Treatment
Monet julkaistut tutkimukset, jotka käsittelevät ortostaattisen hypotension hoitoa, on tehty lähetekeskuksissa, joissa monilla koehenkilöillä on autonomisia häiriöitä. Nämä suositukset eivät välttämättä ole aina kaikkein hyödyllisimpiä iäkkäillä tai lääketieteellisesti monimutkaisilla potilailla, joilla on monitekijäinen OH. Jäljempänä käsitellään vaiheittaista hoitoa OH-potilaiden hoidossa, ja se esitetään laatikossa 2. On tärkeää muistaa, että tällä hetkellä ei ole tutkimuksia, jotka dokumentoisivat OH:n hoidon hyödyn, lukuun ottamatta tutkimuksia, jotka koskevat potilaita, joilla on synkopee. Tinettin ja muiden menestyksekkäässä monitekijäisessä kaatumisia koskevassa interventiotutkimuksessa osa interventiota oli kuitenkin OH:n tunnistaminen ja hoito.
Hoidon yleiset periaatteet
Koska OH:n arvioinnista ja hoidosta ei tällä hetkellä ole olemassa ohjeita, kliinikon tulisi harkita tasapainoa niiden mahdollisten hyötyjen ja haittojen välillä, joita aiheutuu siitä, että potilaan lääkitys-, ruokavalio- tai liikuntaohjelmaa muutetaan OH:n vaikeusasteen ja oireiden mukaan. Tällä hetkellä ei ole tietoa OH:n tai oireettoman OH:n tunnistamisen ja hoidon hyödyistä. Tavoitteena on hyödyttää potilasta ja parantaa hänen toimintakykyään, itsenäisyyttään ja hyvinvointiaan sekä ehkäistä tulevia komplikaatioita akuutin sairauden aikana tai hypotensiivisten stressitekijöiden (kuten lääkkeiden) yhteydessä. Koska OH liittyy usein useisiin ja heterogeenisiin syihin, kukin potilas tarvitsee yksilöllisen hoitosuunnitelman, jota arvioidaan ja muutetaan säännöllisesti uudelleen nykyisen hoidon onnistumisen ja sivuvaikutusten määrittämiseksi.
Vaihe I Hoidon ensimmäiset vaiheet ovat akuuttien lääketieteellisten ongelmien hoitaminen, lääkityksen arviointi, nesteen, suolan ja ravinnon saannin lisääminen, aktiivisuuden lisääminen / vuoteesta poissaolon lisääminen ja potilaan koulutus. Akuutit lääketieteelliset ongelmat, kuten nestehukka, verenhukka, infektio, hypokalemia ja hypofosfatemia, on käsiteltävä ja hoidettava asianmukaisesti. Lääkkeitä on tarkistettava, jotta niitä voitaisiin vähentää, muuttaa tai lopettaa. Jotkin lääkkeet, joiden sivuvaikutuksena on OH, ovat tärkeitä potilaan toimintakyvyn optimoimiseksi (kuten parkinsonismi), eikä näitä lääkkeitä välttämättä tarvitse muuttaa. Eturauhasen selektiivinen α-adrenerginen salpaaja voidaan kuitenkin korvata epäselektiivisellä aineella tai käyttää 5α-reduktaasin estäjää. Trisyklinen masennuslääke voidaan korvata uudemmalla aineella. Furosemidin annosta voidaan pienentää. Unilääkkeenä käytettävää tratsodonia voidaan pienentää tai se voidaan lopettaa. Jos lääkkeen tai lääkkeiden lopettaminen ei ole turvallista tai järkevää, voidaan joutua käyttämään vaiheen II tai III hoitostrategioita. Potilaiden, joilla on verenpainetauti ja OH, verenpainetautia on hoidettava huolellisesti lääkkeillä, joilla on pieni riski pahentaa OH:ta. Tällaisia lääkkeitä ovat β-adrenergiset antagonistit, kalsiumkanava-antagonistit, angiotensiinikonvertaasin estäjät tai angiotensiinireseptorin salpaajat. Verenpainelääkkeisiin, jotka todennäköisemmin aiheuttavat OH:ta, kuuluvat diureetit, sentraaliset sympatolyyttiset aineet ja perifeeriset α-adrenergiset antagonistit. Näyttää siltä, että verenpaineen laskeminen normaalialueelle voi parantaa OH:ta ja aterianjälkeistä hypotensiota.Taulukossa 1 esitetään lääkityssuositukset potilaille, joilla on verenpainetauti ja OH.
Dieettisiin toimenpiteisiin kuuluu nesteen ja suolan saannin lisääminen. 24 tunnin virtsakeräys voi auttaa dokumentoimaan lähtötilanteen ja seuraamaan muutoksia suolan ja nesteen kulutuksessa. Odotettavissa olevan virtsamäärän tulisi olla vähintään 1,5 l. Potilaan, joka väittää noudattavansa runsassuolaista ruokavaliota, 24 tunnin Na:n tulisi helposti olla >170 mEq. Vastaavasti potilaan, joka väittää juovansa kahdeksan isoa (12 unssia tai 350 ml) lasillista vettä/muuta nestettä päivässä (~3 l), virtsamäärän tulisi helposti olla vähintään 2 l. Monet iäkkäät henkilöt noudattavat vähäsuolaista ruokavaliota, vaikkei heillä olisikaan aiemmin ollutkaan verenpainetautia. Ruoan suolaaminen yhdellä suolapaketilla (noin 500 mg tai 8,5 mEq) jokaisella aterialla voi parantaa näiden potilaiden pysyvää verenpainetta. Suolapakkauksia voi olla vaikea avata potilaille, joilla on niveltulehdus tai joilla on huono näkö, ja voidaan käyttää suolasirottimia, mutta silloin suolan saannin määrällinen arviointi on vaikeampaa. Potilaan nauttimia elintarvikkeita, kuten V8-mehua, sipsejä, kissakeittoa, soijakastiketta ja säilykekeittoja, voidaan yleensä käyttää Na:n saannin täydentämiseen. Taulukossa 2 on esitetty tavallisten elintarvikkeiden natriumpitoisuus.
Vuoteessa olevilla potilailla on edelleen OH muista hoitotoimenpiteistä huolimatta. Aika pois sängystä – ainakin istuen – on suotavaa. Liikunta ja kuntoutus ovat myös tärkeitä. Käsien, käsien, jalkojen, pakaroiden ja vatsalihasten isometrinen jännittäminen ennen seisomista ja seisomisen aikana vähentää veren kerääntymistä ja voi parantaa verenpaineen sietokykyä. Tätä käsitellään tarkemmin kohdassa Vaihe II.
Potilaan ja omaisten/huoltajien koulutus on tärkeää, jotta he ymmärtävät oireiden syyn ja hoidon. Potilaiden tulisi tietää, että heillä ei välttämättä ole aina oireita tai että heidän oireensa voivat olla epätyypillisiä. Heidän on ymmärrettävä, että seisomisen jatkaminen oireiden aikana asettaa heidät suureen vaaraan kaatua tai pyörtyä. Jatkuvan seisomisen sijasta heidän tulisi pyrkiä istumaan, kyykistymään tai laskeutumaan ”nelinkontin” välittömästi. Heitä olisi opastettava ottamaan verenpaine kotona ja tarkistamaan se säännöllisesti eri asennoissa, kuten makuuasennossa, istuen ja seisten. Potilaita olisi neuvottava nousemaan hitaasti makuuasennosta ja tekemään isometrisiä harjoituksia jalkojen, vatsan, pakaroiden ja yläraajojen lihaksille siirryttäessä makuulta istumaan ja sitten istumasta seisomaan. Potilaille olisi tarjottava virtsaputki tai vuodeosasto, jotta heidän ei tarvitse nousta ylös ja kävellä vessaan yöllä. Kofeiinipitoinen juoma ennen ateriaa tai lasi huoneenlämpöistä vettä ennen seisomista voi myös parantaa oireita. Lopuksi heidän tulisi tietää ottaa lisäsuolaa ja -nestettä tilavuusstressin aikana, kuten äärimmäisen kuumuuden, kuumeisen sairauden ja gastroenteriittijaksojen aikana.
Vaihe II Potilaille, jotka eivät reagoi yksinkertaisiin toimenpiteisiin tai joilla on äärimmäinen/oireinen OH, johon liittyy kaatumisia tai pyörtymisiä, tulisi käyttää lisähoitoja ( Laatikko 2 ). Useimmat kirjoittajat suosittelevat pään ylöspäin kallistamista yöllä. Tämä voidaan toteuttaa käyttämällä kirjoja tai puupalikoita, jotka asetetaan jalkojen alle sängyn päähän. Sänkyä on nostettava hitaasti pienin askelin sietokyvyn saavuttamiseksi. Viimeaikaiset tiedot viittaavat siihen, että sängyn päätä on ehkä nostettava yli 15 senttimetriä, jotta se olisi tehokas. Suolatabletit ovat hyödyllisiä potilaille, joilla on huono suun kautta tapahtuva ravinnonsaanti. Natriumkloridia (NaCl) sisältävä 1 g:n tabletti vastaa 17 mEq Na:ta. Annostus aloitetaan yleensä 1 g:lla kahdesti päivässä, ja sitä voidaan lisätä siedettävyyden mukaan. Fludrokortisoniasetaatti (Florinef) on vanhempi lääkitys, jota Yhdysvaltain FDA ei ole hyväksynyt OH:n hoitoon, mutta sitä suositellaan yleisesti varhaishoitona, kun lääkkeitä tarvitaan. Vaikutusmekanismi liittyy suolaretentioon ja verisuonten herkistymiseen katekoliamiineille. Tavallinen aloitusannos on 0,05 mg nukkumaanmenoaikaan, ja sitä voidaan nostaa viikoittain 0,2 mg:aan kahdesti päivässä. Tutkimuksessa, johon osallistui kahdeksan potilasta, joilla oli neurogeeninen OH, hoito 0,1-0,2 mg:lla fludrokortisonia vuorokaudessa yhdistettynä 12 tuuman pää ylöspäin kallistukseen lisäsi seisomiseen kuluvaa aikaa 3 minuutista 10 minuuttiin ja nosti seisomisen systolisen verenpaineen 83:sta 113 mmHg:iin. Yleisimmät haittavaikutukset ovat hypokalemia (joka voi pahentaa OH:ta), riippuvainen turvotus (erityisesti jos sitä käytetään yhdessä pään ylösalaisin kallistuksen kanssa) ja sydämen vajaatoiminnan oireiden lisääntyminen. Näiden riskien vuoksi potilaita on valistettava huolellisesti perifeerisen turvotuksen ja hengenahdistuksen varalta selinmakuulla. Verenkuvaa on myös seurattava säännöllisesti (elektrolyytit) Na:n, kaliumin, veren ureatypen ja kreatiniinin osalta. Vatsaa sitovat kompressiositeet tai sukat ovat molemmat tehokkaita hoitomuotoja OH:n hoidossa. Monille iäkkäille potilaille kompressiosukat (reisien tai vyötärön korkuiset) ovat kuitenkin hankalia pukea ja riisua, ja ne ovat epämukavia. Elastiset vatsan sidontaliinat (paine 20-40 mmHg) ovat tehokkaita potilailla, joilla on autonominen vajaatoiminta, ja ne ovat todennäköisesti tehokkaita myös iäkkäillä potilailla, ja niitä on paljon helpompi käyttää. Uimahalliharjoitteluohjelmat ovat myös ihanteellisia, koska OH:ta esiintyy harvoin alavartalon ollessa vedessä. Myös makuuasennossa suoritettava liikunta, kuten pyöräily tai soutu, on hyödyllistä sydän- ja verenkiertoelimistön kunnon ylläpitämiseksi. Useissa tutkimuksissa on arvioitu erityisiä harjoitusliikkeitä, jotka parantavat verenpainetta seisten, ja niitä voidaan tarkastella yhdessä potilaan kanssa. Kyykistyminen on tehokkain keino nostaa verenpainetta, mutta se ei aina ole mahdollista hauraille iäkkäille potilaille. Varpaiden nosto tai paikallaan marssiminen nostavat myös verenpainetta, ja niiden suorittaminen on potilaille turvallisempaa. Nämä harjoitukset on lueteltu taulukossa 3. .
Vaihe III Midodriini on ainoa FDA:n hyväksymä hoito OH:n hoitoon. Se on aihiolääke, joka toimii selektiivisenä α1-adrenergisenä agonistina. Aloitusannos on 2,5 mg aamulla, jota nostetaan tarvittaessa 5 mg:aan aamulla ja toistetaan 5 mg:n annos varhain iltapäivällä. Enimmäisannos on 10 mg kolme kertaa päivässä. Annosta voidaan säätää verenpaineen ja päivän suunnitellun toiminnan perusteella. Ajoittainen käyttö on todennäköisesti tehokkaampaa kuin säännöllinen käyttö takyfylaksian välttämiseksi. Näitä potilaita on seurattava huolellisesti sepelvaltimoiden vajaatoiminnan ja selällään olevan hypertension varalta. Lisäksi erityisesti iäkkäitä miehiä on opastettava ja seurattava virtsan ulostulon estymisen varalta. Efedriini, pseudoefedriini, fenyylipropanoliamiini ja fenyyliefriini ovat geneerisiä lääkkeitä, joita esiintyy käsikauppalääkkeinä saatavissa vilustumisvalmisteissa ja jotka ovat myös käyttökelpoisia ja edullisempia kuin midodriini, mutta niillä voi olla enemmän sivuvaikutuksia. Niitä kaikkia on käytettävä varoen potilailla, joilla on vaikea sepelvaltimotauti, tai potilailla, jotka käyttävät lääkkeitä, joilla on monoamiinioksidaasin estäjäominaisuuksia.
Vaihe IV: Muut hoidot Muita hoitoja tarvitaan joskus erityisen vaikeahoitoisilla potilailla tai potilailla, joilla on autonomisia häiriöitä. Potilaiden vaste eri hoitoihin voi olla varsin heterogeeninen, ja kunkin hoidon tehokkuus on arvioitava kunkin potilaan kohdalla. Muita mahdollisesti käytettäviä lääkkeitä ovat punasolujen tuotantoa stimuloivat aineet, kuten erytropoetiini ja darbopoetiini. Ne toimivat laajentamalla punasolujen massaa ja lisäämällä veren kokonaistilavuutta. Ei-steroidiset aineet edistävät nesteen kertymistä, mutta niillä on iäkkäillä potilailla merkittäviä sivuvaikutuksia, kuten mahahaava, hyperkalemia ja munuaisten vajaatoiminta. COX-2:n estäjiä käyttäviä tutkimuksia ei ole saatavilla. Pyridostigmiiniä on käytetty potilailla, joilla on autonomisia häiriöitä. Se tehoaa parantamalla ganglionista neurotransmissiota sympaattisessa barorefleksiradassa. Sillä on ollut jonkin verran menestystä potilailla, joilla on autonominen vajaatoiminta, mutta sitä ei ole tutkittu iäkkäillä/sairaalapotilailla. Vastaavasti L-treo-dihydroksifenyyliseriini on osoittautunut menestyksekkääksi autonomista vajaatoimintaa sairastavilla potilailla ja harvoilla potilailla, joilla on dopamiinin β-hydroksylaasin puutos, mutta sitäkään ei ole tutkittu iäkkäillä/sairaalapotilailla. Oktreotidi (somatostatiini) estää vasodilatoivan peptidihormonin vapautumista, ja sitä on käytetty erityisesti aterianjälkeisessä hypotensiossa. Se vaatii kuitenkin injektion ja sillä on lyhyt puoliintumisaika. Desmopressiini ehkäisee yöllistä polyuriaa ja voi olla hyödyllinen tietyillä potilailla. Siihen liittyy merkittävä hyponatremian riski, jota on seurattava. Akarboosia on tutkittu potilailla, joilla on autonominen vajaatoiminta, ja sen on osoitettu vähentävän aterianjälkeistä hypotensiota.