Glenohumeraalinen rappeumasairaus:

Ongelma

Glenohumeraalinivelen degeneratiivinen nivelrikko (OA) voi olla primaarinen, idiopaattinen prosessi. Se voi kuitenkin olla myös sekundaarinen useiden kiihdyttävien tekijöiden seurauksena, mukaan lukien posttraumaattinen, aiempi kapselirikko, nivelensisäisten kipupumppujen aiheuttama kondrolyysi, laitteistokomplikaatio, jatkuva instabiliteetti ja degeneratiivista prosessia kiihdyttävät kehityshäiriöt.

Vaikka sekä OA että tulehdukselliset niveltulehdukset, kuten nivelreuma, johtavat viime kädessä yhteiseen ruston häviämiseen ja nivelen tuhoutumiseen, nämä tulisi huomioida erillisinä kokonaisuuksina, joilla on erilaiset kliiniset profiilit ja hoitovaihtoehdot.

Kliininen esittely

Potilaat esiintyvät klassisesti kivun ja jäykkyyden vuoksi. Yksityiskohtainen anamneesi paljastaa tyypillisesti kivun, joka pahenee liikkeessä ja/tai kuormituksessa. Vaikka kivun alkaminen voi liittyä traumaattiseen tapahtumaan, useimmat raportoivat etenevästä ja pahenevasta kivusta ilman traumaa. Kipua voi esiintyä yöaikaan, ja loppuvaiheen OA:ssa kipu voi aiheuttaa unihäiriöitä. Liitännäisoireita voivat olla nivelen turvotus, kuuloäänet ja osteofyyttien aiheuttamasta puristuksesta johtuvat parestesiat. Näiden oireiden vuoksi potilaat ilmoittavat usein rajoituksista olkapään liikelaajuudessa ja kyvyssä suorittaa rutiininomaisia jokapäiväisiä elintoimintoja sairastuneella kädellä.

Diagnostiikka

Tutkimuksessa on ensin selvitettävä mahdollinen olkapäähän kohdistuva radikulaarinen kipu, joka on itse asiassa peräisin kaularangasta. Siksi on suoritettava ja dokumentoitava yksityiskohtainen kaularangan tutkimus sekä asianomaisen yläraajan neurologinen tutkimus.

Olkapään silmämääräisen tarkastuksen löydökset voivat sisältää nivelturvotusta ja käytönaikaista atrofiaa. Nivelen etu- tai takareunassa voi esiintyä arkuutta. Lisäksi akromioklavikulaarisen nivelen ja bicipitaalisen uran alueella voidaan havaita arkuutta, mikä viittaa näihin rakenteisiin liittyvään patologiaan.

Sekä passiivinen että aktiivinen liikelaajuus voi olla rajoittunut, erityisesti ulkokierto. Aktiiviseen liikkeeseen liittyy usein myös kipua ja krepitus nivelen ympärillä. Neutraaliasennossa kiertäjäkalvosimen testauksen pitäisi osoittaa kohtuullista voimaa. Pitkälle edenneessä taudissa nämä liikkeet voivat kuitenkin aiheuttaa myös kipua, joka johtaa ”periksi antamiseen” ja heikkouden näyttämiseen.

Röntgenkuvat ovat ensisijainen keino glenohumeraalisen OA:n diagnoosin vahvistamiseksi. Tyypillisiä löydöksiä ovat nivelvälin ahtauma, subkondraaliset kystat ja skleroosi. Nivelen arviointiin tarvittavat vähimmäisnäkymät ovat anteriorinen posteriorinen (AP) ja kainalonäkymä. Myös muista näkymistä, kuten Y-sivu- tai Grashey-näkymästä, voi olla apua nivelen luonnehdinnassa. Pitkälle edenneessä OA:ssa röntgenkuvissa havaitaan inferiorisia humeruspään osteofyyttejä (”partavuohi”) ja posteriorisen glenoidin kulumaa, johon liittyy posteriorisen humeruspään subluksaatio (kuva 1).

Kuva 1.

Jos röntgenkuvat eivät anna riittävästi tietoa, voidaan käyttää tietokonetomografiaa (CT). TT-kuvaukset, erityisesti kolmiulotteiset rekonstruktiot, voivat antaa tarkan arvion luisesta anatomiasta. Siksi tietokonetomografia otetaan yleensä tapauksissa, joissa on merkittäviä luumuutoksia (esim. glenoidieroosio), ja jotkut kirurgit käyttävät sitä rutiininomaisesti leikkausta edeltävässä suunnittelussa.

Magneettiresonanssikuvaus (MRI) ei ole välttämätön arvioitaessa potilaita, joilla on glenohumeraalinen OA. Se voi kuitenkin olla varsin arvokas potilailla, joilla epäillään pehmytkudosten, erityisesti kiertäjäkalvosimen, samanaikaista patologiaa. Lisäksi labrumin ja mahdollisesti hauislihasjänteen degeneratiiviset repeämät voidaan myös varmistaa muiden mahdollisten nivelkipulähteiden tunnistamiseksi.

Eioperatiivinen hoito

Glenohumeraalisen OA:n ei-operatiivisen hoidon peruspilari on lääkehoito parasetamolilla ja steroideihin kuulumattomilla tulehduskipulääkkeillä, joilla pyritään minimoimaan tautiin liittyvä kipu. Fysioterapiasta voi olla apua nivelen voiman ja liikkeen ylläpitämisessä. Liiallista terapiaharjoittelua on kuitenkin vältettävä, sillä inkongruenttien pintojen liikuttaminen voi johtaa oireiden pahenemiseen.

Potilailla, joilla on voimakasta kipua, voidaan harkita kortikosteroidi-injektioita. On kuitenkin raportoitu kollageenikudoksen vaurioitumisesta steroidi-injektioiden jälkeen. Siksi näitä injektioita on käytettävä harkiten, jotta vältetään nivelen ja erityisesti kiertäjäkalvosimen jänteiden lisävaurioituminen. Lisäksi raporteissa on esitetty, että ilman ohjausta tehdyissä injektioissa, jotka tehdään ”in office” -injektioissa, on todettu, että glenohumeraalinivelen ohitusprosentti on suuri.

Viime aikoina on ehdotettu viskosupplementaatiota hyaluronihappoinjektioinnein toisena ei-operatiivisena hoitovaihtoehtona glenohumeraalisen OA:n hoidossa. Toistaiseksi tällaisen hoidon tehosta on kuitenkin vain niukasti tietoa. Sen vuoksi FDA ei ole hyväksynyt sen käyttöä tähän käyttöaiheeseen.

Kirurgisen hoidon indikaatiot

Kipu, joka on refraktorinen ei-operatiiviselle hoidolle, on tärkein kirurgisen hoidon indikaatio. Lisäksi leikkaus on aiheellinen, kun tauti vaikuttaa merkittävästi potilaan päivittäisiin toimintoihin ja elämänlaatuun.

Kirurginen tekniikka

Kirurgiset vaihtoehdot

Kirurgisiin vaihtoehtoihin kuuluvat:

• Olkapään artroskooppinen debridement

• Artrodeesi

• Olkapään uusintaleikkaus

• Hemiartroplastia, johon liittyy tarvittaessa mahdollinen glenoidin ”hionta”.

• Totaalinen olkapään tekonivelleikkaus

Potilaille, joilla on lieviä tai keskivaikeaasteisia degeneratiivisia muutoksia, glenohumeraalisen nivelen artroskooppinen debridementti voi parantaa oireita. On kuitenkin huomattava, että debridementti ei todennäköisesti muuta tautiprosessia, ja se voi olla vain väliaikainen toimenpide.

Artroskopia voidaan tehdä rantatuoli- tai lateraalidekubitusasennossa. Artroskopian ensisijaiset tavoitteet ovat nivelen tasapainon palauttaminen ja osteofyyttien poistaminen. Tyypillisesti etukapseli on supistunut ja se on vapautettava. Tämä on tehtävä siten, että scapularis subscapularis -jänne suojataan huolellisesti. Lisäksi glenoidin koveruus on palautettava. Niillä potilailla, joiden glenoidi ei ole kovera, sitä voidaan joutua muokkaamaan uudelleen, jotta se mahtuu humeraalipäähän. Ylänikaman alapään osteofyytit ovat vaikeasti saavutettavissa tavanomaisilla artroskopiaportaaleilla, ja usein tarvitaan sekundaarinen portaali nivelen posteriorisessa inferiorissa kvadrantissa. On huomattava, että kainalohermo sijaitsee aivan nivelkapselin alapuolella, ja se on suojattava huolellisesti toimenpiteen tämän osan aikana. Ennen tähystyksen suorittamista on tunnistettava ja käsiteltävä kaikki muut kipulähteet. Näitä voivat olla rappeutuneen labrumin poisto, kiertäjäkalvosimen korjaus, hauisjänteen tenotomia tai tenodesis, akromioplastia tai distaalisen solisluun poisto.

Nuorilla potilailla, joilla on loppuvaiheen OA, olkanivelen tekonivelleikkaus on edelleen käyttökelpoinen vaihtoehto. Vaikka toimintakyky on rajoitettu, tämä toimenpide johtaa yleensä käsivarren kivuttomaan käyttöön. Fuusioasennoksi on suositeltu hieman mielivaltaisesti 30 asteen fleksiota, 30 asteen sisärotaatiota ja 30 asteen abduktiota. On tärkeää maksimoida käsivarren mahdollinen käyttömahdollisuus. Sen vuoksi käsivarren asento on tarkistettava intraoperatiivisesti sen varmistamiseksi, että käsi pääsee helposti suuhun ja anterioriselle välilihan alueelle ruokailua ja hygieniaa varten. Tämä saattaa edellyttää, että käsivarsi fuusioidaan hieman enemmän sisäänpäin kiertyneeseen mutta vähemmän abduktoituneeseen asentoon. Fuusion optimoimiseksi on olemassa myös erilaisia laitteistomalleja. Kun olkavarren pää on muotoiltu niin, että se sopii yhteen sekä glenoidin että akromionin alapinnan kanssa, laitteiston on tarjottava jäykkä kiinnitys samalla, kun se puristaa luupintoja.

Toinen vaihtoehto nuorille potilaille, joilla on loppuvaiheen OA, on olkapään pinnoitetekonstruktio (kuva 2). Tämä tehdään tyypillisesti deltopektoraalisen lähestymistavan kautta, ja olkavarren pää päällystetään uudelleen metallikorkilla. Jos glenoidin puolella jäljellä oleva rusto on elinkelpoinen, hoitoa ei välttämättä tarvita. Kun glenoidin rappeutuminen on edennyt pitkälle, on kuvattu biologinen pinnoitus erilaisilla siirtovaihtoehdoilla, kuten etukapselin autosiirteellä, akillesjänteen allosiirteellä ja lateraalisen meniskin allosiirteellä. Tämän toimenpiteen etuihin kuuluu luuvaraston säilyttäminen mahdollisia tulevia revisioleikkauksia varten. Toimenpiteen ensisijaisiin haittoihin kuuluu arvaamaton lopputulos. Lisäksi viimeaikainen kirjallisuus viittaa myös siihen, että hyvän alkutuloksen jälkeenkin tulos voi huonontua seuraavien 4-5 vuoden aikana.

Kuvio 2.

Iäkkäille potilaille, joilla on loppuvaiheen nivelrikko glenohumeraalinivelessä, olkapään tekonivelleikkaus on ensisijainen hoitomuoto (kuva 3).

Kuva 3..

Vaihtoehtoja olkapään tekonivelleikkaukseen ovat pelkkä olkalisäkkeen pään korvaus (hemiartroplastia – HA), olkalisäkkeen pään korvaus, johon liittyy glenoideaalisen nivelkierukan rei’itys (glenoidi arthroplastia – HA), tai olkalisäkkeen pään korvaus, johon liittyy glenoideaalisen nivelkierukan proteesin uudelleenpinnoituskorjaus (totaalinen olkapään tekonivelen tekonivelleikkaus – TSA).

Olkapään tekonivelleikkauksen ensisijaisena tavoitteena on olkanivelen natiivin anatomian palauttaminen. Tämän vuoksi on palautettava humeraalipään normaali retroversio, humeraalipään suhteellinen korkeus suhteessa suureen tuberositeetiin, glenoidipinnan neutraali versio (lapaluun suhteen) ja humeraalipään keskitys glenoidipinnalle. Luisen anatomian palauttamisen lisäksi olkanivel on myös tasapainotettava, mikä yleensä edellyttää kapselin etu- ja alaosan vapauttamista ja mahdollisesti kapselin takaosan imbrikaatiota.

Vertailtaessa HA:ta useissa tutkimuksissa on todettu, että TSA:ta käyttävillä potilailla kipu lievittyy ennustettavammin ja liikelaajuus paranee. Siksi TSA:ta suositaan yleensä HA:n sijaan useimmilla potilailla, joilla on loppuvaiheen glenohumeraalinen OA. Potilailla, joiden glenoidi ei siedä proteesia (pienen koon tai liiallisen luukadon vuoksi) tai potilailla, joilla on korjaamaton kiertäjäkalvosimen repeämä, jota ei voida hoitaa käänteisellä olkapään totaaliproteesilla, HA voi silti olla aiheellinen. Joidenkin viimeaikaisten tutkimusten mukaan HA:lla ja glenoidin rei’ittämisellä konsentrisen pinnan aikaansaamiseksi (”ream and run”) voidaan saada aikaan samankaltaisia tuloksia kuin TSA:lla. Näitä tuloksia ei kuitenkaan ole toistettu laajalti, eikä tämän toimenpiteen indikaatioita ole tarkkaan määritelty.

Totaalinen olkapään tekonivelleikkaus – Leikkaustekniikka

Lähestymistapa

Potilas asetetaan modifioituun rantatuoliasentoon siten, että lapaluun alle asetetaan kaksi taitettua sinistä pyyhettä, jotka venyttävät lapaluuta ja tuovat glenoidia eteenpäin. Potilas on tuotava leikkauspöydän reunalle, jotta operatiivista olkapäätä voidaan helposti käsitellä.

Pinta-anatomia piirretään, mukaan lukien korakoidaalipoimu, ja suunniteltu viilto piirretään korakoidaalipoimun mediaaliselta reunalta pisteeseen, joka on kaksi sormenleveyttä lateraalisesti aksiaalisen poimun yläreunasta.

Operatiivinen käsivarsi pehmustetulla majoneesitelineellä, ja viilto tehdään. Käytetään deltopektoraalista lähestymistapaa ja pehmytkudosleikkaus viedään alaspäin, kunnes päälakisuoni tunnistetaan. Cephalic vein viedään mediaalisesti samalla kun cauterisoidaan tunnistetut kiinnikkeet deltoideukseen.

Deltopektoraalinen väli kehitetään siten, että tasot luodaan syvälle pectoralis majoriin tylppästi ja deltoideukseen käyttäen cetalot elevatoria, jolloin Koebelin retraktori voidaan asettaa (keskikokoinen terä asetetaan mediaalisesti ja pienikokoinen terä sivusuunnassa).

Tämän jälkeen asetetaan yläviistoon Hohmannin retraktori korakoakromiaalisen nivelsiteen yläpuolelle. Tämän jälkeen käytetään bovieta hahmottamaan nivelsidejänteen lateraalinen raja. Conjoint-jänteen alapuolinen taso kehitetään tylppästi ja Koebelin terä vaihdetaan syvälle conjoint-jänteeseen.

Subscapularisjänteen päällä oleva fascia paljastetaan. Pienet verisuonet, mukaan lukien kolme sisarta, voidaan polttaa. Subscapularis tenotomoidaan pienemmästä tuberositeetista, jolloin pieni kudosmansetti jää kiinni, jotta se voidaan korjata toimenpiteen päätteeksi. Muista halata olkaluun pään anatomista kaulaa, kun otat alas subscapulariksen alempaa osaa, ja käännä olkaluuta ulkokiertoon paljastumisen helpottamiseksi. Veto-ompeleet ohjataan tenotomoidun subscapulariksen läpi myöhempää korjausta varten.

Kumaralihaksen pään ollessa paljaana kaikki havaitut osteofyytit voidaan ja tulee poistaa rongeurilla. Hauislihaksen pitkä pää leikataan ja kainalohermo tunnustellaan inferiorisesti sen sijainnin tunnistamiseksi.

Kyynärluun valmistelu

Viedään operatiivinen käsivarsi pois pehmustetusta Mayo-jalustasta ja dislokoidaan kyynärluun pää ulkorotaatiolla, ekstensiolla ja adduktiolla.

Viimeistellään osteofyyttien poisto ja paikannetaan anatominen kaula.

Hohmannin retraktori asetetaan kiertäjäkalvosimen ja humeruksen pään väliin. Tarkastetaan kiertäjäkalvosimen eheys ja tehdään tarvittaessa korjaus.

Katsotaan humeruksen pään versio suhteessa kyynärvarteen.

Asetetaan keskikokoinen Darachin retraktori anatomisen kaulan inferiorin varrelle suojaamaan kainalohermoa.

Merkitse suunniteltu humeruksen pään leikkaus käyttäen tekonivelleikkaussarjan mukana toimitettua mallia ja leikkaa anatomista kaulaa pitkin oskilloivalla sahalla.

Käyttämällä aloituspuikkoa, hanki pääsy medullaariseen kanavaan.

Poraa, kunnes kortikaalinen naarmu tuntuu, varmistaen, että pysyt lateraalisesti varusasennon välttämiseksi.

Poraa sopivan kokoiseksi – jättäen lopullisen poran paikalleen.

Kapselin irrotus

Käyttämällä kaarevia mayo-saksia leikataan subscapulariksen posteroinferiorista reunaa pitkin, jolloin luodaan taso subscapulariksen anteriorisesti ja kapselin posteriorisesti välille – jolloin kapseli voidaan nähdä erillisenä kerroksena subscapulariksesta ja rasvakudoksesta, joka sisältää hermon inferiorisesti. Kapselia voidaan sitten leikata, kunnes triceps on näkyvissä.

Glenoidipreparaatti

Fukuda-retraktorin ollessa paikallaan vetämällä preparoitua proksimaalista humerusta taaksepäin glenoidi paljastuu.

Merkitään glenoidi pystysuoraan ja vaakasuoraan päiväntasaajan suuntaisesti. Mahdollinen posteriorinen glenoidin kuluma voidaan arvioida. Tarvittaessa voidaan saada luusiirtokiila aiemmin osteotomoidusta olkaluunpäästä ja käyttää sitä tarvittaessa.

Poraa glenoidiohjaimen avulla reikä glenoidin keskelle. Sen jälkeen glenoidia porataan, kunnes pistemäinen verenvuotava sarveiskalvoluu on näkyvissä.

Kaksi lisäporausreikää voidaan tehdä keskeisen porauspidikkeen ympärille kölin luomisen helpottamiseksi. Tämän jälkeen käytetään köli-impaktoria.

Puretaan ja pakataan preparoitu glenoidi epinefriinillä liotetulla sienellä. Kuivaa glenoidi. Sementoidaan glenoidikomponentti ja pidetään implantti oikeassa asennossa glenoidi-impaktorilla, kunnes sementti kovettuu.

Humeraali-implantin asettaminen

Poistetaan koepuristin. Irrigoi kanava.

Paikkaa lopullinen implantti.

Aseta koepäät – vakauden ja liikelaajuuden tarkistaminen (40 asteen ulkokierto käsivarren ollessa neutraalissa asennossa, 50 % humeruskomponentin posteriorinen translaatio glenoidilla, 60 asteen sisäkierto käsivarren ollessa abduktoituneena 90 astetta).

Aseta lopullisen pään implantti.

Sulkeminen

Käytä vähintään 8 ommelta subscapulariksen korjaamiseen – 1. ommel asetetaan ylempään kulmaan ja jatketaan sitten inferiorisesti.

Tenodeeraa hauislihaksen jänteen pitkä pää.

Sulje deltopektoraalinen väli keskeytetyillä ompeleilla.

2-0 vicryl-ompeleet ihonalaiskudoksen reapproksimointia varten.

3-0 monocryl ihoa varten.

Tekniikan helmet ja sudenkuopat

Artroskooppinen debridement

• Preoperatiivisesti on keskusteltava potilaan kanssa arvaamattomasta kivunlievityksestä ja mahdollisesta taudin etenemisestä, joka voi vaatia lisää tulevia leikkauksia.

• Käytön tulisi rajoittua lievään tautiin – tutkimusten mukaan hyöty on epätodennäköinen, jos nivelväliä on jäljellä <2 mm tai jos kyseessä on vakava tauti sekä olkalisäkkeen päässä että glenoidipinnalla.

• Tyypillisesti yhdistettynä muihin toimenpiteisiin, joilla puututaan samanaikaisiin kipua aiheuttaviin tekijöihin olkanivelen ympärillä.

Arthrodesis

• Vaikka 30 asteen fleksiota, sisärotaatiota ja abduktiota on suositeltu, fuusion optimaalinen asento on yksilöitävä jokaiselle potilaalle.

• Fuusion asento on vahvistettava intraoperatiivisesti niin, että käsivarsi voi olla toiminnallinen ruokailua ja hygieniaa varten.

• Luupintojen (glenoidi ja humeruksen pää / acromion ja humeruksen pää) asento ja puristus ovat välttämättömiä onnistuneelle liitokselle.

• Postoperatiivinen toimintaterapia toimintakyvyn maksimoimiseksi on välttämätöntä.

Olkapään pinnoitushoito

• Primäärinen hyöty on luukantojen ylläpito mahdollista mahdollista myöhempää revisiota varten.

• Preoperatiivisesti on keskusteltava potilaan kanssa arvaamattomasta kivunlievityksestä ja mahdollisesta taudin etenemisestä, joka voi vaatia lisää tulevia leikkauksia.

• Glenoidin paljastaminen voi olla teknisesti haastavaa, koska suurin osa humeraalipäästä säilytetään.

Olkapään tekonivelleikkaus

• Optimaalisen altistuksen saavuttamiseksi potilas on asetettava niin, että olkapää on täysin adduktiossa ja ekstensiossa.

• Pre-operatiivinen CT-kuvaus voi olla arvokas glenoidianatomian ja version selkeän arvioinnin kannalta.

• Subscapularis-jänne voidaan vapauttaa tenotomian tai lesser tuberosity -osteotomian avulla. Tekniikasta riippumatta subscapularis on korjattava kiinteällä kiinnityksellä.

• Reparoituva kiertäjäkalvosimen repeämä on vasta-aihe TSA:lle.

Mahdolliset komplikaatiot

Harvinainen, mutta vakava, olkapääleikkauksen yhteydessä esiintyvä komplikaatio on hermovaurio. Itse asiassa koko plexus brachialis on vaarassa vahingoittua olkapään tekonivelleikkauksen aikana, koska käsivarsi on usein maksimaalisesti ojennettuna ja ulkokiertyneenä pitkiä aikoja. Tämän asennon on todettu aiheuttavan vetotyyppistä neuropraksiaa, ja se voi aiheuttaa kliinisiä oireita leikkauksen jälkeen. Muita hermoja, jotka ovat alttiita vammoille, ovat hermo musculocutaneus juuri mediaalisesti liitännäisjänteen kohdalla ja hermo axillaris juuri subscapulariksen ja alemman glenoideumin reunan alapuolella. Tyypillisesti näiden hermojen loukkaantumisen välttämiseksi riittää tietoisuuden lisääminen ja huolellinen leikkaus näillä alueilla. Jotkut saattavat kuitenkin päättää leikata ja visualisoida toisen tai molemmat näistä hermoista leikkauksen aikana.

Jos leikkauksen jälkeistä hermovammaa havaitaan, suositellaan elektrodiagnostisia testejä vamman laajuuden dokumentoimiseksi ja vamman perustason määrittämiseksi. Ellei hermon suoraa läpileikkausta epäillä, useimmat ovat neuropraksia-tyyppisiä vammoja, jotka toipuvat 3-6 kuukauden kuluessa. Jos kliinistä paranemista ei ole havaittavissa tämän tarkkailujakson jälkeen, on tehtävä uusi elektrodiagnostinen tutkimus. Jos näissäkään tutkimuksissa ei löydy merkkejä toipumisesta, voidaan tarvita kirurgista tutkimusta ja mahdollista hermon korjausta tai siirtoa.

Toinen vakava komplikaatio, erityisesti olkapään tekonivelleikkauksen saaneille, on syvä infektio. Siksi syvää infektiota on aina harkittava, jos potilaalla on jatkuvaa kipua, heikkoutta tai laitteistokomplikaatioita alkuperäisen toipumisen jälkeen. Useimmissa tapauksissa todettu infektio edellyttää kirurgista puhdistusta ja mahdollisesti implantin vaihtoa tai poistoa. Infektoituneen tekonivelleikkauksen kirurgisen puhdistamisen periaatteita ovat viljelmien ja kudosten ottaminen ennen antibioottihoidon aloittamista, nekroottisten kudosten, myös luun, täydellinen puhdistaminen, runsas huuhtelu ja antibiootilla kyllästetyn sementtivälikappaleen käytön harkitseminen tarvittaessa. Koska propionibacterium acnes -bakteeri infektoi olkanivelen usein ja koska sen kasvu on hidasta, intraoperatiivisia viljelyjä on säilytettävä vähintään 2 viikkoa, ennen kuin negatiivinen kasvu voidaan dokumentoida. Kun aiheuttaja on eristetty, tarvitaan pitkäaikaista parenteraalista antibioottihoitoa. Jos organismia ei voida eristää, voidaan tarvita laajakirjoista antibioottia. Infektion hävittämistä voidaan tukea sarjalaboratoriotutkimuksilla, joissa tutkitaan C-reaktiivista proteiinia ja erytrosyyttien laskeutumisnopeutta. On kuitenkin huomattava, että nämä laboratoriotutkimukset tukevat infektion häviämistä, mutta eivät määrittele sitä. Vasta kun infektio on kliinisesti hävitetty, voidaan harkita revisioartroplastiaa.

Muita olkapääleikkaukseen liittyviä yleisiä komplikaatioita ovat muun muassa yleis- tai aluepuudutuksen käyttöön liittyvät komplikaatiot, potilaan asentoon liittyvät komplikaatiot, haavakomplikaatiot, verisuonivammat ja leikkauksen aikaiset murtumat. Useimmat näistä komplikaatioista ovat kuitenkin harvinaisia, ja ne voidaan minimoida huolellisella leikkausta edeltävällä suunnittelulla ja huolellisella leikkaustekniikalla.

Postoperatiivinen kuntoutus

Glenohumeraalisen OA:n hoidon jälkeinen postoperatiivinen kuntoutus noudattaa yleensä järjestystä, joka koostuu seuraavista vaiheista: 1) korjatun rakenteen suojaaminen, 2) olkapään liikelaajuuden palauttaminen ja 3) peri-skapulaarisen alueen ja olkavarren lihaksiston kunnostaminen. Artroskooppisella poistolla hoidetuilla potilailla ei useinkaan ole suojattavaa korjattua rakennetta, joten nämä potilaat voivat aloittaa nämä toimenpiteet välittömästi ilman rajoituksia. Potilaat, joille on tehty olkapään tekonivelleikkaus, vaativat sitä vastoin aluksi korjatun subscapulariksen suojaamista (6 viikkoa ilman aktiivista sisäistä rotaatiota). Siksi nämä potilaat pidetään usein jonkin aikaa liikkumattomina rintarangassa, ja ensimmäiset liikeharjoitukset tehdään subscapulariksen korjauksen voimakkuuden sallimissa rajoissa.

Kun korjatun rakenteen annetaan parantua, on aloitettava aggressiiviset liikeharjoitukset. Vaikka vahvistusharjoitteet voidaan aloittaa myös aiemmin kuntoutuksen aikana, liikeharjoitteita on ehkä jatkettava samanaikaisesti, kunnes täysi liike on palautunut. Lisäksi vahvistusharjoituksiin tulisi sisällyttää myös peri-scapulaarinen lihaksisto lopputuloksen optimoimiseksi.

Tulokset/näyttö kirjallisuudessa

Izquierdo, R. ”AAOS Clinical Practice Guideline Summary: Treatment of Glenhumeral Osteoarthritis”. JAAOS. vol. 18. 2010. pp. 375-382.

Bryant, D, Litchfield, R, Sandow, M, Gartsman, G, Guyatt, G, Kirkley, A. ”Vertailu kivun, voiman, liikelaajuuden ja toiminnallisten tulosten välillä hemiartroplastian ja olkapään totaalisen tekonivelleikkauksen jälkeen potilailla, joilla on olkapään nivelrikko”. A systematic review and meta-analysis”. JBJS Am. vol. 87. 2005. s. 1947-56. (Systemaattinen kirjallisuuskatsaus: Primary total shoulder arthroplasty has been shown in the number of studies to have superior outcomes to hemiartroplasty for those with osteoarthritis of glenohumeral joint and an inttact rotator cuff.)

Sandow, M, David, H, Bentall, SJ. ”Hemiartroplastia vs. olkapään totaalinen tekonivelleikkaus ehjän kiertäjäkalvosimen nivelrikossa: miten ne pärjäävät vuosikymmenen jälkeen?”. JSES. vol. 22. 2013. pp. 877-85.

Levine, WN, Fischer, CT, Nguyen, D, Flatow, EL, Ahmad, CS, Bigliani, LU. ”Long-term follow-up of shoulder hemiartroplasty for glenohumeral osteoarthritis”. vol. 94. 2012. (Tason IV tutkimus: Pitkäaikaisseuranta glenohumeraalisen OA:n vuoksi tehdyistä hemiartroplastioista keskimäärin 17 vuotta leikkauksen jälkeen, vain neljännes potilaista tyytyväisiä tuloksiinsa (Neer, EuroQol-mittarit).)

Van Thiel, GS. ”Retrospektiivinen analyysi glenohumeraalisen degeneratiivisen sairauden artroskooppisesta hoidosta”. Arthroscopy. vol. 26. 2010. pp. 1451-5. (Tason IV tutkimus: Grade 4 glenohumeraalinen OA, nivelväli <2mm ja suuret osteofyytit ovat huonoja ennustetekijöitä kivunlievityksen kannalta olkapään degeneroituneen olkapään artroskooppisen poiston jälkeen.)

Millett, PJ, Horan, MP, Pennock, AT, Rios, D. ”Comprehensive Arthroscopic Management (CAM)-proseduurin kliiniset tulokset niveliä säästävästä nivelen poistosta nuorille aktiivisille potilaille, joilla on pitkälle edennyttä olkapään nivelrikkoa”. Arthroscopy. vol. 29. 2013. pp. 440-8. (Tason IV tutkimus: Artroskooppinen glenohumeraalinen kondroplastia, irtokappaleiden ja osteofyyttien poisto biceps tenodesiksen kanssa (”CAM”-menettely kokonaisvaltaista artroskooppista hoitoa varten) osoittautui käyttökelpoiseksi vaihtoehdoksi, jolla voidaan lykätä tekonivelleikkauksen tarvetta nuorilla vaativilla potilailla, joilla on keskivaikea tai vaikea nivelrikko.)

Richards, RR, Beaton, D, Hudson, AR. ”Shoulder arthrodesis with plate fixation: Functional outcome analysis”. JSES. vol. 2. 1993. pp. 225-39. (Nivelrikon vuoksi tehtyjen artrodeesien tulokset ovat paremmat kuin instabiliteetin vuoksi tehtyjen artrodeesien tulokset. Tavallisin OA:n artrodeesin komplikaatio on pseudoartroosi/non-union, kun taas instabiliteetin artrodeesin tavallisin komplikaatio on jatkuva instabiliteetin tunne.)

Kelley, JD, Norris, TR. ”Decision making in glenohumeral arthroplasty”. J Arthroplasty. vol. 18. 2011. pp. 75-82.

Tibbetts, RM, Wirth, MA. ”Olkapään tekonivelleikkaus nuorelle, aktiiviselle potilaalle”. Instruc Course Lectures. vol. 60. 2011. pp. 99-104.

Litchfield, RB, McKee, MD, Balyk, R, Mandel, S, Holtby, R, Hollinshead, R. ”Cemented versus uncemented fixation of humeral components in total shoulder arthroplasty for osteoarthritis of the shoulder: a prospective, satunnaistettu, kaksoissokkoutettu kliininen koe-A JOINTs Canada Project”. JSES. vol. 20. 2011. s. 529-36. (Tason 1 tutkimus: sementoitu humeruskomponentti olkapään totaaliartroplastiaan antaa paremmat tulokset lujuuden, liikelaajuuden ja elämänlaadun suhteen verrattuna sementoimattomaan.)

Yhteenveto

Glenohumeraalinen nivelrikko on yleinen patologia, jota enteilevät aktiivisuuteen liittyvä kipu, jäykkyys ja toimintakyvyn rajoittuminen. Kun konservatiiviset hoitovaihtoehdot on käytetty loppuun, kirurginen toimenpide on aiheellinen. Vaikka käytettävissä on useita vaihtoehtoja, olkapään totaalinen tekonivelleikkaus on edelleen luotettavin hoitomenetelmä kivun lievittämiseksi ja toimintakyvyn parantamiseksi.