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Los individuos que recibieron yodo radiactivo después de la reoperación para el carcinoma papilar de tiroides recurrente o persistente parecían tener resultados similares o peores que los pacientes que se sometieron sólo a la reoperación, según los resultados de un estudio de cohorte retrospectivo.
«El yodo radiactivo tiene algunos efectos secundarios importantes», dijo a HemOnc Today el doctor Michael W. Yeh, director médico del Programa de Cirugía Endocrina de la UCLA. «Los pacientes con cáncer de tiroides y los médicos que los tratan pueden desear evitar el yodo radiactivo después de la reoperación porque puede no ser beneficioso».
Aunque el pronóstico a largo plazo de los pacientes con cáncer papilar de tiroides es bueno, hasta el 30% de los pacientes experimentan una enfermedad locorregional persistente o recurrente después del tratamiento.
La ablación con yodo radiactivo puede disminuir la recurrencia locorregional entre los pacientes con riesgo intermedio y alto de recurrencia.
«Es bastante frecuente que los pacientes con cáncer de tiroides diferenciado necesiten una segunda operación para extirpar los ganglios linfáticos anormales», dijo Yeh. «Es habitual que se nos plantee la pregunta: ¿Es necesario/beneficioso un tratamiento adicional con yodo radiactivo después de la reintervención?»
Las directrices actuales recomiendan la ablación con yodo radiactivo después de la tiroidectomía inicial para los pacientes de alto riesgo.
Sin embargo, la investigación sobre la eficacia de la ablación con yodo radiactivo después de la reintervención para el carcinoma papilar de tiroides persistente o recurrente sigue siendo limitada.
Yeh y sus colegas evaluaron los registros médicos electrónicos de 102 pacientes (edad media, 44 años; 66% mujeres) que se sometieron a una reoperación por recurrencia locorregional después de la tiroidectomía total inicial en un centro de referencia terciario entre abril de 2006 y enero de 2016.
Los procedimientos de reoperación incluyeron disección central del cuello (22,5%), disección radical modificada del cuello (36,3%) y una disección central y radical modificada del cuello combinada (41,2%).
Cinco pacientes recibieron ablación con yodo radiactivo después de la reoperación, y 52 pacientes se sometieron a reoperación sin ablación con yodo radiactivo.
Las características clinicopatológicas en la operación inicial parecían similares entre los dos grupos, con la excepción del estadio del tumor, que parecía más avanzado entre los pacientes que se sometieron a la reintervención con ablación con yodo radiactivo (T3-T4, 56% frente a 37%). 37%).
En la reintervención, las características clínicas -incluyendo el número total de ganglios linfáticos extirpados, el número de ganglios linfáticos malignos extirpados y la extensión de la reintervención- parecían similares entre los grupos.
Los investigadores compararon los niveles de tiroglobulina (Tg) suprimida de los pacientes que se sometieron a la reoperación con o sin ablación con yodo radiactivo en tres intervalos de tiempo: antes de la reoperación, en los 6 meses siguientes a la reoperación y después de la ablación con yodo radiactivo o en un momento comparable para los pacientes que no recibieron ablación con yodo radiactivo.
La respuesta bioquímica y la recurrencia estructural después de la reoperación sirvieron como resultados del estudio.
La mediana del nivel de Tg entre toda la cohorte disminuyó de 2,8 ng/mL (rango intercuartil , 0,6-6,4) antes de la reoperación a 0,2 ng/mL (IQR, 0-1.Los niveles medios de Tg antes de la reintervención (2,4 ng/mL frente a 3,3 ng/mL) y después de la reintervención (0,2
ng/mL frente a 0,6 ng/mL) parecían ser similares entre los pacientes que se sometieron a la reintervención sin y con ablación con yodo radiactivo.
Entre los pacientes que no recibieron ablación con yodo radiactivo, 24 tuvieron una respuesta excelente, 10 tuvieron una respuesta bioquímica incompleta, 11 tuvieron una respuesta indeterminada y a un paciente no se le midió la Tg1.
A 33 pacientes que recibieron ablación con yodo radiactivo se les midió la Tg antes de la reintervención. Cuatro de ellos tuvieron una respuesta excelente, mientras que 10 tuvieron una respuesta bioquímica incompleta y nueve tuvieron una respuesta indeterminada.
La tasa de respuesta excelente en la reintervención fue menor en el grupo de ablación con yodo radiactivo (P = 0,007).
La mediana de los niveles de Tg parecía similar después de la ablación con yodo radiactivo y en un intervalo de tiempo comparable para los pacientes que no recibieron ablación con yodo radiactivo (0,2 ng/mL frente a 0,5 ng/mL).
Después de la reoperación, 10 pacientes (19%) en el grupo de reoperación sin ablación con yodo radiactivo tuvieron recurrencia patológica en comparación con 18 pacientes (36%) en el grupo de reoperación con ablación con yodo radiactivo.
El análisis multivariable teniendo en cuenta las características clinicopatológicas y la Tg antes de la reoperación no mostró ninguna asociación entre la recepción de la ablación con yodo radiactivo después de la reoperación y la segunda recurrencia estructural.
Los análisis de subconjunto restringidos a los pacientes con respuesta incompleta a la reoperación y a los pacientes con tumores T3 o T4 tampoco mostraron ninguna asociación entre la ablación con yodo radiactivo y el riesgo de segunda recurrencia.
Los investigadores reconocieron que los pacientes que se sometieron a una reintervención con ablación con yodo radiactivo tenían más probabilidades de ser seleccionados en función de las características clínicas asociadas a un mayor riesgo de recidiva que los pacientes que se sometieron sólo a la reintervención.
Yeh citó el diseño retrospectivo del estudio como una limitación.
«En cualquier estudio retrospectivo, los pacientes no se asignan al azar a diferentes tratamientos», dijo Yeh. «En este caso, los pacientes a los que se les administró yodo radiactivo después de la reintervención tenían tumores más agresivos que los que sólo se sometieron a la reintervención. Sin embargo, incluso cuando utilizamos métodos estadísticos para tener en cuenta esta diferencia, nuestras conclusiones siguieron siendo las mismas.»
Añadió: «Esta cuestión requerirá más investigación con un diseño de estudio prospectivo aleatorio.» – por Melinda Stevens
Para más información:
Se puede contactar con Michael W. Yeh, MD, en la Sección de Cirugía Endocrina, Escuela de Medicina David Geffen de la Universidad de California, Los Ángeles, 10833 Le Conte Ave., CHS 72-228, Los Ángeles, CA 90095; correo electrónico: [email protected].
Disclosures: Los autores no informan de ninguna revelación financiera relevante.
Perspectiva
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Cristina P. Rodríguez, MD
Estas observaciones son importantes, especialmente a la luz del uso más selectivo de la RAI como modalidad terapéutica en el entorno adyuvante, reflejado en los cambios de las directrices de la Asociación Americana de Tiroides en la última década. Esta enfermedad es compatible con un curso de la enfermedad medido en años a pesar de la presencia de metástasis hematógenas; por lo tanto, las preocupaciones sobre las toxicidades no triviales a corto y largo plazo de la RAI dan lugar a una selección adecuada de los pacientes.
Los autores señalan adecuadamente los escollos de una comparación retrospectiva de una sola institución. Aunque sus métodos estadísticos intentan controlar factores clínicos como el estadio T en el momento de la resección, un sinfín de otras características clínicas pueden influir en la decisión de tratar con RAI después de repetir la resección quirúrgica. Los clínicos que tratan esta enfermedad están familiarizados con la variabilidad del comportamiento clínico, como el tiempo hasta la recidiva de la enfermedad, la presencia de una histología poco diferenciada, la edad del paciente, la comorbilidad y el estado físico. Todos estos factores se tienen en cuenta en la toma de decisiones terapéuticas. Todos estos pacientes fueron remitidos a un centro académico de gran volumen, y la calidad del tratamiento inicial fue difícil de tener en cuenta. Sería interesante saber qué proporción de estos pacientes tenía una enfermedad persistente -y quizás una resección quirúrgica inicial inadecuada- en comparación con la recidiva de la enfermedad tras una cirugía adecuada, lo que implica una biología de la enfermedad más agresiva.
Aunque los autores se centran en los criterios de valoración de la recidiva bioquímica y estructural, otros criterios de valoración como el tiempo hasta el desarrollo de metástasis a distancia, la supervivencia específica de la enfermedad y las estimaciones de la SG serían de gran relevancia clínica. Del mismo modo, la duración del seguimiento es importante al considerar estas observaciones. Los autores no indican explícitamente la mediana de seguimiento en las dos cohortes, aunque los pacientes analizados fueron operados entre 2006 y 2016. Dada la prolongada historia natural de esta enfermedad, cabría preguntarse si unos datos más maduros podrían arrojar resultados diferentes en las dos cohortes.
Los autores concluyeron que está justificada una evaluación clínica aleatoria de la IAR tras la resección de la enfermedad locorregionalmente recurrente. Este difícil esfuerzo implicaría la elección de los criterios de valoración clínicos adecuados, como la SLP bioquímica o estructural, la supervivencia específica de la enfermedad y la SG, así como la calidad de vida informada por el paciente. También requeriría la estratificación de factores como la calidad de la cirugía inicial, la enfermedad recurrente frente a la persistente y la evidencia histológica de características agresivas. Un intento de homogeneizar la experiencia quirúrgica durante la resección podría significar una acreditación quirúrgica similar al diseño de los ensayos quirúrgicos de grupos cooperativos.
Las observaciones de este trabajo ayudan a subrayar la necesidad de un diseño de ensayo reflexivo que esperamos que conduzca a directrices basadas en la evidencia en el cáncer de tiroides locorregionalmente recurrente.
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