Timothy C. Hain, MD – Page last modified: 12 de septiembre de 2017
La deficiencia de vitamina B12 es común en la población mayor de 80 años (alrededor del 10%). Puede ser causa de marcha inestable (ataxia), a veces acompañada de anemia (macrocítica), y pérdida del sentido de la posición. Cuando se asocia a una enfermedad de la médula espinal, a veces se denomina «degeneración combinada subaguda». La ataxia se denomina «ataxia sensorial», porque parece estar relacionada con la pérdida de la sensación de posición de los pies. A continuación se ofrece una lista de enfermedades que pueden presentar un cuadro similar:
- Degeneración combinada subaguda (deficiencia de B12)
- Tabes Dorsal (neurosífilis)
- Ataxia de Fredreich (un trastorno cerebeloso), con daños con entrada sensorial al cerebelo. Véase también «CANVAS».
- Neuropatía periférica (común)
- Lesión de la médula espinal torácica (muy rara)
- Pérdida sensorial subaguda (un síndrome paraneoplásico raro).
El término degeneración combinada subaguda fue acuñado por Russell, Batten y Collier en 1900 para describir los cambios patológicos en la médula espinal. Si bien los cambios en las columnas posteriores se enfatizan en los relatos clínicos, patológicamente las columnas laterales y anteriores también se ven afectadas con frecuencia. Los nervios periféricos no suelen estar afectados. La deficiencia de B12 es un factor de riesgo para el deterioro cognitivo (es decir, la demencia) según Tagney et al (2009).
Causas de la deficiencia de B12
- Disminución de la ingesta (e.p. ej. vegetarianos)
- Malabsorción
- Autoinmune (anemia perniciosa)
- Trastornos del estómago y del intestino delgado (p. ej.p. ej. gastritis, cirugía)
- Interacción con medicamentos (p. ej. Metformina, medicamentos que reducen la acidez estomacal)
- Consumo excesivo (asa ciega)
La B12 sólo está disponible a partir de fuentes animales y, por tanto, los vegetarianos estrictos corren el riesgo de sufrir una deficiencia. La B12 está unida a la proteína animal y es liberada por el ácido gástrico. Cuando se toma como parte de la comida, la B12 se libera de los alimentos mediante una combinación de ácido gástrico y pepsina (una enzima). A continuación, se une a los aglutinantes «R», liberados por el estómago. El factor intrínseco (FI) también es liberado por el estómago. A continuación, las enzimas pancreáticas degradan el complejo R-ligante/B12 y permiten la formación del complejo IF/B12. El complejo factor intrínseco/B12 se absorbe en el íleon terminal (el final del intestino delgado, justo antes del intestino grueso).
Un medicamento para la diabetes, la metformina, reduce la absorción de B12 (Tagney et al, 2009).
Las condiciones gástricas que contribuyen a la deficiencia de B12 incluyen varias enfermedades estomacales que perjudican la liberación de B12 de los alimentos o la producción del factor intrínseco (como la gastrectomía, los medicamentos antiácidos o la gastritis), los estados de deficiencia pancreática que perjudican la formación del complejo b12/factor intrínseco, la enfermedad ileal (por ejemplo, la enfermedad de Crohn), el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino y otras causas diversas de malabsorción. Lam et al (2013) informaron recientemente de una asociación entre la deficiencia de B12 y el consumo de medicamentos que reducen el ácido estomacal, como los inhibidores de la bomba de protones y los antagonistas de los receptores H2 (Prevacid es un IBP común, Prilosec/Nexium son bloqueadores H2 comunes).
La anemia perniciosa (AP) representa el 15-70% de la deficiencia de B12. Se trata de un trastorno autoinmune en el que se producen anticuerpos contra el factor intrínseco. Los suplementos orales son menos eficaces en la AP que otros modos de administración.
Diagnóstico de la deficiencia de B12
La deficiencia de B12 suele detectarse mediante un nivel de B12 en sangre. Los límites inferiores típicos de la normalidad son 200 pg/ml. Los niveles entre 150 y 300 deben confirmarse con marcadores sustitutos secundarios (véase a continuación). Un hemograma puede mostrar una anemia macrocítica. Esto no es necesario para el diagnóstico, y la ausencia de anemia no debe disuadir al médico de considerar la deficiencia de B12. Preferimos que los pacientes tengan una B12 de alrededor de 500, y a menudo sugeriremos suplementos orales cuando sea más baja.
Debido a que la B12 se almacena en el hígado, los signos de deficiencia tardan unos 2 años en aparecer tras un cese repentino de la ingesta.
El síndrome de sobrecrecimiento bacteriano puede detectarse a través del tracto gastrointestinal superior, el D-lactato sérico y el nivel de alcohol en sangre. Una biopsia del intestino delgado es ocasionalmente útil para descartar la enfermedad celíaca (al igual que los anticuerpos anti-Gliaden) así como la enfermedad de Whipples. La celiaquía puede ser especialmente relevante, ya que algunos pacientes con celiaquía presentan también inestabilidad. La infección por H-pylori puede analizarse con un análisis de sangre. Existen pruebas de anticuerpos del factor intrínseco y de las células parietales.
Los marcadores sustitutos de la deficiencia de B12 incluyen el ácido metilmalónico (MMA) y la homocisteína. El MMA está elevado en el 90-98% de los pacientes con deficiencia de B12. Esta prueba puede ser demasiado sensible, ya que el 25-20% de los pacientes mayores de 70 años tienen niveles elevados de MMA, pero el 25-33% de ellos no tienen deficiencia de B12. Por esta razón, la MMA no se recomienda de forma rutinaria en los ancianos. La homocisteína también está elevada en la deficiencia de B12 y el ensayo de tHcy en plasma para la homocisteína puede utilizarse como pantalla. Otros marcadores incluyen la prueba de anticuerpos bloqueadores de la IF (para la deficiencia autoinmune de B12) y la prueba de holo-TC II (no se comprende del todo el significado de un valor bajo para esto).
La prueba de Schillings — ha caído en desgracia:
En el pasado, la prueba de Schilling fue defendida como un método para determinar si se requerirá la suplementación de B12 oral frente a la nasal o intramuscular. En la prueba de Schillings se puede determinar si la B12 oral es absorbible o no mediante un radioensayo. Se administra un microgramo de B12 radiactiva por vía oral. Una hora más tarde, se administra 1 mg de B12 no radiactiva como «dosis de lavado», para evitar una mayor absorción. La B12 radiactiva se cuenta en la sangre y la orina. La prueba también puede realizarse con la adición de factor intrínseco, extracto pancreático y después de intentos terapéuticos para mejorar la absorción (como una dieta sin gluten o el uso de antibióticos).
La prueba de Schillings es cara e incómoda. El beneficio clínico de la prueba de Schillings es también a veces difícil de seguir, ya que el coste de la prueba excede en gran medida el coste de suplementar B12 y volver a comprobar la B12 más tarde. Algunos autores abogan por suministrar simplemente B12 al paciente por vía oral o nasal y volver a realizar la prueba al cabo de unos meses como método más sencillo y directo para determinar si se necesitarán inyecciones.
Tratamiento de la deficiencia de B12
Actualmente existen diversas opciones.
- La terapia oral consiste en administrar de 1 a 2 mg (1000 mcg) de B12 diariamente. La terapia oral suele ser tan eficaz como las otras indicadas a continuación (Butler et al, 2006).
- Las inyecciones mensuales de B12 son tradicionales. La primera inyección suele ser de 1000ug, y las siguientes de 100.
- También se dispone ahora de B12 nasal como alternativa a la inyección en personas que no responden a la terapia oral.
Todos los modos de tratamiento deben incluir un método para comprobar la respuesta (es decir, un nivel de B12, seguimiento clínico). Si los síndromes clínicos no mejoran con la administración de suplementos de B12 por vía oral, y el nivel de B12 se normaliza (buscaríamos un nivel de alrededor de 500) evaluar los marcadores sustitutos (MMA, homocisteína).
En situaciones en las que hay una causa tratable de malabsorción, el tratamiento también debe dirigirse a esta causa.
Ejemplo de caso de deficiencia de B12:
Un hombre de 45 años se presentó con mareos. Las pruebas habituales, incluyendo audiometría, ENG y una resonancia magnética, eran todas normales. En el curso de una evaluación de la gastritis se determinó que estaba infectado con H-pylori. Se comprobaron los niveles de B12 y se comprobó que eran bajos (100). Su mareo finalmente se resolvió con inyecciones de B12.
- Butler CC, Vidal-Alaball J, Cannings-John R, et al. Vitamina B12 oral versus vitamina B12 intramuscular para la deficiencia de vitamina B12: una revisión sistémica de ensayos controlados aleatorios. Fam Pract 2006; 23:279-285.
- Leopold L. Vitamin B12 deficiency. Audiodigest Volume 47, Issue 26, June 1999
- Russel JSR, Batten FE, Collier J. Subacute combined degeneration of the spinal cord. Brain 23:239-110, 1900.
- Tangeney C y otros. Indicadores bioquímicos de insuficiencia de vitamina B12 y folato y deterioro cognitivo. Neurología 2009:72:361-367
- Lam J y otros. Uso de inhibidores de la bomba de protones y agonistas del receptor de la histamina 2 y deficiencia de vitamina B12. JAMA 2013:310(22):2435-2442