Der Patient ist ein 4-jähriger Junge, der seit 2 Monaten hartnäckig hustet. Die Mutter berichtet, dass das Kind etwa zu der Zeit, als der Husten begann, eine „Erkältung“ mit verstopfter Nase und Fieber hatte. Diese Symptome klangen ab, aber der Husten setzte sich fort. Die Mutter versuchte es mit rezeptfreien Medikamenten, darunter Hustenstiller, aber der Husten hat nicht nachgelassen. Er tritt tagsüber und nachts auf. Er stört den Schlaf des Kindes, und die Erzieherinnen in seiner Kindertagesstätte sind besorgt, dass es andere Kinder anstecken könnte.
Dieses Szenario ist den Ärzten in der Primärversorgung nur allzu vertraut, wenn sie mit einem Kind mit chronischem Husten – und seinen müden und frustrierten Eltern – konfrontiert werden. Ein Kind mit hartnäckigem Husten ist für die Eltern, andere Familienmitglieder, Spiel- und Klassenkameraden eine Quelle der Besorgnis und potenzieller Störung. Die Eltern wollen wissen, warum ihr Kind hustet, und wollen, dass der Husten aufhört.
Wie gehen Sie an das Kind mit chronischem Husten heran? Wie können Sie die Anamnese effizient auf wichtige diagnostische Hinweise hin untersuchen? Welche diagnostischen Tests sind am besten geeignet? Die Antworten auf diese Fragen stehen im Mittelpunkt dieser Übersichtsarbeit. Wir stellen einen Algorithmus vor, der einen praktischen Ansatz für die diagnostische Abklärung bietet.
WAS IST CHRONISCHER HUSTEN?
Ein Husten, der mindestens drei Wochen (und in der Regel sechs Wochen oder länger) anhält, gilt als chronisch.1 In unserer Kinderklinik sehen wir jeden Tag Kinder mit Husten, der nach einer viralen Infektion der oberen Atemwege (URI) anhält. Die Herausforderung besteht darin, festzustellen, ob der anhaltende Husten nur ein abklingendes Symptom der URI ist – oder ob er Ausdruck einer ernsthaften Erkrankung ist, die eine aggressivere Therapie erfordert. Bei Kindern ohne vorangegangene URI oder offensichtliche Infektion der unteren Atemwege müssen andere Ursachen in Betracht gezogen werden. Zu den wichtigsten diagnostischen Möglichkeiten gehören Asthma, Sinusitis und gastroösophagealer Reflux, die am häufigsten als Ursache für anhaltenden Husten genannt werden. Allergische Rhinitis geht häufig mit Asthma und Sinusitis einher und trägt zu einer Verschlimmerung beider Erkrankungen bei.
WELCHE URSACHE?
Zahlreiche Studien beschreiben die Ursachen für chronischen Husten im Kindesalter.2-6 Bakterielle Lungeninfektionen verursachen in der Regel akute Atemwegssymptome, die leicht auf die Diagnose hinweisen. Einige Infektionserreger können jedoch in das Lungensystem eindringen und schleichende oder anhaltende Symptome hervorrufen: zu diesen Erregern gehören Respiratory Syncytial Virus, Cytomegalovirus, Mycoplasma, Bordetella pertussis, Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis und Mycobacterium tuberculosis.
Die üblichen Ursachen. Holinger und Sanders4 stellten fest, dass die häufigsten Ursachen für chronischen Husten bei Patienten in ihrer HNO-Klinik im Alter zwischen 2 Monaten und 15 Jahren waren (in absteigender Reihenfolge des Auftretens):
- Hustenvariante Asthma.
- Sinusitis.
- Gastroösophagealer Reflux.
Gastroösophagealer Reflux und Gefäßanomalien waren die häufigsten Ursachen für chronischen Husten bei Kindern unter 18 Monaten.4 An dritter Stelle lag Asthma, gefolgt von Tracheomalazie, Sinusitis und Subglottisstenose. Weitere Diagnosen waren „virale“ Infektionen, bronchogene Zysten, zystische Fibrose und Fremdkörperaspiration. Sinusitis war die häufigste Ursache für chronischen Husten bei den 18 Monate bis 6 Jahre alten Kindern, gefolgt von Asthma, Subglottisstenose und gastroösophagealem Reflux. Die häufigsten Ursachen für chronischen Husten bei Kindern im Alter von 6 bis 16 Jahren waren (in absteigender Reihenfolge) Asthma, psychogener Husten, Sinusitis, gastroösophagealer Reflux und subglottische Stenose. Interessanterweise war Asthma zwar die häufigste Hustenursache in dieser Altersgruppe, aber auch die häufigste Fehldiagnose, die vom überweisenden Arzt gestellt wurde; dieses Ergebnis erinnert daran, dass auch andere Ursachen in Betracht gezogen werden müssen.
Palombini und Kollegen5 beschrieben die multikausale Pathogenese von chronischem Husten bei ihren jugendlichen und erwachsenen Patienten und betonten die häufige Verbindung von Asthma, postnasalem Tropf und gastroösophagealem Reflux. Diese drei Erkrankungen – allein oder in Kombination – machten 93,6 % der Ursachen für chronischen Husten aus.
Klicks auf ungewöhnliche Ursachen. Eine Studie in Indien ergab, dass die häufigsten Ursachen für chronischen Husten bei Kindern im Alter von 1 bis 12 Jahren (in absteigender Reihenfolge der Häufigkeit) Asthma, Tuberkulose, Sinusitis, Keuchhusten, gastroösophagealer Reflux und andere Infektionen als Tuberkulose waren.6 Diese Studie macht deutlich, welche Rolle einige Infektionserreger bei der Verursachung von chronischem Husten spielen, und unterstreicht die Bedeutung einer detaillierten Anamnese über den Wohnort oder die Reise des Kindes. Keuchhusten kann bei einem anfälligen Erwachsenen, der als Infektionsquelle für das Kind dient, anhaltenden Husten verursachen.
Tuberkulose verdient aufgrund ihrer weltweiten Auswirkungen besondere Erwähnung. Kinder, die mit einem Hochrisiko-Erwachsenen in Kontakt kommen, sind anfällig für eine Tuberkulose-Infektion. Zu den Hochrisikoerwachsenen gehören Menschen, die in Ländern geboren wurden, in denen Tuberkulose endemisch ist, Bewohner von Justizvollzugsanstalten, Heimen oder Pflegeheimen, illegale Drogenkonsumenten, HIV-Infizierte, Beschäftigte im Gesundheitswesen und Obdachlose.7
Verschiedene Ursachen. Kinder, die Erst- oder Passivrauchen, Luftverschmutzung oder Allergenen ausgesetzt sind, können ebenfalls chronischen Husten haben.8 Angeborene anatomische Defekte, zystische Fibrose und das Syndrom der unbeweglichen Zilien können chronischen Husten verursachen; typischerweise sind andere Symptome dieser Erkrankungen offensichtlich, wie z. B. Gedeihstörungen, gastrointestinale Anomalien und wiederkehrende Infektionen.
Die Bedeutung der Anamnese und der körperlichen Untersuchung. Die klinische Anamnese gibt Hinweise auf die Ursache des chronischen Hustens. Eine Verschlimmerung des Hustens bei körperlicher Betätigung oder bei den Mahlzeiten deutet beispielsweise auf Asthma oder eine gastroösophageale Refluxkrankheit hin, während anhaltende URI-Symptome auf eine Sinusitis hindeuten. Die persönliche und familiäre Vorgeschichte in Bezug auf Allergien, Asthma, wiederkehrende Infektionen, Gedeihstörung und Rauchexposition muss detailliert erfasst werden. Eine Reiseanamnese aus dem Ausland oder der Kontakt mit einem Erwachsenen mit chronischem Husten gibt Hinweise auf die Möglichkeit einer Tuberkulose oder Keuchhusten.
Eine gründliche Untersuchung – insbesondere der Atemwege, des Magen-Darm-Trakts und des Herz-Kreislauf-Systems – ist angezeigt, und es sollte nach Anzeichen einer Lungenerkrankung (z. B. Tachypnoe, Keuchen oder Nagelverkrümmung) gesucht werden. Positive Faktoren in der Anamnese und der körperlichen Untersuchung weisen auf den geeigneten diagnostischen Weg hin.
Messungen
Der Algorithmus skizziert unser Vorgehen bei einem Kind mit chronischem Husten. Die Reihenfolge der Untersuchungen ist flexibel und hängt von der Verfügbarkeit und der Durchführbarkeit spezifischer Untersuchungen für bestimmte Patienten ab.
Thoraxaufnahmen. Wir empfehlen, bei allen Kindern mit chronischem Husten ein Röntgenbild des Brustkorbs anzufertigen. Ziel ist es, jeden Hinweis auf eine pulmonale, kardiale oder thorakale Anomalie zu erkennen, der weitere Untersuchungen erforderlich machen könnte, wie z. B. eine Bronchoskopie oder eine CT- oder MRT-Untersuchung des Brustkorbs. Oft ist die Thoraxaufnahme normal, aber sie kann eine mögliche Lungenentzündung, Hyperinflation, Atelektase (wie bei einem Patienten mit Asthma oder Fremdkörperaspiration) oder andere kardiale und pulmonale Anomalien aufzeigen (Abbildung). Denken Sie daran, dass nicht alle Fremdkörper auf Röntgenbildern der Brust sichtbar sind.
Röntgenbilder der Nasennebenhöhlen und CT-Scans. Bei allen Kindern mit chronischem Husten sollte eine Nasennebenhöhleninfektion in Betracht gezogen werden. Es ist jedoch umstritten, ob zur Bestätigung dieser Diagnose eine Röntgenaufnahme der Nasennebenhöhlen oder eine CT-Untersuchung der Nasennebenhöhlen angeordnet werden sollte. Die American Academy of Pediatrics (AAP) spricht sich gegen eine Bildgebung der Nasennebenhöhlen bei Kindern im Alter von 6 Jahren oder jünger aus, um die Diagnose einer akuten bakteriellen Sinusitis zu unterstützen. Die AAP empfiehlt eine CT-Untersuchung für Patienten, die für eine Operation in Frage kommen.9
Qualitativ hochwertige Röntgenaufnahmen der Nasennebenhöhlen sind bei kleinen Kindern fast unmöglich zu erhalten, und die Interpretation kann recht schwierig und subjektiv sein. Wir haben festgestellt, dass Röntgenaufnahmen der Nasennebenhöhlen bei sehr jungen Kindern mit chronischem Husten nicht hilfreich sind, obwohl diese Aufnahmen uns gelegentlich geholfen haben, bei älteren Kindern eine Nasennebenhöhlenerkrankung zu diagnostizieren.
Obwohl in Studien die Computertomographie (CT) als „Goldstandard „10 bezeichnet wird, ist es nicht immer praktisch, eine solche Untersuchung sofort durchzuführen, und das Kind muss für das Verfahren möglicherweise sediert werden. Dennoch kann eine CT-Untersuchung wertvolle Informationen liefern und sollte bei einem Kind mit anhaltendem Husten in Betracht gezogen werden. In der Einrichtung des Erstautors kann eine Röntgenaufnahme der Nasennebenhöhlen innerhalb weniger Stunden angefertigt und untersucht werden; eine CT-Untersuchung der Nasennebenhöhlen muss jedoch für einen späteren Zeitpunkt angesetzt werden, insbesondere wenn eine Sedierung für das Verfahren erforderlich ist.
DIAGNOSTISCHE TESTS
Lungenfunktionstests. Bei Kindern, die in der Lage sind zu kooperieren, hilft die Spirometrie bei der Diagnose von Asthma. Es ist möglich, konsistente Lungenfunktionstests bei Kindern bis zu 5 Jahren durchzuführen, aber dies ist nicht immer möglich.11 Bei diesen kleinen Kindern basiert die Asthmadiagnose auf der Anamnese von wiederkehrendem Husten und Keuchen, das auf bronchienerweiternde Mittel wie Albuterol anspricht.
Bariumschluck. Dieser Test kann zusätzliche Informationen über die Anatomie des Kindes liefern; abnormale Ergebnisse können eine weitere Untersuchung mittels CT oder MRT des Brustkorbs erforderlich machen.
Eine Bariumschluckuntersuchung sollte vor allem bei Kindern mit chronischem Husten in den ersten Lebensjahren in Betracht gezogen werden. Diese Untersuchung kann auf das Vorhandensein einer Gefäßanomalie hinweisen (z. B. eine abweichende Arteria innominata), eine der Hauptursachen für chronischen Husten bei Kleinkindern.3
pH-Sonde. Wenn die Thoraxaufnahme, die Sinusaufnahme, das Sinus-CT und/oder der Bariumschluck die Ursache des chronischen Hustens nicht aufklären können, wird eine pH-Sondenuntersuchung empfohlen, um festzustellen, ob ein gastroösophagealer Reflux das zugrunde liegende Problem ist. Eine Überweisung an einen pädiatrischen Gastroenterologen für dieses Verfahren kann gerechtfertigt sein.
Verschiedene Tests. Erwägen Sie einen Tuberkulosetest mit einem gereinigten Protein-Derivat-Test, die Durchführung eines Schweißchlorid-Tests und die Anordnung einer Untersuchung auf Immundefizienzstörungen. Da der Labornachweis vieler seltener Infektionserreger schwierig sein kann, sollte ein Spezialist für Infektionskrankheiten hinzugezogen werden.
Die Anatomie muss endoskopisch von den Nasenlöchern bis zur Lunge und vom Mund bis zum Magen untersucht werden. Die Endoskopie ist besonders hilfreich bei Kleinkindern,4 kann aber bei Personen jeden Alters hilfreich sein.
Ein Allergologe/Immunologe kann bei der Untersuchung auf zugrundeliegende Allergien oder Immunschwäche behilflich sein.
Beseitigen Sie die zugrundeliegende Ursache
Hier bieten wir Behandlungsvorschläge für die häufigsten Ursachen von chronischem Husten. Eine Diskussion über die Behandlung verschiedener Infektionen würde den Rahmen dieses Artikels sprengen; das Rote Buch ist eine ausgezeichnete Quelle für aktuelle Empfehlungen.12 Der Konsensbericht von Irwin und Kollegen13 fasst die Empfehlungen des American College of Chest Physicians für die Behandlung von Husten zusammen; die meisten dieser Empfehlungen können auch auf pädiatrische Patienten angewandt werden.
Zu jedem Zeitpunkt der Abklärung von chronischem Husten (siehe Algorithmus) können Sie eine empirische Therapie für Asthma oder Sinusitis in Erwägung ziehen – insbesondere, wenn aufgrund des Alters des Patienten keine optimalen Tests zur Verfügung stehen. Die Sicherheit und Kosteneffizienz dieses Ansatzes sind bei pädiatrischen Patienten nicht nachgewiesen (wie bei Erwachsenen14,15), aber bei einigen Kindern kann ein Versuch wünschenswert sein (z. B. bei einem Säugling mit anhaltendem Husten nach einer unkomplizierten URI).
Asthma. Diese Krankheit muss aggressiv behandelt werden, damit das Kind symptomfrei wird. Entzündungshemmende Medikamente wie inhalative Kortikosteroide – in der niedrigsten wirksamen Dosierung – werden für die Behandlung aller „hartnäckigen“ Grade von Asthma empfohlen, eventuell zusätzlich Leukotrien-Modifikatoren. Inhalative langwirksame β2-Agonisten werden auch empfohlen, wenn ein Kind unter schwerem persistierendem Asthma leidet (d. h. Symptome, die täglich und häufig nachts auftreten).16 Inhalative kurzwirksame β2-Agonisten werden ebenfalls zur Symptomlinderung eingesetzt. Die Zeit des Arztes ist gut investiert, um die Familie über Asthma und seine Behandlung aufzuklären und diese Aufklärung zu verstärken.
Sinusitis. Die AAP empfiehlt eine Antibiotikatherapie für pädiatrische Patienten mit akuter bakterieller Sinusitis, räumt aber ein, dass die optimale Therapiedauer noch nicht festgelegt wurde. Chronische Entzündungen der Nasennebenhöhlen, die mit Symptomen einhergehen, die mindestens 90 Tage lang anhalten, können durch Erkrankungen wie gastroösophagealen Reflux, zugrunde liegende Allergien, Umweltverschmutzung und Mukoviszidose verursacht werden.9 Wie bei chronischem Husten muss die genaue Ursache der chronischen Nasennebenhöhlenerkrankung ermittelt und behandelt werden. Sicherlich leiden viele Kinder gleichzeitig unter Asthma, Allergien und Sinusitis – und alle müssen aggressiv kontrolliert werden.
Gastroösophagealer Reflux. Die vielen zur Verfügung stehenden Behandlungsmethoden – wie aufrechte Lagerung, dickflüssige Nahrung für sehr kleine Kinder, H2-Blocker, Protonenpumpenhemmer, Motilitätsmittel und Chirurgie – sind bei Kindern in unterschiedlichem Maße untersucht worden. Der Schweregrad der Symptome des Kindes bestimmt das Ausmaß der Therapie.
Psychogener Husten. Dieses Phänomen kann manchmal gelindert werden, indem ein Bettlaken fest um die Brust des Patienten gewickelt und ihm eingeredet wird, dass das Bettlaken die Brustmuskeln bei der Beseitigung des Hustens unterstützt.17 Bye18 berichtete, dass ein Peak-Flow-Meter einem asthmatischen Kind, das unter psychogenem Husten litt, ein positives Feedback gab und half, den Husten zu beseitigen. In einigen Fällen kann eine verhaltensmedizinische Beratung erforderlich sein, um den psychogenen Husten zu unterdrücken.
Kongenitale Anomalien, Fremdkörper
Kongenitale Anomalien und andere, weniger häufige Ursachen für chronischen Husten erfordern oft das Fachwissen eines pädiatrischen Spezialisten (z. B. eines Pulmologen, Kardiologen oder Chirurgen) für eine endgültige Behandlung. Unabhängig davon, ob eine anatomische Anomalie korrigiert, ein Fremdkörper entfernt oder weitere Behandlungsmöglichkeiten angeboten werden sollen, muss ein Kinderarzt hinzugezogen werden. Patienten mit bestimmten Erkrankungen, wie z. B. Mukoviszidose, erfordern einen multidisziplinären Ansatz.
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