Dolor pélvico crónico

Lo que todo clínico debe saber

Epidemiología y definición del dolor pélvico crónico

Hasta un 20% de todas las mujeres en edad reproductiva experimentan dolor pélvico crónico. Dado que cada paciente experimenta el dolor de forma única, el clínico astuto debe estar atento para escuchar y observar las pistas sutiles.

El dolor puede consistir en sensaciones sensoriales o emocionales desagradables, que pueden estar asociadas o no a un daño tisular identificable. Tanto las causas físicas como las psicológicas son posibles; la intrincada interacción entre la mente y el cuerpo debe ser siempre una consideración.

Seis meses de síntomas se utiliza comúnmente para definir esta condición, pero el enfoque del paciente no debe depender de un límite de tiempo. Del mismo modo, la localización de los síntomas suele centrarse en la pelvis, el abdomen por debajo del ombligo, la zona lumbar y/o la región glútea.

Se reconoce que la exploración física no refleja necesariamente la presencia o ausencia de un proceso patológico de la enfermedad.

El dolor pélvico puede desarrollarse en mujeres de todas las edades, siendo ciertas afecciones más probables en distintos momentos de la vida.

La endometriosis es más probable que cause dolor durante los años reproductivos.

Los síntomas que varían en relación con el ciclo menstrual sugieren una afección de origen hormonal, pero también pueden reflejar el impacto que las hormonas tienen en los trastornos no ginecológicos.

Los datos demográficos de las mujeres con dolor no difieren significativamente de los de las que no tienen dolor.

Debido a la variedad de afecciones que pueden contribuir al dolor pélvico crónico en cualquier paciente, la mejor manera de evaluar a cada individuo es utilizando un enfoque organizado que abarque todo el espectro de posibilidades probables.

Es tentador para los pacientes y los médicos asumir que el dolor que se presenta en esta región es ginecológico, pero hacer esto excluye potencialmente encontrar causas comunes de dolor pélvico no ginecológico y también conduce a intervenciones ginecológicas innecesarias. Dado que el paciente puede tener una idea preconcebida de que el problema son los «problemas femeninos», y dado que los médicos anteriores pueden haber reforzado la presunción de que existe una etiología ginecológica, el clínico astuto, ya bien versado en los procesos de la enfermedad ginecológica, está bien servido para asumir la presencia de una causa no ginecológica del dolor «hasta que se demuestre lo contrario».

Esto evita el estrechamiento prematuro del diagnóstico diferencial (véase más adelante) y facilita una investigación exhaustiva.

Dado que las causas ginecológicas del dolor pélvico suelen tratarse mejor con cirugía, descartar primero las afecciones no ginecológicas ayuda a evitar los riesgos y las complicaciones de dichas intervenciones invasivas.

Un enfoque simplificado de las muchas causas posibles del dolor pélvico incluye dos categorías principales: Ginecológicas y no ginecológicas. Estas últimas afecciones, muchas de las cuales no siempre son identificadas y tratadas por el ginecólogo, pueden recordarse utilizando la nemotecnia «GUMP». Esto incluye las etiologías del dolor pélvico que se agrupan de forma imprecisa, pero conveniente, como gastrointestinales (G), urinarias (U), musculoesqueléticas (M) y psiquiátricas (P).

La historia de las pacientes con dolor pélvico crónico debe incluir un enfoque sobre la posible presencia de relaciones sexuales dolorosas.La dispareunia es a menudo la queja que se presenta dentro de una constelación de otros síntomas y puede ocurrir hasta en el 20% de la población femenina. En algunos casos, es la única queja relacionada con el dolor. Una historia de dispareunia recurrente sugiere una causa pélvica probable para el dolor, mientras que la ausencia de la misma debe poner en duda esa posibilidad.Específicamente, la dispareunia de empuje profundo (a veces denominada dispareunia de «bulto») puede estar asociada a una patología en las estructuras pélvicas. El dolor en la inserción inicial del pene debería sugerir una etiología alternativa, siendo la vestibulitis vulvar (vestibulodinia) la más comúnmente pasada por alto.

La exploración física debe ser exhaustiva y metódica para identificar tanto las afecciones ginecológicas como las no ginecológicas. En concreto, se debe pedir a la paciente que señale la localización de su dolor. La palpación, tanto superficial como profunda, de la localización especificada puede ayudar a diferenciar el dolor muscular de las afecciones intraperitoneales.La pared abdominal puede tensarse levantando la cabeza de la mesa y/o levantando ambas piernas sin doblar las rodillas. Estas maniobras evocadoras pueden identificar fuentes de dolor más superficiales, como puntos gatillo de la pared abdominal.

El examen pélvico debe realizarse tratando cada componente como una evaluación independiente.

• La palpación del vestíbulo con el dedo índice puede recrear la dispareunia que describe la paciente.

• Un examen de la vagina con el dedo índice puede resultar más útil para identificar lugares específicos de dolor.

• La palpación del suelo pélvico y de las paredes laterales de la vagina puede encontrar dolor muscular.

• Rotar el dedo 180 grados para palpar la uretra y la base de la vejiga es útil para identificar una fuente de dolor urinario.

• La sensibilidad al movimiento cervical se ha utilizado históricamente para ayudar a identificar la patología anexial.

• En ausencia de útero, la sensibilidad del manguito vaginal puede identificar el propio manguito como fuente potencial de dolor.

• La sensibilidad uterina con la palpación bimanual es particularmente útil si el dolor provocado recrea la queja principal.

• La interpretación de cualquier hallazgo de sensibilidad en el examen bimanual debe tener en cuenta la realidad anatómica de que la pared abdominal también se está palpando durante esta maniobra.

• Aunque no siempre es así, la identificación de sensibilidad con la exploración física que recrea el dolor del paciente es un fuerte indicador de que la fuente anatómica del dolor es el órgano que se está palpando o manipulando.

• La conexión entre la historia del dolor y el hallazgo físico de la sensibilidad puede servir de guía útil para el clínico que considere la cirugía como opción terapéutica.

Los clínicos habituales se enfrentan al dilema de «agrupar o dividir» los síntomas de los pacientes con dolor pélvico crónico, es decir, se enfrentan al reto de determinar si es una única afección la que causa el dolor (agrupación) o si hay varios diagnósticos que explican la experiencia general de dolor (división).

Dado que no es infrecuente que se produzca una compleja interacción de diferentes procesos, el médico debe estar abierto a la posibilidad de que el diagnóstico y el tratamiento de una paciente vayan más allá del primer estado de enfermedad identificado.

De igual importancia es compartir este enfoque de gestión clínica con la paciente y su familia para que todos los implicados tengan expectativas realistas.

Diagnóstico y diagnóstico diferencial

Condiciones ginecológicas comunes

• Endometriosis

  Pistas históricas- infertilidad, dismenorrea, dolor constante, dispareunia de empuje profundo

  Pistas del examen físico- sensibilidad al movimiento cervical (cmt), sensibilidad anexial, nodularidad uterosacra

  Laboratorios útiles- ninguno

  Imagen útil- ninguno

  Procedimiento confirmatorio- laparoscopia con biopsia

• Adenomiosis

  Pistas históricas- multigravedad, menorragia, dismenorrea, Dispareunia profunda

  Pistas del examen físico- ligeramente agrandado, sensible, útero empantanado

  Laboratorios útiles- ninguno

  Imágenes útiles- ninguna (algunos utilizan la IRM)

  Procedimiento confirmatorio- Evaluación patológica del espécimen de la histerectomía (algunos abogan por la biopsia transmural)

• Enfermedad Pélvica Inflamatoria Crónica (EPI)

  Pistas históricas- episodios agudos de EPI, otras ETS, dispareunia de empuje profundo

  Pistas del examen físico- cmt, sensibilidad anexial

  Laboratorios útiles- ninguno

  Imagen útil- ninguno

  Procedimiento confirmatorio: laparoscopia

• Adherencias pélvicas

  Pistas históricas- EPI, endometriosis, cirugía pélvica, dispareunia de empuje profundo

  Pistas del examen físico- cmt, sensibilidad anexial

  Laboratorios útiles- ninguno

  Imagen útil- ninguno

  Procedimiento confirmatorio: laparoscopia

• Leiomioma Uterino

  Pistas históricas- menorragia, metrorragia, pesadez pélvica, dispareunia de empuje profundo

  Pistas del examen físico- útero irregular y/o agrandado; sensibilidad recrea la queja principal

  Laboratorios útiles- ninguno

  Imágenes útiles- ecografía pélvica

  Procedimiento confirmatorio- ninguno necesario

• Masa anexial (incluyendo quiste ovárico funcional, neoplasia ovárica, quiste paraovárico, hidrosalpinx)

  Clases históricas- dolor intermitente, menstruaciones irregulares, dispareunia de empuje profundo

  Clases del examen físico- útero no sensible, Anexos sensibles, masa palpable

  Laboratorio útil- ninguno

  Imagen útil- ecografía pélvica

  Procedimiento de confirmación- ninguno necesario

• Síndrome de congestión pélvica

  Pistas históricas- multigravedad, dolor pélvico central, dispareunia de empuje profundo

  Pistas del examen físico- sensibilidad inespecífica en el bimanual

  Laboratorios útiles- ninguno

  Imágenes útiles- venografía, Resonancia magnética, ecografía pélvica

  Procedimiento confirmatorio- laparoscopia diagnóstica, estudios de imagen

• Vestibulitis vulvar/vestibulodinia

  Pistas históricas- infecciones vaginales crónicas, dispareunia de entrada, dificultad para insertar el tampón, Disfunción miccional

  Pistas del examen físico- sensibilidad en los conductos de Bartolino y Skene a la palpación con un Q-tip

  Laboratorios útiles- ninguno (cultivos vaginales y urinarios no diagnósticos)

  Imágenes útiles- ninguna

  Procedimiento confirmatorio- examen físico recrea los síntomas

Condiciones no ginecológicas comunes

• Condiciones gastrointestinales (particularmente estreñimiento crónico y síndrome de intestino irritable )

  Pistas históricas- dolores empeorados con estreñimiento, diarrea o asociados a la defecación, (criterios de Roma para el SII)

  Pistas del examen físico- abdomen inferior posiblemente distendido

  Laboratorios útiles- ninguno

  Imágenes útiles- ninguno

  Consultores útiles- gastroenterólogo

• Condiciones urinarias (particularmente cistitis intersticial )

  Pistas históricas- el dolor mejora con la micción, disuria, frecuencia, urgencia, nicturia

  Pistas del examen físico- uretra y/o vejiga sensibles

  Laboratorios útiles- cultivo de orina

  Imágenes útiles- ninguna

  Consultores útiles- uroginecólogo o urólogo

• Condiciones musculoesqueléticas- particularmente punto gatillo o disfunción musculoesquelética (incluyendo fibromialgia)

  Pistas históricas- examen ginecológico negativo, los síntomas cambian con los cambios posturales, traumatismo previo

  Pistas del examen físico- sensibilidad localizada de los músculos a la palpación

  Laboratorios útiles- ninguno

  Imágenes útiles- ninguno

  Consultores útiles- fisioterapeuta (particularmente con experiencia ortopédica y/o habilidades de terapia manual)

• Condiciones psiquiátricas- (particularmente depresión o víctima de abuso sexual)

  Pistas históricas- anhedonia, cambio en la dieta y/o en el sueño; historia de haber sido tocado inapropiadamente

  Pistas del examen físico- ninguna

  Laboratorios útiles- ninguno

  Imágenes útiles- ninguna

  Consultores útiles- proveedor de salud mental, e.g. psiquiatra, psicólogo clínico, trabajador social licenciado

Manejo

Condiciones ginecológicas

Endometriosis – Aunque el diagnóstico se hace sólo con la visualización directa (e, idealmente histológicamente con una biopsia), el manejo del dolor asociado con la endometriosis es a menudo médico.

Si el diagnóstico se confirma en el momento de la laparoscopia, se espera que la extirpación o ablación de la endometriosis visible sea beneficiosa. Dado que la endometriosis es estimulada por una estimulación hormonal continua, se debe considerar la supresión médica de la enfermedad con una variedad de tratamientos posibles. Entre ellos se encuentran los anticonceptivos orales (posiblemente administrando las píldoras de forma continua sin píldoras placebo o días sin píldora para dejar a la paciente amenorreica), agentes progestacionales, por ejemplo, acetato de medroxiprogesterona, noretindrona, acetato de megesterol, agonistas de GnRH y danazol.

Aunque no es lo ideal, las circunstancias pueden justificar que uno o más de los medicamentos se administren empíricamente para la presunta endometriosis, es decir, sin confirmación visual. A menudo, el uso del tratamiento médico debe sopesarse con el deseo de la paciente de concebir, lo que descartaría el uso del tratamiento hormonal.

Si se utilizan anticonceptivos orales, debe tenerse en cuenta que es posible que una formulación con un tipo de progestina sea más eficaz que otra para una paciente concreta.

El tratamiento quirúrgico suele ser necesario para los casos que no responden al tratamiento médico. Incluso en pacientes jóvenes, si la endometriosis es extensa, puede ser necesaria la extirpación del órgano afectado con el procedimiento extirpativo de la histerectomía con salpingooforectomía bilateral, considerado como el tratamiento quirúrgico definitivo. Al extirpar los ovarios, generalmente se asume que se han eliminado los futuros síntomas relacionados con la endometriosis.

Aunque es raro, se ha informado de endometriosis recurrente después de la ooforectomía bilateral, probablemente relacionada con la terapia de sustitución de estrógenos.

Adenomiosis – Aunque histológicamente es similar a la endometriosis, esta afección (anteriormente denominada endometriosis interna) no responde a la supresión hormonal.

El tratamiento quirúrgico se sigue considerando el tratamiento definitivo adecuado. A falta de la extirpación del útero, las opciones de tratamiento se limitan al manejo sintomático, por ejemplo, analgésicos para la dismenorrea y ablación hormonal de la menorragia.

IDP crónica – Una vez establecido este diagnóstico, se asume que el dolor se debe a los residuos de la inflamación recurrente y a la distorsión anatómica, incluyendo abscesos tubo-ováricos, hidrosalpinges y adherencias pélvicas.

Aunque los antibióticos son útiles en los episodios agudos, no tienen eficacia en estos casos. Es necesario el tratamiento quirúrgico, a veces normalizando la anatomía (lisis de adherencias, cirugía reconstructiva de las trompas, etc.) y a veces extirpando el tejido enfermo. Al igual que en el caso de la endometriosis, puede ser necesaria la histerectomía con salpingooforectomía bilateral, aunque lo ideal es preservar la función ovárica en una mujer joven.

A menos que haya pruebas documentadas de esta afección, la intervención quirúrgica inicial más adecuada probablemente sea la laparoscopia diagnóstica con posible lisis de las adherencias en lugar de la cirugía extirpadora, que se reserva para aquellas pacientes cuyos síntomas persisten a pesar de la laparoscopia.

Adherencias pélvicas – Dado que no existe ningún tratamiento médico para las adherencias pélvicas sintomáticas, las pacientes que sienten dolor debido a las adherencias y sus médicos se enfrentan al dilema de realizar una intervención quirúrgica para llevar a cabo la adhesiolisis, que puede, en sí misma, crear nuevas adherencias. Por este motivo, el tratamiento de las adherencias pélvicas comienza con la prevención.

Técnicas como la consecución de una hemostasia meticulosa, la minimización de la tensión tisular y la manipulación atraumática del tejido pueden reducir la incidencia de adherencias posteriores. También se ha descubierto que el uso de barreras antiadherencias tiene un lugar en la prevención de las adherencias. Dado que las opciones terapéuticas para tratar esta afección son limitadas, al clínico le corresponde descartar todas las demás etiologías razonables antes de suponer que las adherencias son la causa del dolor y embarcarse en la cirugía.

Leiomyomata uteri – Los fibromas pueden requerir tratamiento por razones adicionales al dolor, por ejemplo, infertilidad, dispareunia y menorragia. En consecuencia, la elección del tratamiento puede estar motivada por una compleja serie de prioridades.

La extirpación de los miomas puede realizarse quirúrgicamente como miomectomía o histerectomía. La elección de la vía quirúrgica (abierta, vaginal, laparoscópica, robótica) está fuera del alcance de esta decisión, pero, suponiendo que todas las opciones estén disponibles, la cirugía debe reservarse generalmente como último recurso.

Cuando el problema es el dolor, no se puede minimizar el papel natural de la menopausia. Dado que se espera que los fibromas se reduzcan después de la menopausia, es concebible que el tratamiento médico sintomático y otras modalidades de temporización puedan utilizarse hasta la menopausia. El encogimiento de los fibromas puede lograrse con la embolización de la arteria uterina, el agonista de la GnRH y la ecografía guiada por RMN.

Masa anexial (incluyendo masa anexial, neoplasia ovárica, quiste paraovárico e hidrosalpinx) – El tratamiento del dolor relacionado con un agrandamiento ovárico depende de la causa del quiste, es decir, ¿se trata de un quiste ovárico funcional (folicular o del cuerpo lúteo) o de una neoplasia (como un teratoma quístico maduro, también conocido como dermoide)? En el primer caso, el quiste puede resolverse a medida que las hormonas del ciclo reproductivo continúan fluctuando, mientras que en el segundo caso, se espera que el quiste persista.

En ausencia de un episodio agudo como la torsión, la ruptura o la hemorragia, el intento de tratamiento no quirúrgico no es irrazonable. Si el quiste persiste a lo largo de un ciclo o se vuelve más doloroso, está indicada la cirugía, normalmente con técnicas mínimamente invasivas.

La conservación del ovario suele ser preferible a la ooforectomía. Incluso si hay que extirpar una parte del ovario, debe preservarse el tejido ovárico normal restante. Especialmente en la mujer en edad reproductiva, no se recomienda la extirpación incidental de la trompa de Falopio ipsilateral a menos que sea médicamente necesaria o inevitable.

Un quiste paraovárico, típicamente un remanente del conducto de Wolff, es a menudo difícil de diferenciar del ovario mediante estudios de imagen. No responde a la fluctuación o supresión hormonal.

Un hidrosalpinx no cambia en relación con el ciclo menstrual o el tratamiento con hormonas. Es probable que esté relacionado con episodios anteriores de EPI o, en circunstancias menos comunes, manifiesta una distensión de la trompa de Falopio proximal tras una ligadura de trompas.

Síndrome de congestión pélvica – caracterizado como similar a las venas varicosas que se encuentran en las piernas, esta afección se ha descrito tanto en los vasos ováricos como en los pélvicos.

A la luz de la capacidad de la radiología intervencionista para embolizar selectivamente los vasos dilatados en un entorno mínimamente invasivo, la posibilidad de que este diagnóstico sea la causa del dolor pélvico central sordo está ganando una mayor atención.

El enfoque tradicional de la histerectomía sigue siendo una opción razonable, pero el tratamiento de la congestión pélvica sigue siendo controvertido. Ni la histerectomía ni la embolización venosa deben llevarse a cabo sin un estudio completo de las afecciones más frecuentes.

Vestibulitis/vestibulodinia vulvar – con síntomas descritos como ardor, irritación y crudeza, estas mujeres también describen dispareunia dolorosa de entrada, que a menudo hace imposible el coito. La causa es desconocida y no hay tratamientos probados, aunque no es raro encontrar síntomas coexistentes de cistitis intersticial, endometriosis y otros síndromes de dolor. En consecuencia, el tratamiento sintomático puede incluir también los utilizados para tratar otras causas de dolor.

El tratamiento específico para los casos aislados de vestibulitis vulvar incluye el uso de gel o pomada anestésica tópica en el vestíbulo, medicamentos neuropáticos y, si los síntomas no responden a otras modalidades, la escisión quirúrgica de la zona afectada (vestibulectomía con avance vaginal). También se ha descrito la modificación de la dieta, las inyecciones de Botox y la terapia conductual.

Condiciones no ginecológicas

Gastrointestinal – El síndrome del intestino irritable se encuentra en hasta 1/3 de la población y es dos veces más común en las mujeres que en los hombres. Las quejas más comunes son diarrea, estreñimiento, hinchazón/distensión abdominal o una combinación de las mismas.

El tratamiento sintomático inicial puede ser eficaz antes de la derivación a un consultor. Se ha informado de que la desipramina, la hiosciamina y la diciclomina son beneficiosas tanto para la diarrea como para la distensión abdominal. El difenoxilato y la loperamida son otros tratamientos utilizados habitualmente para tratar la diarrea. El estreñimiento se trata con fibra dietética, sorbitol y lactulosa, entre otros agentes.

La cistitis intersticial urinaria no tiene una etiología conocida; como resultado, el tratamiento es variado y está dirigido al alivio sintomático.

El diagnóstico suele basarse en los hallazgos positivos en el momento de la cistoscopia de hidrodistensión/doble relleno.

El procedimiento en sí puede resultar terapéutico en algunos casos.

Otras modalidades de tratamiento incluyen medicamentos (polisulfato de pentosano, antihistamínicos, ISRS, IRSN, antidepresivos tricíclicos, analgésicos), biorretroalimentación, neuromodulación, biorretroalimentación, tratamiento del suelo pélvico, acupuntura, modificación de la dieta y lavados vesicales.

Es frecuente que un paciente requiera múltiples tratamientos simultáneamente para lograr una calidad de vida razonable.

Musculoesqueléticos: los puntos gatillo son haces musculares hiperirritables que se encuentran en todo el cuerpo, pero son especialmente frecuentes en la pared abdominal inferior. Las inyecciones con un anestésico local en la zona sensible pueden ser tanto diagnósticas como terapéuticas. Las modalidades de tratamiento que suele emplear un fisioterapeuta experto en la materia incluyen la terapia de masaje, la punción seca y/o la acupuntura. Los puntos gatillo también pueden encontrarse en la musculatura del suelo pélvico y pueden responder al mismo tratamiento que se utiliza en otros lugares.

Un dolor muscular más generalizado podría estar relacionado con la fibromialgia, cuyos síntomas también incluyen fatiga, trastornos del sueño, rigidez articular y disfunción cognitiva. (Criterios diagnósticos del Colegio Americano de Reumatología)

Los tratamientos incluyen medicamentos (analgésicos, antidepresivos, anticonvulsivos, relajantes musculares y agonistas de la dopamina), fisioterapia, terapia conductual e intervención psiquiátrica/psicológica.

Al igual que con otras afecciones de dolor crónico, puede ser necesario el uso de múltiples modalidades simultáneamente.

La disfunción musculoesquelética basada en anomalías posturales como la discrepancia en la longitud de las piernas, la torsión ilial y la cifolordosis sintomática pueden tratarse mejor con fisioterapia.

La depresión psiquiátrica – clínica se encuentra hasta en la mitad de los pacientes con dolor crónico. Debido a que las dos condiciones están íntimamente entrelazadas, el tratamiento de una requiere invariablemente la necesidad de evaluar la otra.

Existen varias categorías de antidepresivos, cada una con varias opciones. Dado que la respuesta a la medicación puede tardar de cuatro a seis semanas, el clínico y el paciente no deben esperar una respuesta rápida. Ninguna categoría de antidepresivos ha demostrado ser más eficaz que las demás.

Las opciones más utilizadas son los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina, desipramina, imipramina), los ISRS (fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopram, viladozona) y los IRSN (venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina, milnacipran). Los IMAO, por ejemplo, la fenelzina, se utilizan con menos frecuencia pero pueden ser eficaces en determinados casos, especialmente en pacientes con depresión atípica.

El tratamiento de los síntomas relacionados con una historia de abuso sexual, ya sea en la infancia o en la edad adulta, lo manejan mejor quienes tienen una formación especial. Debido a que el dolor pélvico es común en este grupo de pacientes, preguntar a cada paciente que presenta dolor pélvico crónico «¿Ha sido tocado alguna vez contra su voluntad, ya sea de niño o de adulto?» es un paso apropiado para identificar este problema subyacente.

Debido a que el primer paso en el manejo del problema es desmitificarlo e identificarlo, el mero hecho de formular la pregunta está dando permiso a la paciente para responder en un momento posterior que pueda ser más cómodo y no amenazante para ella.

Complicaciones

Las posibles complicaciones de las diversas afecciones relacionadas con el dolor pélvico crónico son específicas de la etiología subyacente. En la mayoría de los casos, las complicaciones son autolimitadas porque la naturaleza del curso de la enfermedad es tal que la evaluación y el tratamiento del dolor se llevan a cabo antes de que sean probables consecuencias más graves. Por ejemplo, el dolor de la endometriosis a menudo conduce a su diagnóstico y tratamiento antes de que cree una distorsión anatómica extensa que pueda hacer que la infertilidad sea aún más probable que cuando no se observa ninguna anomalía anatómica grave.

De manera similar, se sabe que las adherencias pueden causar una obstrucción intestinal, pero si el dolor es el síntoma que se presenta, la prevención de la complicación gastrointestinal puede lograrse como un beneficio secundario al alivio del dolor.

Las causas ginecológicas y no ginecológicas del dolor pélvico crónico rara vez son la causa de un problema emergente, sino que, por el contrario, son insidiosas en su progresión, si la hay. Dado que los síntomas son, por definición, de larga duración, la evaluación y la intervención oportunas se definen con un calendario diferente al de los procesos de enfermedad aguda.

Debido a que las modalidades de tratamiento son tan diversas, sus respectivas complicaciones son idiosincrásicas a la terapia iniciada. De mayor importancia es el riesgo de ignorar o descartar la queja. Si el médico opta por no creer y/o ignorar los síntomas del paciente, se produce una inevitable alienación, el paciente puede sentirse aislado y se crean más implicaciones para los trastornos del estado de ánimo. Puede ser terapéutico que el médico verbalice claramente que las quejas del paciente se toman en serio y se investigarán.

Aunque no se identifique la etiología específica, tener un defensor de la salud es una parte crítica del paradigma de tratamiento.

El manejo expectante (que no se parece en nada a ignorar los síntomas), el manejo médico y la cirugía pueden desempeñar cada uno un papel en estos casos difíciles. Por ejemplo, aunque el médico no sospeche de una patología intraabdominal, puede ser necesario realizar una laparoscopia diagnóstica para tranquilizar a la paciente antes de poner en práctica otros tratamientos no quirúrgicos con los que la paciente está menos familiarizada.

Pronóstico y resultado

Al igual que ocurre con otras afecciones crónicas, es menos probable que se produzca una curación o resolución rápida del dolor pélvico que si el problema fuera agudo. Esta realidad debe compartirse con la paciente y su sistema de apoyo al principio del tratamiento. Las expectativas poco realistas por parte de la paciente o del proveedor pueden socavar la asociación terapéutica necesaria para lograr el máximo éxito en estos casos.

La validación de los síntomas de la paciente a veces se pasa por alto, pero no se puede enfatizar lo suficiente.

Hacer que la paciente forme parte del equipo de investigación mejora el pronóstico de mejora.

Reconocer la interacción mente/cuerpo es a veces un concepto extraño para algunos pacientes.

Es útil explicar que aunque eliminar el dolor es el objetivo final, aprender a manejar el dolor dentro del contexto de un estilo de vida funcional puede ser un logro más alcanzable a corto plazo.

Ninguna de las modalidades de tratamiento médico, quirúrgico o conductual enumeradas anteriormente alcanza una tasa de éxito del 100%. Por ejemplo, no se espera que ningún antidepresivo individual sea eficaz en más de unos dos tercios de los pacientes.Puede ser necesario cambiar de dosis, cambiar de agente dentro de una categoría o cambiar de categoría de antidepresivo para tratar con éxito al paciente. Lo mismo ocurre en otros casos, como los medicamentos neuropáticos para la vestibulitis o el tratamiento hormonal para la endometriosis.

Incluso la extirpación quirúrgica del órgano sospechoso, por ejemplo, una histerectomía u ooforectomía o vestibulectomía, no es universalmente exitosa. Citar las tasas de curación de cualquier intervención terapéutica para el dolor pélvico crónico en un porcentaje no superior al 80% es preciso, basándose en la mayor parte de la literatura científica, y permite al clínico preparar a la paciente para resultados menos esperados.

Si el tratamiento tiene éxito, la paciente está agradecida y satisfecha, mientras que si no tiene éxito, al menos ha sido advertida de esa posibilidad. Garantizar que un determinado tratamiento será curativo no es lo mejor para el paciente ni para el médico.

¿Cuál es la evidencia para el manejo específico y las recomendaciones de tratamiento

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