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Abstract

Die hintere Luxation des Ellenbogengelenks wird von orthopädischen Chirurgen aufgrund der zunehmenden Teilnahme der Bevölkerung am Sport immer häufiger festgestellt. Alle veröffentlichten Techniken zur Reposition des ausgerenkten Ellenbogengelenks beruhten entweder auf direktem Druck oder auf Zugkräften, die auf die beeinträchtigten neurovaskulären Strukturen um den Ellenbogen herum ausgeübt wurden. Dies erforderte in der Regel eine tiefe Sedierung und manchmal eine Bauchlage des Patienten. Wir haben diese neue, sichere und reproduzierbare Technik entwickelt, die in der Notaufnahme mit minimaler Analgesie und in Rückenlage des Patienten durchgeführt werden kann.

Schlüsselwörter

Hintere Luxation, Ellenbogen, Notfall

Einführung

Die Inzidenz der akuten Ellenbogenluxation beträgt 5,21 pro 100.000 Personenjahre. Akute Ellenbogenluxationen machen 2,9 % aller akuten Gelenkverrenkungen aus. Sie tritt am häufigsten bei Teenagern während sportlicher Aktivitäten auf und ist gleichmäßig auf die Geschlechter verteilt. Posteriore und postero-laterale Verrenkungen sind die am häufigsten vorkommenden Verrenkungsrichtungen. Diese Verletzungen können eine Gefahr für die Gliedmaßen darstellen, wenn sie mit einer Gefäßverletzung einhergehen. Glücklicherweise sind Gefäßverletzungen mit einer gemeldeten Inzidenz von 0,3-1,7 % selten. Die veröffentlichten Techniken zur Reposition des Ellenbogens beruhen entweder auf der Anwendung von Zug auf die betroffene Extremität oder auf direktem Druck auf die Fossa antecubitalis. Zug erhöht die Weichteilspannungen und kann die Reposition behindern, und sowohl Zug als auch direkter Druck auf die Fossa antecubitalis können die gefährdeten anterioren neurovaskulären Strukturen weiter schädigen. Einige veröffentlichte Techniken erfordern, dass der Patient in Bauchlage gelagert wird, was bei mehrfach verletzten Patienten möglicherweise nicht möglich ist.

Wir stellen eine neue Repositionstechnik vor, die ohne Zug oder direkten Druck auf die Fossa antecubitalis auskommt und in Rückenlage durchgeführt wird.

Technik

Zur klinischen Beurteilung gehört eine genaue Bewertung des neurovaskulären Status der betroffenen Gliedmaße proximal und distal des ausgerenkten Ellbogengelenks. Bei Unklarheiten über das Vorhandensein oder Fehlen von peripheren Pulsen sollte ein Doppler-Ultraschall durchgeführt werden. Die Diagnose wird durch Röntgenaufnahmen bestätigt, die auch begleitende Frakturen erkennen können.

Intravenöse Sedierung wird bevorzugt. Ist dies nicht möglich, reicht in der Regel eine Morphin-Analgesie (oral oder intravenös) aus.

Der Patient liegt auf dem Rücken, der betroffene Arm ist ausgestreckt und liegt neben dem Rumpf. Der Operateur steht auf derselben Seite wie der betroffene Ellbogen und beugt den Ellbogen allmählich auf 90 Grad. Der Untersucher stützt den Ellenbogen in dieser Position und beugt die ipsilaterale Schulter allmählich auf 90 Grad, so dass die Spitze des Olekranons senkrecht nach oben zeigt (Abbildung 1).

Abbildung 1. Posteriore Ellenbogenluxation: Ausgangsstellung mit auf 90°C gebeugter Schulter und Ellenbogen

Der Operateur legt beide Hände so um den distalen Humerus, dass die Finger auf den vorderen Aspekten der medialen und lateralen suprakondylären Kämme des distalen Humerus und die Daumen auf dem hinteren Aspekt des Olekranonfortsatzes ruhen. In dieser Position kann der Operateur jede mediale oder laterale Verschiebung korrigieren. Die Trochlea liegt anterior des Processus coronoideus und das Capitellum liegt auf dem Radiushals. In dieser Position ist die Beugung des Ellbogens durch die Spannung des Trizepsmuskels begrenzt. Der Operateur übt mit den Daumen leichten Druck von vorne auf das Olekranon und gleichzeitig mit den Fingern Druck von hinten auf die suprakondylären Kämme aus. Wenn die Trochlea und das Kapitell nach hinten über den Processus coronoideus bzw. die Radiusköpfe gleiten, nimmt die Spannung im Trizeps zu und bewirkt eine leichte Streckung des Ellbogens (Abbildung 2). Die Trochlea und das Capitellum geben den Processus coronoideus und das Radiusköpfchen leicht frei, und es kommt zu einer konzentrischen Reposition, die es dem Ellbogen ermöglicht, in eine gebeugte Position zu fallen (Abbildung 3).

Abbildung 2. Anterior gerichteter Druck, der auf den hinteren Aspekt des Olekranons ausgeübt wird, führt zu einer passiven Streckung des Ellenbogens, da die Trochlea am Koronoid hochgleitet.

Abbildung 3. Bei konzentrischer Reposition des Ellenbogens kann das Gelenk normal gebeugt werden.

Der Operateur hält den Ellenbogen reponiert und ein Assistent legt eine Schiene über dem Ellenbogen an. Nach der Reposition werden Röntgenbilder angefertigt und eine gründliche neurovaskuläre Untersuchung durchgeführt. Bei stabilen Repositionen und dem Ausbleiben komplizierender Faktoren kann die Schiene bereits nach einer Woche entfernt werden, um die bekannten Komplikationen einer längeren Ruhigstellung des Ellenbogens zu vermeiden.

Diskussion

Wir haben eine neue, einfache Technik zur Reposition dislozierter Ellenbogen vorgestellt. Unsere Technik hat mehrere Vorteile im Vergleich zu früher veröffentlichten Techniken . Erstens wird sie in Rückenlage durchgeführt, so dass sie auch bei mehrfach verletzten Patienten angewendet werden kann. Zweitens erfordert sie keine Traktion oder Druck auf die Fossa antecubitalis, die die gefährdeten anterioren neurovaskulären Strukturen schädigen könnten. Drittens kann sie ohne Muskelrelaxans durchgeführt werden.

Unserer Erfahrung nach hat sich unsere Technik in Fällen bewährt, in denen Traktionstechniken in der Notaufnahme versagt haben. Standard-Traktionsmanöver erhöhen die Spannung in den anterioren Strukturen und können die Reposition behindern. Wir stellen die Hypothese auf, dass diese Spannungen (und damit der Widerstand gegen die Reposition) bei unserer Technik viel geringer sind, da der Ellenbogen gebeugt ist und keine Traktion angewendet wird. Wir vermuten ferner, dass die Brachialis-Sehne dazu beiträgt, dass eine Reposition mit unserer Technik leichter zu erreichen ist: Obwohl eine intakte Brachialis-Sehne bei herkömmlichen Techniken einem Inline-Zug widerstehen kann, kann sie bei unserer Technik als Kufe wirken und die Trochlea in die Fossa hebeln, wenn der Ellenbogen während des Repositionsmanövers vorübergehend gestreckt wird.

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