Tohtori Muzyk on kliininen farmaseutti Duken yliopiston lääketieteellisessä keskuksessa ja tohtori Galiardi on psykiatrian ja käyttäytymistieteiden apulaisprofessori ja lääketieteen kliininen apulaisprofessori Duken yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa Durhamissa, NC.
Lähde: van Melle JP, Verbeek DEP, van den Berg MP, et al. Beta-blockers and depression after myocardial infarction: a multicenter prospective study. J Am Coll Cardiol. 2006;48(11):2209-2214.
- Vaikka sydän- ja verisuonitautia sairastavilla potilailla on suurentunut riski sairastua masennukseen, ei ole vakuuttavia todisteita siitä, että beetasalpaajien lisääminen lisäisi entisestään heidän riskiään.
- Aloittamalla beetasalpaajahoito pienimmällä mahdollisella annoksella ja titraamalla annosta hitaasti ajan mittaan voitaisiin minimoida haittavaikutukset, kuten väsymys ja seksuaaliset haittavaikutukset.
- Jos beetasalpaajia käyttävälle potilaalle ilmaantuu merkkejä merkittävästä masennuksesta, oireet on arvioitava ja hoidettava huolellisesti tarkoituksenmukaisella psykoterapialla, psykoosilääkkeillä ja valvonnalla.
Beta-adrenergisten reseptorien antagonisteja – beetasalpaajia – käytetään niiden tunnetun roolin lisäksi sydän- ja verisuonitautien hoidossa moniin muihin sairauksiin, kuten sepelvaltimotautiin, verenpainetautiin, migreeniin ja vapinaan. Niiden hyödyllisyys tekee niistä yhden yleisimmin määrätyistä lääkeryhmistä. Valitettavasti niiden lisääntyneeseen käyttöön liittyy lisääntyneitä raportteja masennuksesta. Se, että pystyt erottamaan faktat fiktiosta, auttaa sinua ohjaamaan sellaisten beetasalpaajia käyttävien potilaiden hoitoa, jotka ilmoittavat uusista tai pahenevista masennusoireista.
Tukeeko tutkimus yhteyttä?
Ensimmäisen kerran 1960-luvulla raportoidun beetasalpaajien aiheuttaman masennuksen ajateltiin johtuvan lääkkeiden antagonistisesta vaikutuksesta noradrenaliiniin aivojen ß1-positiivisten reseptorien postsynaptisissa reseptoreissa. Beetasalpaajien ja masennuksen välisestä mahdollisesta yhteydestä tehtyjen tapausselostusten perusteella kahdessa reseptitietokannan katsauksessa todettiin, että beetasalpaajia käyttävillä potilailla oli suurempi todennäköisyys saada samanaikaisesti masennuslääkemääräys kuin potilailla, joille oli määrätty muita sydän- ja verisuonilääkkeitä ja diabeteslääkkeitä.1,2,2 Näissä katsauksissa oli kuitenkin merkittäviä rajoituksia, kuten puutteellisesti määritellyt menetelmät masennuksen määrittelemiseksi ja mahdollisten sekoittavien tekijöiden valvonnan puute.
Mekanistisesti katsottuna beetasalpaajien perifeeriset vaikutukset sydämeen ja munuaisiin johtavat vähentyneeseen kronotrooppisuuteen ja inotrooppisuuteen sekä verenpaineen laskuun. Nämä kardiovaskulaariset ja hemodynaamiset muutokset voivat aiheuttaa väsymystä, vähentynyttä energiaa ja seksuaalisia toimintahäiriöitä, jotka voidaan tulkita uuden masennuksen oireiksi.
Tutkijat havaitsivat, että beetasalpaajien käyttö ei liittynyt masennukseen tapaus-verrokkitutkimuksessa, jossa tutkittiin 4302 New Jerseyn Medicaid-tietueeseen kuuluvaa potilasta.3 Koska suurin osa tämän tutkimuksen potilaista sai propranololia, kirjoittajat eivät myöskään pystyneet vahvistamaan pitkään vallalla ollutta käsitystä, jonka mukaan erittäin lipofiiliset beetasalpaajat (kuten propranololi, metoprololi ja timololi) aiheuttavat masennusta todennäköisemmin kuin hydrofiiliset beetasalpaajat, kuten atenololi.
Retrospektiivisessä kohorttitutkimuksessa analysoitiin 381 potilasta, jotka olivat olleet mukana kahdessa sydäninfarktitutkimuksessa ja jotka oli arvioitu masennusoireiden esiintyvyydeltään ja niiden vaikeusasteelta.4 Tutkijat vertasivat 254 henkilöä, jotka käyttivät beetasalpaajia MI:n sairaalahoidon aikana, 127 henkilöön, jotka eivät käyttäneet beetasalpaajia. Tutkimukseen osallistuneet potilaat olivat hyvin tasapainossa useiden lähtötilanteen ominaisuuksien suhteen, mukaan lukien demografiset tiedot, masennushistoria ja vasemman kammion ejektiofraktio, vaikka niillä, jotka eivät käyttäneet beetasalpaajia, oli huomattavasti useammin krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus, digoksiinin käyttö ja beetasalpaajien käyttö ennen sydäninfarktia. Tutkijat arvioivat masennusoireita Beckin masennusmittarilla (Beck Depression Inventory, BDI) lähtötilanteessa sekä 3, 6 ja 12 kuukautta sydäninfarktin jälkeen ja tunnistivat masennuspotilaat Composite International Diagnostic Interview -menetelmällä. He eivät havainneet tilastollisesti merkitsevää eroa BDI-pisteissä beetasalpaajia käyttävien ja ei-käyttävien välillä kotiutuksen yhteydessä ja 3, 6 ja 12 kuukautta MI:n jälkeen sen jälkeen, kun oli otettu huomioon mahdolliset sekoittavat tekijät, mukaan lukien:
- beetasalpaajien käytön vasta-aiheet (muut kuin masennushistoria)
- sydänsairauksien indikaattorit ja riskitekijät
- perustasolla todetut depressiiviset oireet
- bentsodiatsepiinin käyttö.
Tutkijat havaitsivat itse asiassa masennuksen lähtötilanteen kontrolloinnin jälkeen, että beetasalpaajien käyttäjät osoittivat huomattavasti alhaisempia BDI-pistemääriä 3 kuukautta sydäninfarktin jälkeen kuin ei-käyttäjät. Näiden tulosten perusteella kirjoittajat päättelivät, että lääkäreitä ei pitäisi estää määräämästä beetasalpaajia, koska lääkkeiden hyöty sydän- ja verisuonitautien sairastuvuuden ja kuolleisuuden vähentämisessä on huomattavasti suurempi kuin beetasalpaajien käyttöön liittyvän uuden masennuksen riski – jos sellaista on –
Kahdessa muussa tutkimuksessa raportoitiin, että beetasalpaajia saaneiden potilaiden ja niitä saaneiden potilaiden välillä ei ollut merkittävää eroa masennuksen esiintyvyydessä verrattuna niihin potilaisiin, jotka saivat muita verenpainelääkkeitä tai lumelääkettä.5,6,6 Tulevat tutkimukset, joissa arvioidaan masennusta beetasalpaajia ja lumelääkettä satunnaistetuilla tutkittavilla, olisivat hyödyllisiä, vaikka beetasalpaajien pidättäminen joissakin sydänsairauksissa ei ole perusteltua, eivätkä tällaiset tutkimukset välttämättä ole toteutettavissa.
Psykiatristen potilaiden hoito
Todisteet tukevat beetasalpaajien käyttöä sepelvaltimotaudissa ja sydämen vajaatoiminnassa. Vaikka näitä sairauksia sairastavilla potilailla on suurentunut riski sairastua masennukseen,7 ei ole juurikaan näyttöä siitä, että heidän riskinsä kasvaisi entisestään, jos heille lisättäisiin beetasalpaajia (taulukko),3-6 Vaikka beetasalpaajia käyttävät potilaat raportoivat väsymyksen ja seksuaalisten haittavaikutusten suuremmasta esiintyvyydestä – joiden voitaisiin tulkita liittyvän masennukseen – tutkimukset eivät tue näiden lääkkeiden ja masennuksen välistä yhteyttä. Kuten minkä tahansa lääkityksen kohdalla, beetasalpaajahoito on aloitettava pienimmällä mahdollisella annoksella ja titrattava hitaasti haittavaikutusten minimoimiseksi. Kaikki potilaat, joille kehittyy merkittävän masennuksen merkkejä ja oireita, on arvioitava perusteellisesti ja hoidettava asianmukaisella psykoterapialla, psykotrooppisilla lääkkeillä ja huolellisella seurannalla.