaktive Jodablation erhielten, wurde das Tg vor der Reoperation gemessen. Vier von ihnen hatten ein ausgezeichnetes Ansprechen, während 10 ein biochemisch unvollständiges Ansprechen und neun ein unbestimmtes Ansprechen hatten.
Die Rate des ausgezeichneten Ansprechens bei der Reoperation war in der Gruppe mit radioaktiver Jodablation niedriger (P = .007).
Die medianen Tg-Werte schienen nach der radioaktiven Jodablation und in einem vergleichbaren Zeitintervall bei Patienten, die keine radioaktive Jodablation erhielten, ähnlich zu sein (0,2 ng/ml vs. 0,5 ng/ml).
Nach der Reoperation kam es bei 10 Patienten (19 %) in der Gruppe ohne radioaktive Jodablation zu einem pathologischen Rezidiv, verglichen mit 18 Patienten (36 %) in der Gruppe mit radioaktiver Jodablation.
Multivariable Analysen, die klinisch-pathologische Merkmale und Tg vor der Reoperation berücksichtigten, zeigten keinen Zusammenhang zwischen dem Erhalt einer radioaktiven Jodablation nach der Reoperation und einem zweiten strukturellen Rezidiv.
Subset-Analysen, die sich auf Patienten mit unvollständigem Ansprechen auf die Reoperation und Patienten mit T3- oder T4-Tumoren beschränkten, zeigten ebenfalls keinen Zusammenhang zwischen der radioaktiven Jodablation und dem Risiko eines zweiten Rezidivs.
Die Forscher räumten ein, dass Patienten, die sich einer Reoperation mit radioaktiver Jodablation unterzogen, eher aufgrund klinischer Merkmale ausgewählt wurden, die mit einem höheren Rezidivrisiko verbunden sind, als Patienten, die sich nur einer Reoperation unterzogen.
Yeh nannte das retrospektive Design der Studie als Einschränkung.
„In jeder retrospektiven Studie werden die Patienten nicht zufällig verschiedenen Behandlungen zugewiesen“, sagte Yeh. „In diesem Fall hatten die Patienten, die nach der Reoperation mit radioaktivem Jod behandelt wurden, aggressivere Tumore als diejenigen, die nur reoperiert wurden. Aber auch wenn wir statistische Methoden einsetzten, um diesen Unterschied zu berücksichtigen, blieben unsere Schlussfolgerungen die gleichen.“
Er fügte hinzu: „Diese Frage muss mit einem prospektiven randomisierten Studiendesign weiter untersucht werden.“ – von Melinda Stevens
Für weitere Informationen:
Michael W. Yeh, MD, ist zu erreichen unter Section of Endocrine Surgery, David Geffen School of Medicine at University of California, Los Angeles, 10833 Le Conte Ave., CHS 72-228, Los Angeles, CA 90095; E-Mail: [email protected].
Auskünfte: Die Autoren geben keine relevanten finanziellen Offenlegungen an.
Perspektive
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Cristina P. Rodriguez, MD
Diese Beobachtungen sind wichtig, insbesondere angesichts des selektiveren Einsatzes von RAI als therapeutische Modalität in der adjuvanten Behandlung, was sich in den Änderungen der Richtlinien der American Thyroid Association in den letzten zehn Jahren widerspiegelt. Diese Erkrankung ist trotz des Vorhandenseins von hämatogenen Metastasen mit einem in Jahren gemessenen Krankheitsverlauf vereinbar; daher sind Bedenken hinsichtlich nicht trivialer kurz- und langfristiger Toxizitäten von RAI bei einer angemessenen Patientenauswahl angebracht.
Die Autoren weisen zu Recht auf die Tücken eines retrospektiven Vergleichs mit nur einer Einrichtung hin. Obwohl ihre statistischen Methoden versuchen, klinische Faktoren wie das T-Stadium bei der erneuten Resektion zu berücksichtigen, können unzählige andere klinische Merkmale die Entscheidung für eine Behandlung mit RAI nach einer erneuten chirurgischen Resektion beeinflussen. Kliniker, die diese Krankheit behandeln, sind mit der Variabilität des klinischen Verhaltens vertraut, z. B. mit der Zeit bis zum Wiederauftreten der Krankheit, dem Vorhandensein einer schlecht differenzierten Histologie, dem Alter des Patienten, der Komorbidität und der Fitness. All diese Faktoren werden bei der therapeutischen Entscheidungsfindung berücksichtigt. Diese Patienten wurden alle an ein akademisches Zentrum mit hohem Patientenaufkommen überwiesen, und die Qualität der Erstbehandlung war schwer zu berücksichtigen. Es wäre interessant zu wissen, welcher Anteil dieser Patienten eine persistierende Erkrankung – und vielleicht eine unzureichende chirurgische Resektion im Vorfeld – hatte, verglichen mit einem Wiederauftreten der Erkrankung nach einer adäquaten Operation, was auf eine aggressivere Krankheitsbiologie schließen lässt.
Obwohl sich die Autoren auf die Endpunkte des biochemischen und strukturellen Wiederauftretens konzentrieren, wären andere Endpunkte wie die Zeit bis zur Entwicklung von Fernmetastasen, das krankheitsspezifische Überleben und OS-Schätzungen von erheblicher klinischer Bedeutung. Auch die Dauer der Nachbeobachtung ist bei der Betrachtung dieser Beobachtungen von Bedeutung. Die Autoren geben die mittlere Nachbeobachtungszeit in den beiden Kohorten nicht ausdrücklich an, obwohl die analysierten Patienten zwischen 2006 und 2016 operiert wurden. In Anbetracht des langwierigen natürlichen Verlaufs dieser Erkrankung könnte man sich fragen, ob reifere Daten zu unterschiedlichen Ergebnissen in den beiden Kohorten führen könnten.
Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass eine randomisierte klinische Bewertung von RAI nach einer erneuten Resektion einer lokal rezidivierenden Erkrankung gerechtfertigt ist. Dies würde die Auswahl geeigneter klinischer Endpunkte wie biochemisches oder strukturelles PFS, krankheitsspezifisches Überleben und OS sowie die von den Patienten angegebene Lebensqualität erfordern. Außerdem wäre eine Stratifizierung nach Faktoren wie Qualität der Erstoperation, Rezidiv bzw. Persistenz der Erkrankung und histologischer Nachweis aggressiver Merkmale erforderlich. Ein Versuch, das chirurgische Fachwissen bei der Re-Resektion zu homogenisieren, könnte eine chirurgische Zulassung ähnlich dem Design von chirurgischen Studien in kooperativen Gruppen bedeuten.
Die Beobachtungen in diesem Beitrag unterstreichen die Notwendigkeit eines durchdachten Studiendesigns, das hoffentlich zu evidenzbasierten Leitlinien für lokal rezidivierende Schilddrüsenkarzinome führen wird.
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