Fysioterapian lääkemääräys

Harjoittelu- ja lisämodaliteetit

TERAPEUTTINEN HARJOITTELU

Harjoitteet, jotka kohdistuvat lihasten vajaatoimintaan tai jotka auttavat potilaita kuntoutumaan leikkauksen tai loukkaantumisen jälkeen, ovat monien fysioterapiaprotokollien peruspilari. Terapeuttista harjoittelua käytetään parantamaan voimaa, liikkuvuutta ja toimintakykyä sekä vähentämään kipua ja turvotusta.

Perhelääkärit määräävät usein yksinkertaisia kotipohjaisia kuntoutusharjoituksia antamalla potilaille lyhyen opastuksen ja käsiohjelmia. Valvotusta terapeuttisesta harjoittelusta on osoitettu olevan enemmän hyötyä kuin kotiharjoittelusta potilailla, joilla on alaselkävamma2 , polven nivelrikko3 tai ajoittainen klaudikaatio.4 Toisissa tutkimuksissa on kuitenkin havaittu, että kotiharjoittelu on yhtä hyödyllistä kuin valvottu fysioterapia leikkauksen jälkeisessä toipumisessa etummaisen ristisiteen rekonstruktion jälkeen.5,6,6 Taulukkoon 2 on koottu yleisiä terapeuttisia harjoituksia.

ULTRAÄÄNI

Terapeuttinen ultraääni on toinen yleisesti käytetty tekniikka. Sovellusparametreja (eli intensiteettiä, aallonpituutta, työvuorosykliä ja taajuutta) muuttamalla saadaan aikaan erilaisia paikallisia vaikutuksia kudoksiin.

Ultraääni tuottaa terapeuttista hyötyä lämpövaikutusten (jatkuva ultraääni) ja ei-lämpövaikutusten (pulssimuotoinen ultraääni) kautta.7,8 Jatkuva ultraääni lämmittää kudosta. Pulssiultraäänen ajatellaan nopeuttavan kudosten paranemista solutasolla pääasiassa muuttamalla kalvojen läpäisevyyttä, ionikonsentraatiogradientteja ja solujen biokemiallista aktiivisuutta.7,8 Korkeamman taajuuden ultraääniaallot hoitavat pinnallisia kudoksia, kuten patellajänteitä. Matalammat taajuudet tunkeutuvat syvemmälle (jopa 2 tuuman syvyyteen) ja niillä hoidetaan syviä lihasverenpurkaumia, kouristuksia ja venähdyksiä.7 Ultraäänen käyttöparametrien valinta perustuu haluttuun vaikutukseen sekä hoidettavan kudoksen sijaintiin ja tiheyteen. Nämä päätökset tekee parhaiten terapeuttisen ultraäänihoidon suorittamiseen perehtynyt terapeutti.

Yleisiä indikaatioita ultraääniterapialle ovat muun muassa jäntevammojen hoito ja lyhytaikainen kivunlievitys.7,9-11 Ultraäänen on myös osoitettu edistävän joidenkin akuuttien luunmurtumien, laskimo- ja painehaavojen sekä kirurgisten viiltohaavojen paranemista.7,8,12,13 Terapeuttinen ultraääni voi aiheuttaa palovammoja tai endoteelivaurioita, jos sitä käytetään väärin.7,8,14

Huolimatta terapeuttisen ultraäänen laajalle levinneestä käytöstä fysioterapiaolosuhteissa, näyttöä sen kliinisestä tehokkuudesta ei ole. Vaikka on olemassa rajallista näyttöä siitä, että ultraääni hyödyttää tuki- ja liikuntaelinten kipua ja pehmytkudosvaurioita, tarvitaan lisää hyvin suunniteltuja tutkimuksia sen kliinisistä vaikutuksista.9,15,15-17 Koska varmempaa näyttöä ei ole, perhelääkäreiden tulisi määrätä terapeuttista ultraäänitutkimusta vain oireenmukaiseen hoitoon.

FONOFOREESI

Fonoforeesissa käytetään korkeataajuisia ääniaaltoja (eli ultraääntä) terapeuttisten lääkkeiden, tavallisesti paikallisesti käytettävien kipulääkkeiden tai steroidien, kuljettamiseen ihon läpi syvempiin kudoksiin. Sitä käytetään sellaisten sairauksien hoitoon, joita voidaan hoitaa myös paikallispuudutus- tai steroidipistoksilla. On olemassa lämpövamman riski, joka kasvaa käytetyn energian määrän ja voimakkuuden kasvaessa.18

Kortikosteroidi tai ei-steroidinen tulehduskipulääke sekoitetaan yleensä sopivaan vesipohjaan 10-prosenttisena pitoisuutena, ja sitä levitetään ultraäänellä voimakkuudella 1-2 wattia cm2 kohti.18 Eräässä tutkimuksessa osoitettiin, että ketoprofeenin pitoisuus kudoksissa on lisääntynyt fonoforoosin jälkeen verrattuna pelkkään paikalliseen levitykseen.19 Tutkimukset steroidien kanssa tehdyn fonoforoosin systeemisistä vaikutuksista ovat antaneet ristiriitaisia tuloksia. Yksi tutkimus osoitti kollageenin laskeutumisen mahdollisen systeemisen vähenemisen deksametasonilla tehdyn fonoforeesin jälkeen, mutta toinen tutkimus ei osoittanut vaikutusta lisämunuaisten toimintaan.20,21

IONTOPFORESIS

Tässä menetelmässä käytetään sähkövirtaa ionisesti varautuneen aineen kuljettamiseksi ihon läpi syvempiin kudoksiin. Iontoforeesia käytetään usein niveltulehduksen, bursiitin ja tendinopatian hoitoon. Sitä voidaan käyttää myös turvotuksen, liikahikoilun ja tiettyjen dermatofytoosien hoitoon.18 Yliherkkyys tasavirralle voi aiheuttaa tyypillisen galvaanisen ihovasteen.

0,4 %:n deksametasoniliuos on yleisimmin määrätty lääkitys, jota käytetään tendinopatioiden ja mahdollisten tulehdustilojen hoitoon. Katodia käytetään negatiivisesti varautuneille aineille ja anodia positiivisesti varautuneille aineille. Käytettävä ampeerivirta riippuu ihon luontaisesta resistanssista.

Iontoforeesi yhdessä perinteisten menetelmien kanssa voi lyhentää plantaarifaskiitin hoitoaikaa.22 Eräässä pienessä tapausraportissa osoitettiin, että etikkahappoiontoforeesi yhdessä ultraäänen kanssa oli hyödyllinen myositis ossificansin hoidossa.23 Pieni satunnaistettu kontrolloitu tutkimus ei kuitenkaan osoittanut eroa olkapään kalkkipitoista tendinopatiaa sairastavien potilaiden kliinisessä lopputuloksessa.24

SÄHKÖSTIMULAATIO

Fysioterapiassa käytetään useita sähköstimulaatiomenetelmiä. Perhelääkärit tuntevat yleensä parhaiten sähköisen lihasstimulaation ja transkutaanisen sähköisen hermostimulaation. Sähköstimulaation teoreettisena tavoitteena on synnyttää hermokudoksessa toimintapotentiaali, joka saa aikaan lihassupistuksen tai muuttaa sensorista syötettä.7

Lihassupistus mahdollistaa isometrisen aktivaation, minkä vuoksi sähköstimulaatio on käyttökelpoinen lihasspasmin tai -atrofian hoidossa ja lihasten vahvistamisessa.7,8,25 Lisäksi sähkövirtojen ajatellaan vaikuttavan ionikudokseen ja muuttavan verisuonten kalvojen läpäisevyyttä, mikä edistää kudoksen paranemista, vähentää turvotusta ja parantaa lääkeaineiden läpäisevyyttä.7,8 Kivun vähentämisen ajatellaan tapahtuvan muuttamalla porttimekanismia ja endogeenisten opioidien ja kortisolin vapautumisen kautta.7,8

Sähköstimulaatio voi myös auttaa vähentämään tulehdusta ja turvotusta ja helpottamaan kroonisten haavojen paranemista.7,8,26-28 Perusmuotoisessa transkutaanisessa sähköisessä hermostimulaatiossa käytetään useita elektrodeja, jotka on kyllästetty johtavuusvälineellä ja jotka asetetaan lihasryhmien päälle. Elektrodien sijainti ja välit vaihtelevat hoitoalueen ja halutun vaikutuksen mukaan. Erityisiä elektrodien sijoitteluja tarvitaan kivun hallinnan, isometrisen lihassupistuksen, haavan paranemisen ja turvotuksen vähentämisen aikaansaamiseksi.7,25-27

Vaikka sähköhoitoon liittyy vain vähän riskejä, mahdollisia haittavaikutuksia ovat ensisijaisesti palovammat, jotka johtuvat virheellisistä parametriasetuksista, allerginen reaktio elektrodeille tai johtovälineelle, ja kipu hoidon aikana.7,8,28 Asiantuntijalausunnot ja anekdoottiset kertomukset tukevat tämän hoitomuodon käyttöä; tutkimuksia ei kuitenkaan ole saatavilla, ne ovat vähäisiä tai ristiriitaisia. Tarvitaan lisää näyttöä sähköstimulaatiomenetelmien pitkän aikavälin hyödyistä, ihanteellisista parametreista ja kokonaistehokkuudesta.16,25,28,29

MATALAN TASON LASERHOITO

Matalan tason laserhoidon mekanismia ei tunneta tarkkaan, mutta se näyttäisi liittyvän pikemminkin fotokemialliseen reaktioon solutasolla kuin lämpövaikutukseen. Erään teorian mukaan sytokromioksidaasi toimii fotonisäteilyn hyväksyjänä 600-900 nm:n alueella. Tämä stimulaatio lisää adenosiinitrifosfaatin tuotantoa ja solujen hapetusmetaboliaa. Tuoreessa tutkimuksessa osoitettiin, että prostaglandiini E2:n pitoisuus peritendinoosinesteessä väheni merkittävästi potilailla, joita hoidettiin matalan tason laserhoidolla, verrattuna potilaisiin, joita hoidettiin näennäishoidolla.30 Tämän mekanismin vahvistamiseksi tarvitaan laajempia tutkimuksia.

Matalan tason laserhoitoa käytetään tuki- ja liikuntaelimistön sairauksien hoitoon, mukaan luettuina lihasten venähdykset, epikondyliitti, nivelreuma, nivelrikko ja rannekanavan tunnelin syndrooma. Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto Food and Drug Administration on hyväksynyt tämän hoidon karpaalitunneli-oireyhtymään liittyvän käden ja ranteen kivun sekä lievän tuki- ja liikuntaelinten kivun hoitoon. Vaikka pitkäaikaisen käytön yhteydessä on raportoitu pahoinvointia, muita tiedossa olevia haittavaikutuksia ei ole.

Matalan tason laserhoitoa koskevien tutkimusten erot (esim. käytetty laite, loppupisteet, kontrolliryhmä) vaikeuttavat tämän hoitomuodon tehokkuuden määrittämistä. Cochrane-katsaus matalan tason laserhoidosta nivelrikkopotilailla osoitti vähäistä parannusta kipuun ja nivelten liikkuvuuteen, mutta tutkimustulokset olivat ristiriitaisia.31 Samankaltainen Cochrane-katsaus hoidosta nivelreumapotilailla osoitti vähäistä hyötyä, mutta totesi, että sitä voitaisiin harkita kivun ja aamujäykkyyden lyhytaikaiseen lievittämiseen.32 Yleisesti ottaen matalan tason laserhoidon ei ole osoitettu aiheuttavan haitallisia vaikutuksia, mutta sen hyötyä ei ole selvästi osoitettu.