Hypertension
Vanhan ajan lääkärit arvelivat kovasta, rajatusta pulssista johtuvan eklamptisen verenpainetaudin olemassaoloa, mutta vahvistus viivästyi pitkään verenpaineen mittausmenetelmien puuttuessa. Sfygmografiakuvausten tulkittiin osoittavan valtimoverenpainetautia, mutta absoluuttisia arvoja ei voitu määrittää. Mahomed kertoi, että tällaiset mittaustulokset viittasivat verenpainetautiin lähes kaikilla raskaana olevilla naisilla, ja hän päätteli, että ”puerperaaliset kouristukset ja albuminuria selittyvät raskauden aikana vallitsevalla altistavalla valtimoiden korkealla verenpaineella”.52,53 Verenpainetautiin viittaavat sphygmografiset piirteet olivat seuraavat: (1) kohonnut ulkoinen paine, jota tarvittiin optimaalisten kuvausten saamiseksi, (2) hyvin erottuva iskuaalto, joka erotettiin vuorovesiaallosta, (3) pieni dikotominen aalto ja (4) pitkittynyt vuorovesiaalto. Tiedämme nyt, että normaalin raskauden hemodynaamisiin muutoksiin ei kuulu hypertensio, mutta lisääntynyt sydämen minuuttitilavuus muuttaa pulssin luonnetta. Muinaiset kiinalaiset tunnistivat muuttuneen pulssin ehkä jo 4500 vuotta sitten; Keltaisen keisarin Sisäisen lääketieteen klassikossa lukee: ”Kun hänen pulssinsa liike on suuri, hän on raskaana” (Veithin käännös).54
Ballantyne päätteli kahdelle eklamptiselle ja yhdelle vaikeasti preeklamptiselle naiselle tehdyistä sphygmogrammeista, että valtimoverenpaine on huomattavasti kohonnut.55 Yksi potilaista kuoli 10 tuntia synnytyksen jälkeen, ja jäljitelmistä saattoi päätellä, että ”synnytyksen päätyttyä on suuri taipumus täydelliseen romahdukseen (valtimoverenpaineessa), ja jos sitä ei pysäytetä, niin se jatkuu niin kauan, että kuolema sulkee näyttämön pois”. Hänen kuvauksensa terminaalisesta hypotensiosta kuvaa monia kuolemaan johtaneen eklampsian tapauksia, vaikka hän yleisti liian laajasti. Galabin kirjoitti: ”Eklampsian aikana tehdyistä verenpainetutkimuksista olen havainnut, että pulssi on … epänormaalin korkea, kuten Brightin tapauksessa. ”56 Eklampsian hoitoa käsitellessään hän kirjoitti: ”Ensimmäisenä hoitona olisi annettava aktiivista puhdistuslääkettä. Tämä alentaa valtimoverenpainetta ….”
Vahempien tutkijoiden ponnisteluista huolimatta valtimoverenpaineen epäsuorat mittausmenetelmät tulivat käyttöön vasta vuonna 1875. Mareyn, Potainin, von Baschin ja muiden instrumentit johtivat verenpaineen yliarviointiin, mutta antoivat kuitenkin suhteellisia arvoja. Niinpä Lebedeff ja Porochjakow havaitsivat von Baschin verenpainemittaria käyttäen, että verenpaine on korkeampi synnytyksen aikana kuin synnytyksen alkuvaiheessa57 . Vinay havaitsi Potainin laitetta käyttäen, että verenpaine oli kohonnut raskaana olevilla naisilla, joilla oli proteinuria (180-200 mmHg verrattuna normaaliin noin 160 mmHg:iin hänen menetelmänsä mukaan).58 Eklamptisen verenpainetaudin löytäminen on laajalti Vaquezin ja Nobecourtin ansiota, jotka huomauttivat, että he olivat vahvistaneet Vinayn kolme vuotta aiemmin oppikirjassaan julkaisemat havainnot.59 Vinay ei kuitenkaan sanonut mitään verenpaineesta eklampsiassa ja piti hypertensiivisiä albuminuriapotilaitaan Brightin tautina.58 Wiessner kertoi verenpaineen vaihtelevan suuresti eklampsian aikana.60
Cook ja Briggs käyttivät Riva Roccin verenpainemittarin paranneltua mallia, jota ei ole juurikaan muutettu tähän päivään mennessä.61 He havaitsivat, että normaalilla raskausajalla on vain vähän vaikutusta verenpaineeseen ennen synnytyksen alkamista, jolloin verenpaine nousee kohdun supistusten myötä. Naisilla, joilla oli proteinuria, todettiin hypertensiota, ja kirjoittajat kirjoittivat, että kohonneen verenpaineen havaitsemisen raskaana olevalla naisella pitäisi ”herättää pelko eklampsiasta”. He totesivat, että proteinuria liittyi yleensä verenpainetautiin, ja arvelivat, että verenpaine oli parempi ennusteen suuntaa-antava tekijä.
Preeklampsia-eklampsian erottaminen munuaistaudista ja essentiaalisesta hypertensiosta viivästyi pitkään, ja vaikka nykyään tunnustamme, että ne ovat erillisiä kokonaisuuksia, oikea diagnoosi on usein vaikea. Vaikka Lever etsi proteinuriaa eklamptisilla naisilla, koska he muistuttivat kliinisesti glomerulonefriittipotilaita, hän päätteli, että taudit ovat erilaisia, koska eklamptinen proteinuria hävisi nopeasti synnytyksen jälkeen.50 Toiset tuon aikakauden ihmiset kuitenkin siteerasivat hänen löytämäänsä proteinuriaa todisteena tautien identiteetistä. Frerichs kirjoitti oppikirjassaan, että eklampsia edustaa ureemisia kouristuksia, ja tämä käsitys säilyi puolen vuosisadan ajan.62 Eklampsiaan kuolleiden naisten ruumiinavauksissa ei useinkaan havaittu mitään munuaispoikkeavuuksia, joita olisi voitu havaita tuolloin käytettävissä olleilla menetelmillä, mutta tämän väitteen torjui esimerkiksi Spiegelberg63 . Hän kirjoitti kursiivilla: ”Todellinen eklampsia johtuu ureemisesta myrkytyksestä, joka johtuu puutteellisesta munuaisten erittymisestä”. Hän katsoi puutteen johtuvan raskauden pahentamasta kroonisesta nefriitistä tai vasospasmin aiheuttamasta munuaisvaltimoiden sairaudesta. Hän esitti, kuten muutkin ennen häntä, että munuaisten vasospasmi johtui refleksiivisesti kohdun hermojen stimulaatiosta, hypoteesin, jonka Sophian elvytti nykyaikana.64 Ajanhenki näkyi vuonna 1881 ilmestyneessä Indeksi-katalogissa (Index-Catalogue of the Library of the Surgeon General’s Office). Kohdassa ”Brightin tauti” täsmennettiin ”ks. myös -Puerperal convulsions.”
1900-luvun loppupuolella solupatologian ja parempien histologisten menetelmien kehittyminen johti tyypillisen maksavaurion havaitsemiseen ja eklampsian tunnustamiseen Brightin taudista erilliseksi kokonaisuudeksi (Jürgens; Schmorl).65,66 Kuolemaan johtamattomien, ei-konvulsiivisten verenpainetaudin häiriötilojen erottaminen toisistaan säilyi sekavana vielä monta vuotta. Termit ”nefriittinen toksemia”, ”Schwangerschaftsniere” ja ”nefropatia” säilyivät 1930-luvulla, ja termi ”vähäreservinen munuainen” otettiin käyttöön vasta vuonna 1926.
Primäärisen tai essentiaalisen verenpainetaudin tunnustaminen on suhteellisen tuore asia, mutta sen merkitystä raskauden kannalta ei ymmärretty vielä moniin vuosiin sen jälkeen, kun se oli hyväksytty omaksi yksikökseen. Allbutt havaitsi, että keski-ikäisille ja vanhemmille miehille ja erityisesti naisille kehittyy usein verenpainetauti ja että verenpaineen nousuun ei liity muita merkkejä munuaissairaudesta.67 Hän viittasi tilaan nimellä ”senile plethora” tai ”hyperpiesis”; myöhemmin Frank kutsui sitä ”essentiaaliseksi hypertensioksi” tai Janeway ”hypertensiiviseksi sydän- ja verisuonitaudiksi”.68,69,69 Nimityksellä ”seniili” oli viipyilevä vaikutus, ja synnytyslääkärit ajattelivat, että hedelmällisessä iässä olevat naiset eivät olleet tarpeeksi vanhoja sairastamaan essentiaalista hypertensiota.
Herrick työtovereineen tunnusti essentiaalisen hypertension tärkeäksi ja usein esiintyväksi raskauden hypertensiivisten häiriöiden osatekijäksi.70-72 He osoittivat, että se, mitä synnytyslääkärit nimittivät krooniseksi nefriitiksi raskausaikana ja raskauden jälkeen, oli useammin essentiaalinen hypertensio. Herrick kirjoitti: ”Suurelta osin tarkasteltuna raskauden toksemiat eivät siis todennäköisesti ole toksemioita. Ne ovat pikemminkin todisteita taustalla olevasta taipumuksesta sairauteen. ”70 Hän arveli, että noin neljänneksellä tapauksista on munuaissairaus, joka on joko avoin tai raskauden esiin tuoma. Lopuilla on hänen mukaansa avoin tai piilevä essentiaalinen hypertensio. Joissakin artikkeleissa hän ei näyttänyt päättäneen, aiheuttivatko eklampsia ja vaikea pre-eklampsia verisuonitautia vai olivatko ne sen ilmenemismuotoja, jotka raskaus toi esiin ja väritti niitä erityisellä tavalla. Eräässä hänen viimeisessä aihetta käsittelevässä kirjoituksessaan (Herrick ja Tillman) hän kirjoitti: ”Kun nämä asiat on täysin selvitetty, olemme sitä mieltä, että nefriitti liittyy vain pieneen osaan toksemioista; että suuremmalla osalla, mukaan lukien eklampsiat, pre-eklampsiat ja eri tavoin nimetyt lievemmät myöhäisen toksemian tyypit, … havaitaan, että niillä on yksikkökohtaisia piirteitä, jotka pohjautuvat sydän- ja verisuonitautiin, johon liittyy verenpaine.”72
Fishberg kiisti kirjansa Hypertension and Nephritis neljännessä painoksessa preeklampsia-eklampsian spesifisyyden, jota hän piti essentiaalisen verenpainetaudin ilmentyminä.73 Vaikka hän perääntyi tästä näkemyksestä seuraavassa painoksessa (1954), hän piti edelleen eklampsiaa ”hypertensiivisen enkefalopatian tyypillisenä muunnoksena”.74
Dieckmann totesi kirjassaan The Toxemias of Pregnancy, että noin puolella raskaudenaikaisista hypertensiivisistä häiriöistä kärsivistä naisista on joko nefriitti tai essentiaalinen hypertensio, mutta primaarisen munuaissairauden osuus oli enintään 2 %:lla.75 Tämä näkemys, jota hän sekä seuraili, että johti eteenpäin, saavutti laajaa kannatusta. Herrickin arvio kroonisen munuaistaudin esiintyvyydestä näyttää kuitenkin olleen lähempänä totuutta. Useat munuaisbiopsiatutkimukset ovat osoittaneet, että 10-12 %:lla naisista, joilla preeklampsia diagnosoidaan kliinisesti, on primaarisen munuaissairauden, yleensä kroonisen glomerulonefriitin, aiheuttamia vaurioita.