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Abstract

La luxación posterior de la articulación del codo es encontrada con mayor frecuencia por los cirujanos ortopédicos como resultado de la creciente participación del público en los deportes. Todas las técnicas publicadas de reducción de la articulación del codo dislocada se basaban en la presión directa o en las fuerzas de tracción aplicadas a las estructuras neurovasculares comprometidas alrededor del codo. Esto solía requerir una sedación profunda y, en ocasiones, la colocación del paciente en decúbito prono. Somos pioneros en esta nueva técnica segura y reproducible que puede aplicarse en el servicio de urgencias con una analgesia mínima y el paciente en posición supina.

Palabras clave

dislocación posterior, codo, urgencias

Introducción

La incidencia de la luxación aguda de codo es de 5,21 por cada 100.000 personas-año. Las luxaciones agudas de codo representan el 2,9% de todas las luxaciones articulares agudas. Se produce con mayor frecuencia en adolescentes durante actividades deportivas y tiene una distribución equitativa por sexos . Las luxaciones posteriores y postero-laterales son las direcciones más frecuentes de las luxaciones . Estas lesiones pueden poner en peligro las extremidades si se asocian a una lesión vascular. Afortunadamente, las lesiones vasculares son raras, con una incidencia del 0,3 al 1,7%. Las técnicas de reducción del codo publicadas se basan en la aplicación de tracción en la extremidad afectada o de presión directa en la fosa antecubital. La tracción aumenta las tensiones de los tejidos blandos y puede dificultar la reducción, y tanto la tracción como la presión directa sobre la fosa antecubital pueden dañar aún más las estructuras neurovasculares anteriores comprometidas. Algunas técnicas publicadas requieren que el paciente se coloque en decúbito prono y esto puede no ser posible en el paciente con múltiples lesiones.

Presentamos una nueva técnica de reducción que no depende de la tracción ni de la presión directa sobre la fosa antecubital y se realiza con el paciente en decúbito supino.

Técnica

La evaluación clínica incluye la evaluación precisa del estado neurovascular de la extremidad afectada proximal y distal a la articulación del codo dislocado. Si hay alguna duda sobre la presencia o ausencia de pulsos periféricos, debe utilizarse la ecografía Doppler. El diagnóstico se confirma con radiografías que también pueden identificar fracturas concomitantes.

Se prefiere la sedación intravenosa. Si no se dispone de ella, el uso de analgesia con morfina (oral o intravenosa) suele ser adecuado.

El paciente permanece en posición supina con el brazo afectado extendido y adyacente al torso. El operador se sitúa en el mismo lado que el codo afectado y flexiona gradualmente el codo hasta 90 grados. El operador sostiene el codo en esta posición y flexiona gradualmente el hombro ipsilateral hasta 90 grados de manera que la punta del olécranon apunte verticalmente hacia arriba (Figura 1).

Figura 1. Dislocación posterior del codo: Posición inicial con el hombro y el codo flexionados a 90°C

El operador coloca ambas manos alrededor del húmero distal de forma que los dedos descansen en las caras anteriores de las crestas supracondíleas medial y lateral del húmero distal y los pulgares descansen en la cara posterior de la apófisis del olécranon. En esta posición el operador puede corregir cualquier desplazamiento medial o lateral. La tróclea se encuentra por delante de la apófisis coronoides y el capitel se encuentra sobre el cuello del radio. En esta posición, la flexión del codo está limitada por la tensión del músculo tríceps. El operador aplica una suave presión anterior sobre el olécranon con sus pulgares y simultáneamente aplica una presión posterior sobre las crestas supracondíleas con sus dedos. A medida que la tróclea y el capitel se deslizan posteriormente sobre la apófisis coronoides y las cabezas radiales, respectivamente, la tensión del tríceps aumenta y hace que el codo se extienda ligeramente (figura 2). La tróclea y el capitel despejan fácilmente la coronoides y la cabeza del radio y se obtiene una reducción concéntrica que permite que el codo caiga en posición de flexión (figura 3).

Figura 2. La presión dirigida hacia delante aplicada a la cara posterior del olécranon da lugar a una extensión pasiva del codo a medida que la tróclea se desliza por la coronoides.

Figura 3. Con la reducción concéntrica del codo, la articulación puede flexionarse normalmente.

El operador mantiene el codo reducido y un asistente aplica una férula por encima del codo. Se obtienen radiografías posteriores a la reducción y se realiza un examen neurovascular exhaustivo. En reducciones estables y en ausencia de factores de complicación, la férula puede desecharse tan pronto como una semana para evitar las complicaciones bien establecidas de la inmovilización prolongada del codo.

Discusión

Hemos presentado una técnica sencilla y novedosa para reducir codos dislocados. Nuestra técnica tiene varias ventajas en comparación con las técnicas publicadas anteriormente . En primer lugar, se realiza en posición supina, lo que permite su uso en el entorno de un paciente con múltiples lesiones. En segundo lugar, no requiere tracción ni presión sobre la fosa antecubital, lo que podría dañar las estructuras neurovasculares anteriores comprometidas. En tercer lugar, puede realizarse sin relajante muscular.

En nuestra experiencia, nuestra técnica ha tenido éxito en ocasiones en las que las técnicas que implican tracción han fracasado en la sala de emergencias. Las maniobras de tracción estándar aumentan la tensión en las estructuras anteriores y pueden dificultar la reducción. Nuestra hipótesis es que estas tensiones (y, por tanto, la resistencia a la reducción) son mucho menores con nuestra técnica porque el codo está flexionado y no se aplica ninguna tracción. Además, planteamos la hipótesis de que el tendón braquial puede contribuir a la facilidad con la que se obtiene una reducción con nuestra técnica: aunque un tendón braquial intacto puede resistir la tracción en línea en las técnicas tradicionales, puede actuar como un patín, haciendo palanca en la tróclea hacia la fosa cuando el codo se extiende temporalmente durante la maniobra de reducción en nuestra técnica.

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