Abstract
Los miomas, también conocidos como fibromas, son una característica específica de la especie humana. Ningún otro primate desarrolla miomas. A nivel celular, los miomas son lesiones hiperplásicas benignas de células musculares lisas uterinas. Existen interesantes conceptos teóricos que relacionan el desarrollo de miomas en los seres humanos con el proceso altamente específico del parto desde una posición vertical y la consiguiente necesidad de aumentar enormemente las fuerzas «expulsivas» durante el parto. Los miomas podrían ser el precio que nuestra especie paga por nuestra existencia bípeda y altamente inteligente. Los miomas afectan, con cierta variabilidad, a todos los grupos étnicos y aproximadamente al 50% de las mujeres durante su vida. Aunque algunos permanecen asintomáticos, los miomas pueden causar hemorragias uterinas importantes y a veces mortales, dolor, infertilidad y, en casos extremos, obstrucción ureteral y muerte. Tradicionalmente, más del 50% de las histerectomías se realizaban por miomas, lo que suponía una importante carga asistencial. En este artículo, repasamos los avances de los últimos 20 años con respecto a las múltiples estrategias de tratamiento nuevas que han evolucionado durante este tiempo.
1. Introducción
Los miomas o fibromas son el tumor benigno más común del aparato reproductor femenino, y aunque muchos permanecen asintomáticos, su impacto en el bienestar individual puede ser significativo . Tradicionalmente, los miomas han sido la principal causa de histerectomía, convirtiendo esta cirugía en la tercera intervención quirúrgica más común en todo el mundo . La extirpación del útero, aunque ofrece una solución definitiva al problema de los miomas, es inaceptable para las mujeres que desean tener (más) hijos o para algunas mujeres simplemente por razones psicológicas. En consecuencia, la miomectomía quirúrgica ha sido una opción de tratamiento alternativa durante más de 100 años, originalmente por laparotomía y últimamente mediante técnicas mínimamente invasivas como la laparoscopia o la histeroscopia.
Cualquier intervención quirúrgica conlleva un riesgo pequeño pero real de complicaciones: hemorragia, posible necesidad de transfusión, infección asociada por el VIH y/o el VHC, lesión de la vejiga, el intestino o los uréteres, formación de adherencias posteriores, complicaciones de la anestesia y de la hospitalización en general. Además, la cirugía requiere una infraestructura considerable, incluida la anestesia, y sigue siendo muy costosa.
Por ello, a lo largo de los años se han introducido, probado, revisado, descartado en parte y aceptado en parte enfoques conservadores que evitan la cirugía, lo que ha dado lugar a las opciones de tratamiento actualmente disponibles, tal y como se resume en la Tabla 1.
| Píldoras anticonceptivas orales (control sintomático del dolor/sangrado) | Levonorgestrel-.dispositivo intrauterino (DIU) (control sintomático del dolor/sangrado) | Tratamiento con acetato de uripristal | Embolización de miomas por radiología intervencionista (necrosis isquémica inducida del mioma y retracción) | Tratamiento con ultrasonidos de alta frecuencia (necrosis térmica inducida del mioma y retracción) | Miomectomía histeroscópica | Miomectomía laparoscópica/abierta y reconstrucción uterina | Histerectomía laparoscópica/abierta/vaginal | |||||||||||||
En esta revisión damos información actualizada sobre la literatura más reciente para ofrecer un asesoramiento de vanguardia a las pacientes que deseen una discusión exhaustiva de todas las opciones de tratamiento disponibles.
Como el aumento de la edad durante los años reproductivos, la disminución del número de embarazos y el aumento de la edad del primer embarazo conducen a un aumento absoluto de la incidencia de miomas, al tiempo que aumentan el número de mujeres para las que la histerectomía no es una opción; los debates sobre las intervenciones para conservar el útero han ido ganando impulso en los últimos 20 años .
Esto ha llevado posteriormente a un aumento de las opciones de tratamiento conservador del útero disponibles.
2. Materiales y métodos
Se realizó una búsqueda bibliográfica utilizando Medline como recurso principal. En primer lugar, se utilizaron inicialmente palabras clave relacionadas con el diagnóstico, como «mioma», «fibromas», «leiomioma» y «tumores uterinos benignos», y se obtuvieron entre 5000 y 22000 resultados (tablas 2 y 3). En comparación, «cáncer de mama» da lugar a 337149 resultados.
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El primer artículo documentado, y aún disponible, fue publicado en 1887 por el Dr. Thomas Keith en el British Medical Journal: «Results of Supravaginal Hysterectomy, with Remarks on the Old Way and the New of Treating Uterine Fibroids» . Es un artículo fascinante y sólo se puede recomendar como una experiencia de humildad con respecto a lo lento que puede ser realmente el progreso médico. Además, en la segunda frase del artículo se cita una mortalidad del 7,1% sin mucho comentario. Por lo tanto, por otro lado, ha habido mucha mejora.
De particular interés es el segundo artículo sobre el tema, también del British Medical Journal -la literatura alemana no ha sido escaneada todavía. Es de 1888 por el Dr. W. J. Tivy sobre «Notas sobre tres casos de fibromas uterinos bajo tratamiento por el método eléctrico de Apostoli» . Ya es el segundo artículo disponible en la literatura inglesa que explora opciones de tratamiento alternativas.
El entusiasmo con el que se propone esta novedosa -y ahora en gran parte olvidada- técnica sitúa la introducción de nuevos enfoques de tratamiento en una perspectiva histórica y subraya la necesidad de algún tipo de evaluación científica. Es importante recordar que el ensayo prospectivo aleatorio sólo se convirtió en el estándar de la investigación médica después de la Segunda Guerra Mundial.
En un segundo paso, se combinaron las palabras clave de diagnóstico y de terapia: «tratamiento de miomas», «tratamiento de fibromas». Estos términos se especificaron además con términos como «ensayo aleatorio», «conservador», «hormonal» y «quirúrgico». Una gran parte de los artículos disponibles no estaba realmente relacionada con nuestro tema o se trataba de informes de casos. Nuestra selección final incluyó no sólo ensayos aleatorios, sino también artículos de revisión, estudios observacionales y estudios retrospectivos.
La literatura disponible -y como siempre limitada- que ofrece específicamente datos prospectivos aleatorios ha sido revisada previamente por la Colaboración Cochrane. Nuestro objetivo era presentar una revisión equilibrada pero orientada a la clínica, centrada en datos de la vida real y relacionada con la experiencia cotidiana y el proceso de toma de decisiones al que se enfrentan los ginecólogos quirúrgicos en su práctica rutinaria.
3. Resultados
3.1. Tratamiento médico
Aunque las píldoras anticonceptivas orales se han utilizado para tratar los síntomas relacionados con el mioma, como la hemorragia y la dismenorrea, su efecto suele basarse en su supresión/regulación del ciclo menstrual. El efecto de las píldoras que contienen etinil-estrógeno/progesterona sobre el crecimiento de los miomas está menos claro. Pocos autores mencionan un efecto sobre el tamaño del mioma. Cada vez se están investigando nuevos conocimientos sobre los efectos biológicos moleculares de las hormonas en las células de los leiomiomas; sin embargo, hasta ahora no han surgido consecuencias terapéuticas directas.
Lo mismo ocurre con los dispositivos intrauterinos de levonorgestrel ampliamente utilizados, siendo el más usado Mirena®. De nuevo, se tratan sobre todo los síntomas relacionados con la hemorragia y la dismenorrea, mientras que el tamaño real del mioma permanece en gran medida inalterado.
Por lo tanto, hasta hace poco el tratamiento médico conservador se centraba en el control de los síntomas, lo cual es apropiado para una enfermedad que sólo en raras ocasiones pone en peligro la vida y tiende a disminuir después de la menopausia. Este enfoque, por supuesto, no aborda el problema de observar un útero fibroide potencialmente grande durante otros 40 años de esperanza de vida después de los 50, cuando se convierte cada vez más en un tumor pélvico sólido complejo no diagnosticado, que por supuesto tiene implicaciones en una mujer de 70 años diferentes a las de una mujer de 45 años, especialmente cuando un nuevo médico asume el cuidado y la responsabilidad de observar un crecimiento patológico que nunca ha sido evaluado histológicamente.
Recientemente, los moduladores selectivos de los receptores de progesterona (SPRM) como el asoprisnil, el ulipristal y la telapristona han sido evaluados como agentes terapéuticos para los miomas uterinos. . Los ensayos PEARL I y PEARL II han demostrado la capacidad del acetato de ulipristal no sólo para controlar la hemorragia asociada a los miomas, sino también para reducir significativamente el tamaño de los mismos, aunque existe un debate justificado sobre la importancia clínica de esta reducción de tamaño.
Aunque el acetato de ulipristal aún no está disponible en los Estados Unidos, ha tenido un éxito comercial considerable en Europa, donde se vende bajo el nombre comercial de Esmya®. El éxito de este medicamento tan innovador se debe no tanto a su capacidad para disminuir el tamaño del mioma como a su capacidad para controlar los síntomas de la hemorragia sin tener muchos efectos secundarios. Tras la introducción del acetato de ulipristal, el uso de análogos de la Gn-RH para el tratamiento de los miomas sintomáticos, en particular el control de las hemorragias importantes debidas a los miomas, ha desaparecido casi por completo. Claramente, las desventajas conocidas de los análogos de la Gn-RH, es decir, los graves efectos secundarios similares a los de la posmenopausia, así como el conocido efecto negativo sobre la cirugía posterior, han llevado a un rápido cambio en la práctica médica de la vida real.
3.2. Tratamiento quirúrgico Tratamiento quirúrgico
La histerectomía y la miomectomía han sido el tratamiento de elección durante más de 100 años; desde que la cirugía se hizo segura y factible. Los artículos históricos mencionados en Material y Método subrayan este hecho. En los últimos 20 años, las técnicas mínimamente invasivas han sustituido en gran medida a los procedimientos laparotómicos abiertos. Este proceso técnico ha ido acompañado de un gran número de publicaciones que aportan pruebas científicas de la seguridad y la superioridad del enfoque mínimamente invasivo. La laparotomía se practica hoy en día en casos clínicos especiales y en lugares en los que no se dispone fácilmente de la tecnología necesaria para la laparoscopia.
En este contexto, es importante mencionar el debate sobre la morcelación del sarcoma en los Estados Unidos, que tiene el potencial de hacer retroceder años de progreso mínimamente invasivo y conducir a una reaparición del aumento de la mortalidad y la morbilidad debido al retorno de la laparotomía. Aunque están surgiendo pruebas contradictorias, la cuestión fundamental sigue sin respuesta y es controvertida: ¿Afecta la morcelación mecánica a la evolución biológica de la enfermedad oncológica subyacente? En Estados Unidos, por razones legales, las técnicas de morcelación dentro de la bolsa se introducen sin una evaluación científica adecuada de sus tasas de complicación y derrame. En general, todo el debate sobre la morcelación está claramente impulsado por motivos legales y tiene muchas similitudes con la asociación propuesta entre los implantes de silicona y la enfermedad autoinmune en la década de 1990. Para los cirujanos y las pacientes se ha desarrollado una situación difícil y la conclusión de la discusión actual no está a la vista. Es interesante observar que la posibilidad de un sarcoma oculto rara vez se plantea en relación con las opciones de tratamiento conservador, que, por definición, dejan atrás el tumor uterino sin ningún tipo de diagnóstico.
Es necesario responder a preguntas clave durante la cirugía del mioma y la histerectomía. Se resumen en la tabla 4 y se responden en la sección de discusión.
| ¿La histerectomía debe ser total o supracervical? | ¿Cuál es el límite superior de tamaño para la histerectomía laparoscópica? | ¿Debe realizarse siempre una salpingectomía durante la histerectomía? | ¿Es más segura la cirugía con o sin morcelación en bolsa? | ¿Existe un límite máximo para el número de miomas en la miomectomía por laparoscopia? | ¿Qué técnica de sutura es superior: extracorpórea o intracorpórea? | ¿Es necesaria la inyección intrauterina de fármacos vasoconstrictores? | ¿Deberían recortarse rutinariamente las arterias uterinas en la miomectomía laparoscópica? | ¿Debería pretratarse a la paciente con análogos de la Gn-RH antes de la miomectomía histeroscópica? | ||||||||||||||
Para el diagnóstico específico de miomas submucosos, es decir, intracavitarios, la miomectomía histeroscópica sigue siendo la única opción de tratamiento. A menudo, el tratamiento conservador no funciona a largo plazo, mientras que la extirpación con éxito de un mioma submucoso generalmente solitario suele dar lugar a una resolución completa de todos los síntomas. Mientras que los miomas intramurales y subserosos pueden manejarse mediante una «espera vigilante», un tratamiento orientado a los síntomas o una intervención médica (quirúrgica o no quirúrgica), el diagnóstico de un mioma submucoso como causa de la menorragia y la dismenorrea debe conducir a la programación inmediata de una histeroscopia operativa.
3.3. Opciones de tratamiento conservadoras y no médicas
La embolización de miomas arteriales guiada por radiología fue el primer enfoque de tratamiento no quirúrgico y no médico para el tratamiento de los miomas. Se introdujo a finales de los años 90, cuando no existía ninguna buena alternativa de tratamiento y las técnicas mínimamente invasivas aún no se habían generalizado. En aquella época, la extirpación de los miomas solía significar una cirugía abierta, la laparotomía, y la recomendación principal de la mayoría de los ginecólogos para todas las mujeres, excepto las que estaban claramente deseosas de poder tener hijos en el futuro, era la histerectomía.
Como es lógico, las desventajas de la cateterización arterial en la ingle en comparación con la laparotomía hicieron que este enfoque pareciera una alternativa viable. . La introducción generalizada de técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas conduce a una reevaluación de las realidades clínicas de la embolización de miomas: necrosis inducida dolorosa, que a menudo conduce a hospitalizaciones no planificadas, sólo una reducción muy limitada de los miomas, un efecto poco claro sobre la maternidad y la necesidad posterior de una terapia quirúrgica adicional (histerectomía o miomectomía) . Además, la exposición a la radiación se ha convertido en un problema para muchas pacientes, lo que podría explicar por qué, tras el entusiasmo inicial, este enfoque terapéutico ha perdido parte de su atractivo en los últimos años.
Una técnica novedosa que ha encontrado amplia aceptación sólo recientemente es el tratamiento de los miomas con ultrasonidos de alta frecuencia, también conocido como HIFU. Se trata de un tratamiento totalmente no intervencionista que utiliza ondas de ultrasonido focalizadas para crear zonas de coagulación térmica dentro de los miomas, lo que provoca la consiguiente necrosis y contracción. Existen dos tecnologías disponibles: el enfoque más utilizado, guiado por resonancia magnética, y el enfoque más avanzado, guiado por ultrasonidos.
La cuestión que subyace a la discusión científica sobre si la HIFU es o no un tratamiento adecuado para los miomas es más general: ¿Tiene el ultrasonido enfocado de alta energía un verdadero potencial médico? ¿Será el «cuchillo» del cirujano del futuro? Ya existen publicaciones sobre el tratamiento con HIFU del cáncer de próstata, el cáncer de mama y una variedad de otros tumores benignos o malignos.
Hay pocas dudas de que en poblaciones de pacientes seleccionadas, que en general se cree que son alrededor del 10% de todos los pacientes con miomas, el HIFU puede funcionar. Producirá la necrosis y la reducción (parcial) de los miomas. Al igual que la embolización de miomas arteriales, no es un procedimiento totalmente benigno: la principal complicación es la lesión térmica del intestino, la vejiga o, con mayor frecuencia, la piel subyacente. Sin embargo, en general la tasa de complicaciones es muy baja. Una desventaja es el largo tiempo de tratamiento, que requiere que el paciente permanezca inmóvil en una posición específica, a veces durante horas, con técnicas guiadas por ultrasonido que requieren mucho menos tiempo.
4. Discusión
El tratamiento moderno de los miomas ha evolucionado a lo largo de más de cien años. Implica métodos quirúrgicos tradicionales que se han perfeccionado a través de nuevos avances tecnológicos: mínimamente invasivos, es decir, miomectomía laparoscópica, tratamientos médicos novedosos, que reflejan nuestra creciente comprensión de los fundamentos biológicos moleculares de los miomas, así como enfoques completamente nuevos como el tratamiento con ultrasonidos.
Las cuestiones importantes deben discutirse a un nivel muy individual: los síntomas, la fertilidad, la actitud general, las expectativas y la edad, creando una matriz de decisión multifactorial. La evidencia disponible, tal y como se revisa en este artículo, responde a muchas preguntas científicas sobre la eficacia, los efectos secundarios, los resultados a largo plazo y las posibles complicaciones.
Pocas opciones de tratamiento han sido evaluadas más a fondo que el tratamiento de los miomas y, sin embargo, ningún ensayo prospectivo aleatorizado puede responder a la pregunta: ¿Cuál es el mejor tratamiento? Esta pregunta sólo puede responderse como parte de un proceso de toma de decisiones compartido entre el paciente y el médico. Un aspecto importante de este proceso es el asesoramiento adecuado. La tabla 5 resume la cascada de asesoramiento que debe presentarse, discutirse y documentarse, para asegurarse de que todas las opciones fueron realmente presentadas al paciente.
| Evaluación diagnóstica: descartar el diagnóstico de mioma submucoso o no mioma | No hacer nada: espera vigilante | Tratar sólo los síntomas: sangrado, dolor | Tratamiento hormonal: píldora anticonceptiva oral, centrada en el sangrado | Tratamiento hormonal: acetato de ulipristal | Embolización de fibroides: radiología | Tratamiento con HIFU: radiología | Evaluación laparoscópica y tratamiento quirúrgico | Evaluación laparoscópica e histerectomía | ||||||||||||||
La literatura disponible responde claramente a muchas preguntas. ¿Son seguros los procedimientos mínimamente invasivos? En manos de un cirujano experto, la respuesta es «sí». ¿Pueden recomendarse las intervenciones no quirúrgicas? Sí, son seguras y adecuadas para pacientes seleccionadas. ¿La histerectomía debe ser total o supracervical? Se puede elegir cualquiera de los dos enfoques, depende sobre todo de la preferencia de la paciente. No se ha demostrado ninguna diferencia con respecto a la función sexual o al soporte del suelo pélvico. ¿Cuál es el límite superior de tamaño para la histerectomía laparoscópica? Depende de la voluntad del cirujano de torturarse y del equipo de quirófano. No todo lo que es posible por vía laparoscópica tiene sentido por vía laparoscópica. ¿Debe realizarse siempre una salpingectomía durante la histerectomía? Se carece de datos prospectivos, pero la mayoría de los cirujanos ginecológicos aconsejan la salpingectomía profiláctica. ¿Es más segura la cirugía con o sin morcelación en bolsa? En Estados Unidos, en muchos entornos hospitalarios, ya no se permite la morcelación sin protección. En los próximos años habrá que demostrar si es más segura. ¿Existe un límite máximo para el número de miomas extirpados en la miomectomía laparoscópica? La mayoría de los cirujanos consideran la posibilidad de realizar una laparotomía cuando hay más de cinco miomas; sin embargo, la decisión final depende de las preferencias del cirujano, de la localización de los miomas y del deseo de la paciente de evitar la laparotomía. Qué técnica de sutura es superior: extracorpórea o intracorpórea. Depende de la elección del cirujano. ¿Es necesaria la inyección intrauterina de fármacos vasoconstrictores? Hay pruebas de baja calidad sobre su beneficio, pero la mayoría de los cirujanos experimentados la utilizan. ¿Deben recortarse rutinariamente las arterias uterinas en la miomectomía laparoscópica? El recorte de las arterias uterinas requiere conocimientos técnicos bastante avanzados. Cuando se espera una hemorragia grave, puede hacer viable una miomectomía laparoscópica extensa. ¿Se debe pretratar a la paciente con análogos de la Gn-RH antes de la miomectomía histeroscópica? Lo ideal es que la visualización sea óptima durante los procedimientos intracavitarios, es decir, que ningún revestimiento endometrial obstruya la visión del cirujano. Los análogos de la Gn-RH pueden ayudar. En resumen, muchos caminos conducen a Roma en lo que respecta al tratamiento de los miomas y la cirugía sigue siendo la vía más eficaz y definitiva.
5. Conclusión
Actualmente, existen las siguientes opciones para el tratamiento eficaz de los miomas, empezando por el enfoque más conservador hasta el más invasivo: tratamiento sintomático con píldoras anticonceptivas orales o DIUs liberadores de levonorgestrel, tratamiento con acetato de ulipristal, HIFU, embolización de miomas, miomectomía quirúrgica (histeroscópica, laparoscópica, abierta) e histerectomía. Diferentes factores afectarán a la elección de la paciente: la preferencia personal, la edad, el deseo de tener hijos y la fertilidad futura, los síntomas individuales y la disponibilidad médica local de diferentes enfoques de tratamiento. Debido a la gran heterogeneidad de las situaciones clínicas, los ensayos aleatorios prospectivos rara vez reflejan la decisión individual de la paciente y el médico. En este momento, no se puede definir un tratamiento superior. Sin embargo, todas las opciones de tratamiento incluidas en esta revisión han demostrado su seguridad y eficacia y deben discutirse con el paciente, en función de su disponibilidad.
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses.