Tämä kirjoittaja korostaa peroneusjänteen patologian kirurgisen korjauksen monimutkaisuutta ja vaihtelevia lopputuloksia, ja hän painottaa asianmukaista porrastusta ja keskustelee kirjallisuudesta saaduista todisteista hahmotellakseen optimaalisia hoitopolkuja.
Nilkan lateraalinen instabiliteetti ja peroneusjänteen patologia esiintyvät usein samanaikaisesti. Näemme tyypillisesti lisääntynyttä lateraalista nilkkapatologiaa cavus-jalkaterän epämuodostumassa, kun lateraaliseen nilkkaan kohdistuu lisääntynyt rasitus ja kuormitus. On pyrittävä kaikin ei-operatiivisin keinoin vahvistamaan ensin lateraalista nilkkaa ja vähentämään rasitusta ja toistuvaa instabiliteettia. Konservatiivinen hoito epäonnistuu kuitenkin usein. Tarkastellaan sen vuoksi tarkemmin kirurgisia konsepteja vakavampien peroneusjänteen vammojen hoidossa, jotka eivät ole vastanneet aiempiin konservatiivisiin hoitoyrityksiin ja jopa joihinkin kirurgisiin toimenpiteisiin.
Vaikka aionkin keskittyä tämäntyyppisten vammojen korjausvaihtoehtoihin, on tärkeää ottaa huomioon myös muut näihin potilaisiin yleisesti liittyvät seikat, mukaan lukien potilaan ikä, liitännäissairaudet, cavus-jalkatyyppi, equinus-deformiteetti ja mahdollinen ylivoimainen proksimaalisen raajan deformiteetti. On tärkeää ymmärtää hyvin potilaan pitkän aikavälin odotukset toimintakyvyn ja aktiivisuuden suhteen. Kaikissa tapauksissa, joissa esiintyy lihasheikkoutta, meidän on myös arvioitava mahdolliset taustalla olevat neuromuskulaariset sairaudet. Tämän vuoksi tarkastamme tyypillisesti kontralateraalisen raajan mahdollisten heikkouden merkkien varalta, otamme kontralateraalisen raajan röntgenkuvat ja joissakin tapauksissa voimme tehdä preoperatiivisen elektromyogrammi/hermonjohtumiskokeen. Äärimmäisissä olosuhteissa neurologian konsultaatio on tarpeen.
Katsotaanpa yleisiä preoperatiivisia tavoitteitamme mitä tahansa kirurgista korjausta varten. Haluamme palauttaa anatomiset toiminnot, auttaa aktiivisessa plantaarifleksiossa, estää toistuvat vammat ja palauttaa luuston linjauksen. Tätä varten meidän on tiedettävä vamman laajuus. Onko kyseessä yksinkertainen tenosynoviitti, lievä (alle 50 prosenttia) yksittäinen peroneusrepeämä, merkittävä (yli 50 prosenttia) yksittäinen peroneusrepeämä vai tapaus, jossa molemmat jänteet ovat käyttökelvottomia? Jaottelemme siis jokaisen vaiheen ja tarkastelemme lähemmin kuhunkin vaiheeseen liittyviä uusia suuntauksia tai viimeaikaista kirjallisuutta.
- Vaihe 1: Kun molemmat peroneusjänteet ovat karkeasti ehjät
- Vaihe 2: Kun toinen jänne on revennyt ja toinen on ”käyttökelpoinen”
- Vaihe 3: Kun molemmat jänteet ovat revenneet ja ”käyttökelvottomia”
- Tapaustutkimus: Kun potilaalla on kroonista kipua vasemmanpuoleisessa nilkassa ja jalkaterässä
- Johtopäätös
Vaihe 1: Kun molemmat peroneusjänteet ovat karkeasti ehjät
Ennen kuin sukellamme monimutkaisempaan patologiaan, on tärkeää tarkastella lievempiä peroneusjänteen vammoja. Tarkastellaan tilannetta, jossa sekä peroneus longus että peroneus brevis ovat karkeasti ehjät. Vaikka peroneusjänteen tendoskopiasta on hyvin vähän julkaistuja tutkimuksia viimeisten 10 vuoden ajalta, se voi olla hyödyllinen tapauksissa, joissa kehittyneellä kuvantamisella ei ole voitu lopullisesti diagnosoida kyseessä olevaa patologiaa.1
Lui kuvasi vuonna 2012 endoskooppista hoitoa uusiutuvassa retrofibulaarisessa kivussa.2 Tämä kirjoittaja kuvasi, että hän käytti tendoskopiaa tähän tilaan, kun kyseessä oli ja kun siihen ei liittynyt peroneusjänteen repeämä, ja hän hyödynsi toimenpidettä myös tapauksissa, joissa ei ollut mitään preoperatiivista tunnistettavaa syytä
kipuun. Tekniikan osalta Lui käytti 4,0 mm:n ja 30 asteen artroskooppia endoskooppisen synovektomian suorittamiseen ja syvensi sen jälkeen retromalleolaarista uraa akromionisaattorilla.1,2 On tärkeää tunnustaa, että tässä tendoskopialla hoidettujen neljän potilaan tapaussarjassa ei ollut peroneusjänteiden subluksaatiota. Lui suositteli avokorjausta tapauksissa, joissa oli peroneusjänteen subluksaatio. Vaikka jänteen tähystysmenetelmään perustuvalla minimaalisesti invasiivisella lähestymistavalla on monia etuja, on kyseenalaistettava, kuinka paljon visuaalisuutta kirurgit pystyvät saamaan ilman avointa lähestymistapaa.
Foot and Ankle International -lehdessä vuonna 2018 julkaistussa artikkelissa Hull ja työryhmä tarkastelivat visualisoitua jänteen pituutta peroneusjänteen tendoskopiassa.3 Jänteen tendoskopiasta puhuttaessa kuvataan peroneusjänteitä kolmella vyöhykkeellä. Vyöhyke 1 käsittää peroneus brevis- ja peroneus longus -jänteet lihaksen ja jänteen yhtymäkohdasta peroneuskyhmyyn, koska näillä kahdella jänteellä on yhteinen jännetuppi tällä alueella. Vyöhykkeen 2 jänteillä on erilliset jännetupet peroneus tuberculumin ja viidennen metatarsaaliluun tyven tasolle asti. Vyöhykkeeseen 3 kuuluu peroneus longus -jänteen jännetuppi jalkapohjassa.4 Hull ja kollegat havaitsivat ruumiiden avulla visuaalisuuden mittaamiseksi, että peroneus longus -jänteen visuaalisuus oli täysin mahdollista vyöhykkeiden 1 ja 2 läpi ja jopa 9,7 mm:n etäisyydelle sen insertiosta ensimmäisen metatarsaaliluun tyvelle vyöhykkeessä 3.3
Magneettikuvausdiagnoosin perusteella diagnosoitaessa lieviä (alle 50 prosenttia) peroneusjänteen vammoja tai repeämiä turvaudumme edelleen suoraan korjaukseen. Krause ja Brodsky ehdottivat hoitoalgoritmia, joka riippuu elinkelpoisen jänteen määrästä (50 prosentin sääntö).5 Peroneusjänteiden primaarikorjaus varataan yleensä vammoihin, joissa jänteen osuus on alle 50 prosenttia ja joissa peroneus brevis- ja peroneus longus -jänteet ovat karkeasti ottaen ehjät.
Tutkimukset osoittavat hyviä tai erinomaisia tuloksia peroneusjänteiden suoralla korjauksella lievien vammojen yhteydessä.6-9 Tutkijat ovat osoittaneet, että American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) -järjestön (American Orthopaedic Foot and Ankle Society) tulokset ovat 82-91 tässä potilaspopulaatiossa, ja komplikaatioita on esiintynyt minimaalisesti eikä uusintaleikkauksia ole tehty kuuden vuoden kuluttua.6-9 Jos molemmat jänteet ovat karkeasti ottaen vahingoittumattomia, pitkittäishalkeama kannattaa leikata irti ja putkittaa jänne.
Vaihe 2: Kun toinen jänne on revennyt ja toinen on ”käyttökelpoinen”
Vaiheen 2 vammoissa, joissa yhden jänteen vaurioituminen on yli 50 prosenttia, kun taas toinen jänne näyttää olevan ”käyttökelpoinen” tai toiminnallinen, tenodeesi on aiheellinen. Tyypillisesti puolelta toiselle tehtävällä tenodeesilla tai anastomoosilla saadaan ehjä jänne kompensoimaan loukkaantunutta jännetä. Kuinka tehokkaasti peroneaalinen tenodesis kuitenkin jäljittelee fysiologista jännitystä?
Pellegrini ja kollegat vertasivat kadaveritutkimuksessa sekä allograft-rekonstruktiota että peroneus tenodeesia kuormitusolosuhteissa ”korjaamattomien” peroneus brevis -repeämien yhteydessä.10 He havaitsivat, että allograft-rekonstruktio palautti distaalisen jännityksen, kun sitä kuormitettiin 50 ja 100 prosenttiin fysiologisesta kuormituksesta. Vertailun vuoksi kirjoittajat totesivat, että peroneus breviksen tenodeesi peroneus longukseen ei tehokkaasti palauttanut peroneus breviksen jännitystä.
On tärkeää arvioida jokainen potilas uudelleen sellaisten taustalla olevien biomekaanisten etiologioiden varalta, jotka altistavat hänet lisääntyneelle nilkan lateraaliselle venähdykselle/venähdykselle. Usein samanaikainen luustopatologia on ilmeinen vaiheessa 3, mutta voi olla hienovaraisempi vaiheessa 2. Jos peroneusjänteen korjausta jatketaan puuttumatta taustalla olevaan patologiaan, potilaan kirurgiseen korjauskohtaan kohdistuu edelleen liikaa sivuttaista kuormitusta/voimaa. Tutkimuksen ja fyysisen tutkimuksen aikana on ensiarvoisen tärkeää määritellä, minkä tyyppinen varus-deformiteetti on kyseessä. Vaikka tämä ei kuulu tämän artikkelin aihepiiriin, varus-deformiteetti liittyy varmasti peroneusjänteen korjaukseen. Calcaneus- ja mediaalisen pylvään osteotomian tekeminen jänteen korjauksen aikana on järkevää.
Vaihe 3: Kun molemmat jänteet ovat revenneet ja ”käyttökelvottomia”
Jatkuva peroneusvaurio, johon ei ole tehty aiempaa kirurgista toimenpidettä, on monimutkaisimpia tapauksia, joita näemme, ja vaihtoehtomme ovat yleensä rajalliset tässä vaiheessa. Näillä potilailla on tyypillisesti jatkuvaa lateraalista nilkkakipua, heille on tehty tai ei ole tehty aiempaa peroneusleikkausta, ja heillä voi olla merkittävä anteriorisen vetimen löydös, nilkan turvotusta, lateraalista kantapääkipua ja osoitettua heikkoutta peroneusjänteissä. Nämä löydökset saavat meidät harkitsemaan pelastavia toimenpiteitä. Näissä tapauksissa voi olla kyse traumaattisesta repeämästä tai peroneus tenodesiksen epäonnistumisesta, ja peroneusjänteet eivät periaatteessa toimi.
Jos molemmat jänteet ovat revenneet ja ”käyttökelvottomia”, on harkittava laajempia rekonstruktiovaihtoehtoja. Redfern ja Myerson jakoivat vaiheen 3 vammat kahteen luokkaan: proksimaalisen lihaksen ekskursiota ei ole ja proksimaalisen lihaksen ekskursio.6 Ekskursio on kirjaimellisesti se, kuinka paljon myotendiinistä ekskursiota tai vetoa jänteellä on tuppeen. Tämän testaamiseksi jänteestä vedetään distaalisesti puristimella. Jos jänteestä voi vetää yli yhdestä kahteen senttimetriä, lihaksen ekskursio on asianmukainen ja näin ollen toimintakykyinen. Jos näin ei ole, myotendinosusyksikkö ei toimi.
Jos lihaksen ekskursiota ei ole, allograft ei todennäköisesti onnistu ja jänteen siirto on aiheellinen. Yksi- tai kaksivaiheinen lähestymistapa on mahdollinen. Yksivaiheisessa lähestymistavassa ei-toimiva jänne poistetaan ja jänne siirretään viidennen metatarsaaliluun pohjaan. Jockel ja Brodsky ovat havainneet, että flexor digitorum longus -jänteen ja flexor hallucis longus -jänteen siirtojen välillä ei ole merkittävää toiminnallista eroa.11 Kun flexor hallucis longus -jänne kerätään peroneusrekonstruktiota varten, on tärkeää saada mahdollisimman paljon pituutta kahdella viillolla, joista toinen tehdään Henryn solmun kohdalla ja toinen distaalisesti hallux interphalangeal -nivelen kohdalla. Tämän jälkeen kirurgi reitittää jänteen posteromediaalisesti akillesjänteen ja mediaalisen malleoluksen väliin varoen suojaamasta neurovaskulaarisia rakenteita. Sen jälkeen jänne siirretään mediaalisesta lateraaliseen suuntaan ennen kuin se ankkuroidaan viidennen metatarsaaliluun pohjaan.
Goss ja työtoverit tarkastelivat vuonna 2019 minimaalisesti invasiivisia menetelmiä flexor hallucis longus -jänteen talteenottoon.12 Vaikka kyseessä oli cadaver-tutkimus, he tekivät viillon hallux interphalangeal -nivelen kohdalla plantaarisesti ja tekivät sen jälkeen lateraalipohjaisen viillon peroneaalijänteen korjausta varten, jonka kautta he talteenottivat pitkän hallux flexor -jänteen. Kirjoittajat korostivat varovaisuutta lähestyttäessä sustentaculumia jännekorjaimella, koska siirteen amputaatio voi tapahtua luisen päätepisteen kanssa. Seybold ja kollegat tarkastelivat viiden vuoden seurannassa kahdeksaa potilasta, joille oli tehty flexor hallucis longuksen tai flexor digitorum longuksen lateraalinen siirto, ja havaitsivat AOFAS-pisteiden parantuneen 64:stä 86:een, ja kaikki potilaat pystyivät palaamaan leikkausta edeltävään aktiivisuuteen.13
Vaihtoehtoinen vaihtoehto on vaiheittainen toimenpide.14,15 Wapner ja kollegat tutkivat Hunter-sauvalla tehdyn vaiheittaisen flexor hallucis longus -siirron pitkäaikaisseurantaa (viisi vuotta).14 Tässä toimenpiteessä käytetään silikonisauvan sijoittamista pseudojännetupen muodostumisen edistämiseksi, mikä mahdollistaisi ”normaalimman” jänteen myöhemmässä siirrossa. Tutkimuksen tekijät suosittelivat, että vaiheiden välillä olisi vähintään kuusi viikkoa, jotta pseudotupen muodostuminen olisi mahdollista, ja raportoivat erinomaisista hyviin tuloksiin viidellä potilaalla kuudesta.
Jos on lihasjännitystä, voidaan käyttää allosiirrettä. Useimmissa tutkimuksissa suositellaan hamstring-allograft-jänteen käyttöä.16-18 Rapley ja kollegat suosittelivat Pulvertaft-kudosta allograftin sisällyttämiseksi proksimaaliseen jännetukeen.19 Suurin osa näyttöön perustuvasta lääketieteestä on tason 4 tai 5 tapaussarjoja. Allograft-rekonstruktio
vähentää kuitenkin autograft- tai jopa flexor hallucis longus/flexor digitorum longus -jänteen siirtoihin liittyvää luovutusalueen sairastumisriskiä. Akellulaarisen dermaalimatriisin käyttö voi lisätä korjauksia jänteissä, joiden vaurioituneisuus on yli 50 prosenttia. Nämäkin ovat pieniä tapaussarjoja, mutta Rapley ja työtoverit havaitsivat hyviä tai erinomaisia tuloksia.19
Tapaustutkimus: Kun potilaalla on kroonista kipua vasemmanpuoleisessa nilkassa ja jalkaterässä
56-vuotias mies esitti päävaivana pitkään jatkunutta kipua vasemmanpuoleisessa nilkassa ja jalkaterässä, johon liittyi subjektiivista heikkoutta ja kipua. Hän valitti myös vasemman kengän sivusivun kulumista. Potilas ei muistanut mitään merkittävää yksittäistä traumaattista vammaa. Aiemmin hän oli kokenut jonkin verran helpotusta tukien avulla, mutta esittelyn yhteydessä potilas kertoi, että tukien käyttö ärsytti häntä ja kipu helpotti vähemmän.
Fyysinen tutkimus osoitti kipua vasemmassa lateraalisessa nilkassa ja peroneusjänteissä. Merkittävällä eversiolla potilaalla oli myös heikkoutta vastusta vasten. Hänen flexor hallucis longus -lihaksensa manuaalinen lihastesti oli 5/5 ilman heikkoutta. Potilaalla oli hyperkeratoottisia vaurioita viidennen metatarsaaliluun tyven ja pään alla. Kun potilas seisoi painoa kantavassa asennossa, oli selvää, että hänellä oli korkea kaari ja calcaneus varus -deformiteetti, joka ei ollut palautettavissa Colemanin estotestillä molemmin puolin. Vaikka hänen oikea jalkansa oli rakenteellisesti samanlainen kuin vasen jalkansa, hän oli oireeton oikealla puolella.
Röntgentutkimukseen sisältyi sekä jalkaterän että nilkan painoa kantava röntgenkuvaus sekä calcaneuksen aksiaalikuvat. On tärkeää arvioida jalkaterän lisäksi myös nilkkanivelen linjaus. Vaikka potilaan nilkkanivel oli kongruentti ja neutraali, calcaneuksen aksiaalikuvassa näkyi kantapään varus-deformiteetti ja painoa kantavissa jalkaterän röntgenkuvissa vahvistui keskijalan cavus-deformiteetti. Edistyneemmät kuvantamismenetelmät ja magneettikuvaus paljastivat sekä peroneus longus -jänteen että peroneus brevis -jänteen pituussuuntaisen repeämän.
Esileikkausta edeltävässä keskustelussa on otettava huomioon kaikki tämän tapauksen mahdolliset seuraukset. Tässä skenaariossa keskustelin potilaan kanssa perusteellisesti primaarikorjauksen mahdollisuudesta verrattuna peroneusjänteen siirtoon ja flexor hallucis longus -jänteen siirtoon. Tapausta aloittaessani tiesin magneettikuvauslöydösten perusteella, että molemmat jänteet olivat osittain vaurioituneet. Olen kuitenkin oppinut, että magneettikuvaus voi huijata meitä molempiin suuntiin (yli- ja aliarvioimalla taudin patologiaa), joten varautun tähän. Koulutan potilasta myös biomekaniikasta, joka johtaa tähän patologiaan, ja puutun calcaneuksen varukseen.
Intraoperatiivisesti suoritin ensin Dwyerin calcaneusosteotomian. Huomattakoon, että on tärkeää suunnitella molemmat viillot, jotta vältetään kapea ihosilta, sillä se voi aiheuttaa mahdollisia haavakomplikaatioita. Kun olin tehnyt calcaneusosteotomian, kiinnitin huomioni peroneusjänteisiin. Molemmissa jänteissä oli vakavia pituussuuntaisia repeämiä, jotka olivat yli 50 prosenttia ja jotka eivät olleet pelastettavissa. Näin ollen suljin pois primaarikorjauksen mahdollisuuden. Nyt on ratkaistava, tehdäänkö korjaus allograftilla vai jänteen siirrolla.
Tehdäkseni tämän päätöksen testasin potilaan lihasten liikelaajuuden. Kummassakaan myotendinoosayksikössä ei ollut havaittavissa juurikaan tai ei lainkaan lihasekskursiota. Siksi allosiirto todennäköisesti epäonnistuu. Päätin tehdä flexor hallucis longus -jänteen siirron yksivaiheisesti ottamalla flexor hallucis longus -jänteen distaalisesti Henryn solmun kohdalta. Toisen viillon tekeminen takimmaisen mediaalisen malleoluksen kohdalle mahdollisti flexor hallucis longus -jänteen siirtämisen jalkaterästä nilkkaan.
Ohjasin sitten jänteen uudelleen sääriluun ja neurovaskulaarisen nipun taakse ja peroneusjänteen tuppeen ennen jänteen ankkuroimista viidennen metatarsaaliluun pohjaan jalan ollessa dorsifleksiossa. Kun jänne otetaan talteen kahden leikkauksen mediaalisella lähestymistavalla, saadaan yleensä riittävästi pituutta, jotta se voidaan siirtää viidennen metatarsaaliluun tyvelle menemättä halluxin kohdalle. Kirurgit voivat myös tehdä calcaneusosteotomian minimaalisesti invasiivisesti, jos heillä on siihen koulutus viilto-ongelmien välttämiseksi.
Postoperatiivisesti tämä potilas ei saanut kantaa painoa yhteensä kuuden viikon ajan. Tyypillisesti potilaat ovat kipsissä kaksi viikkoa, kunnes ompeleet poistetaan, ja sen jälkeen he siirtyvät kipsiin loppuajan, jolloin he eivät saa kantaa painoa. Olen yleensä konservatiivisempi potilaiden kanssa, joille on tehty osteotomia ja jänteen siirto. Potilas siirtyi suojattuun painonsiirtoon kengässä vielä neljän viikon ajan ja aloitti fysioterapian.
Johtopäätös
Peroneuspatologia vaatii harkittua tutkimustyötä ja kehittynyttä kuvantamista. Toistettavan lopputuloksen saamiseksi tendinopatian porrastaminen voi auttaa hoitoprotokollien laatimisessa. Kehittyvät hoidot ja hoitopolut ovat mahdollistaneet sen, että voimme hoitaa vaiheen 1 tendoskopialla ja vaiheen 3 monimutkaiset revisiot ennustettavilla jänteensiirroilla. Kuten aina, pyrimme jatkamaan peroneusjänteen korjaustulosten tutkimista potilaiden toimintakyvyn parantamiseksi.
Tohtori Pirozzi on American College of Foot and Ankle Surgeons (ACFAS) -järjestön jäsen ja toimii ACFAS:n 2. alueen varapuheenjohtajana. Hän harjoittaa tällä hetkellä yksityisvastaanottoa Phoenixissa, Arizonassa.