Katso Uusimmat artikkelit

Abstract

Kyynärnivelen takimmaiseen sijoiltaanmenoon törmää yhä useammin ortopediset kirurgit, koska yleisön osallistuminen urheiluun lisääntyy. Kaikki julkaistut tekniikat sijoiltaan menneen kyynärnivelen reponoimiseksi perustuvat joko suoraan paineeseen tai kyynärpään ympärillä oleviin vaarantuneisiin neurovaskulaarisiin rakenteisiin kohdistuviin vetovoimiin. Tämä edellytti yleensä syvää sedaatiota ja joskus potilaan asentoa makuuasennossa. Kehitimme tämän uuden turvallisen ja toistettavissa olevan tekniikan, jota voidaan soveltaa päivystysosastolla minimaalisella analgesialla ja potilaan ollessa makuuasennossa.

Avainsanat

takimmainen sijoiltaanmeno, kyynärnivel, päivystys

Esittely

Kyynärnivelen akuutin sijoiltaanmenon ilmaantuvuus on 5,21 tapausta satatuhatta henkilötyövuotta kohti. Akuutit kyynärnivelen sijoiltaanmenot muodostavat 2,9 % kaikista akuuteista nivelen sijoiltaanmenoista. Sitä esiintyy yleisimmin teini-ikäisillä urheiluharrastusten yhteydessä, ja se jakautuu tasaisesti sukupuoleen . Posteriorinen ja postero-lateraalinen sijoiltaanmeno ovat yleisimmät sijoiltaanmenosuunnat. Nämä vammat voivat olla raajoja uhkaavia, jos niihin liittyy verisuonivamma. Onneksi verisuonivamma on harvinainen, sillä sen raportoitu esiintyvyys on 0,3-1,7 % . Julkaistut kyynärpään repositiotekniikat perustuvat joko vetoon vaurioituneeseen raajaan tai suoraan paineeseen antecubital fossaan . Vetäminen lisää pehmytkudosjännityksiä, jotka voivat haitata reponointia, ja sekä veto että suora paine antecubital fossaan voivat vaurioittaa vaarantuneita anteriorisia neurovaskulaarisia rakenteita entisestään . Jotkin julkaistut tekniikat edellyttävät, että potilas asetetaan makuuasentoon, mikä ei välttämättä ole mahdollista monivammapotilaalle.

Esittelemme uuden reponointitekniikan, joka ei perustu vetoon tai suoraan antecubital fossaan kohdistuvaan paineeseen ja joka suoritetaan potilaan ollessa selinmakuulla.

Tekniikka

Kliiniseen arviointiin kuuluu myös vaurioituneen raajan neurovaskulaarisen statuksen tarkka arviointi kyynärnivelen sijoiltaanmenon proksimaalisesta ja distaalisesta kohdasta. Jos perifeeristen pulssien olemassaolosta tai puuttumisesta on epävarmuutta, on käytettävä Doppler-ultraääntä. Diagnoosi vahvistetaan röntgenkuvilla, joilla voidaan myös tunnistaa samanaikaiset murtumat.

Suonensisäinen rauhoitus on suositeltavaa. Jos sitä ei ole saatavilla, morfiinianalgesia (suun kautta tai suonensisäisesti) on yleensä riittävä.

Potilas makaa selinmakuulla siten, että vaurioitunut käsivarsi on ojennettuna ja vartalon vieressä. Käyttäjä seisoo samalla puolella kuin vahingoittunut kyynärpää ja taivuttaa kyynärpäätä asteittain 90 asteeseen. Käyttäjä tukee kyynärpäätä tässä asennossa ja taivuttaa ipsilateraalista olkapäätä vähitellen 90 asteeseen siten, että olecranonin kärki osoittaa pystysuoraan ylöspäin (kuva 1).

Kuva 1. Kyynärpään takaosan sijoiltaanmeno: Alkuasento olkapää ja kyynärpää 90 asteeseen taivutettuina

Toimija asettaa molemmat kädet distaalisen humeruksen ympärille siten, että sormet lepäävät distaalisen humeruksen mediaalisen ja lateraalisen suprakondylaarisen harjanteen etupuolella ja peukalot lepäävät olecranon-prosessin takapuolella. Tässä asennossa käyttäjä voi korjata mahdolliset mediaaliset tai lateraaliset siirtymät. Trochlea sijaitsee koronoidiproteesin etupuolella ja capitellum sijaitsee radiaalikaulan päällä. Tässä asennossa kyynärpään fleksiota rajoittaa triceps-lihaksen kireys. Käyttäjä painaa peukaloillaan olecranonia kevyesti anteriorisesti ja painaa samanaikaisesti sormillaan suprakondylaarisia harjanteita posteriorisesti. Kun trochlea ja capitellum liukuvat posteriorisesti koronoideumin ja radiaalipäiden yli, tricepsissä oleva jännitys kasvaa ja saa kyynärpään ojentumaan hieman (kuva 2). Trochlea ja capitellum poistuvat helposti koronoideumin ja sädekehän pään päältä, ja saadaan aikaan konsentrinen reduktio, jonka ansiosta kyynärpää putoaa taivutettuun asentoon (kuva 3).

Kuva 2. Kyynärpään liikeradat. Olecranonin takaosaan kohdistuva anteriorinen paine johtaa kyynärpään passiiviseen ojentumiseen, kun troklea liukuu koronoidia pitkin.

Kuva 3. Kun kyynärnivel on redusoitu konsentrisesti, nivel pystyy taipumaan normaalisti.

Työntekijä pitää kyynärniveltä redusoituna ja avustaja asettaa kyynärnivelen yläpuolisen lastan. Reposition jälkeen otetaan röntgenkuvat ja tehdään perusteellinen neurovaskulaaritutkimus. Vakaassa reponoinnissa ja komplisoivien tekijöiden puuttuessa lastasta voidaan luopua jo yhden viikon kuluttua, jotta vältetään kyynärpään pitkittyneestä immobilisaatiosta johtuvat vakiintuneet komplikaatiot.

Keskustelu

Olemme esitelleet uudenlaisen yksinkertaisen tekniikan sijoiltaan menneen kyynärpään reponointiin. Tekniikallamme on useita etuja verrattuna aiemmin julkaistuihin tekniikoihin . Ensinnäkin se suoritetaan selinmakuulla, mikä mahdollistaa sen käytön monivammaisen potilaan kohdalla. Toiseksi se ei vaadi vetoa tai painetta antecubital fossaan, mikä voisi vahingoittaa vaarantuneita etummaisia neurovaskulaarisia rakenteita . Kolmanneksi se voidaan suorittaa ilman lihasrelaksanttia.

Kokemuksemme mukaan tekniikkamme on onnistunut silloin, kun vetotekniikat ovat epäonnistuneet päivystyksessä. Tavanomaiset vetotoimenpiteet lisäävät jännitystä anteriorisissa rakenteissa ja voivat estää reduktiota. Hypoteesimme on, että nämä jännitykset (ja näin ollen reduktiovastus) ovat paljon pienemmät meidän tekniikkaamme käytettäessä, koska kyynärpää on taivutettu eikä vetoa käytetä. Lisäksi oletamme, että brachialis-jänne voi osaltaan vaikuttaa siihen, että repositio on helppo saada aikaan tekniikallamme: vaikka ehjä brachialis-jänne voi vastustaa inline-vetoa perinteisissä tekniikoissa, se voi toimia luistimena, joka vivuttaa troklean fossaan, kun kyynärpää ojentuu tilapäisesti repositioliikkeen aikana tekniikassamme.

1. Stoneback JW, Owens BD, Sykes J, Athwal GS, Pointer L, et al. (2012) Incidence of elbow dislocations in the United States population. J Bone Joint Surg Am 94: 240-245.
2. Josefsson PO, Nilsson BE (1986) Incidence of elbow dislocation. Acta Orthop Scand. 57: 537-538.
3. Ayel JE, Bonnevialle N, Lafosse JM, Pidhorz L, Al Homsy M, et al. (2009) Akuutti kyynärpään sijoiltaanmeno, johon liittyy valtimon repeämä. Yhdeksän tapauksen analyysi. Orthop Traumatol Surg Res 95: 343-351.
4. Kumar A, Ahmed M (1999) Closed reduction of posterior dislocation of the elbow: a simple technique. J Orthop Trauma 13: 58-59.
5. Hankin FM (1984) Kyynärpään takaosan sijoiltaanmeno. Yksinkertaistettu suljetun reponoinnin menetelmä. Clin Orthop Relat Res 190: 254-256.
6. Petratos DV, Stavropoulos NA, Morakis EA, Matsinos GS (2012) Medianushermon kietoutuminen ja kyynärhermon halvaus kyynärpään sijoiltaanmenon jälkeen lapsella. J Surg Orthop Adv 21:157-161.
7. Parvin RW (1957) Closed reduction of common shoulder and elbow dislocations without anesthesia. AMA Arch Surg 75: 972-975.
8. Meyn MA Jr, Quigley TB (1974) Kyynärpään posteriorisen sijoiltaanmenon reduktio vetämällä roikkuvaa kättä. Clin Orthop Relat Res 103:106-108.
9. Mehlhoff TL1, Noble PC, Bennett JB, Tullos HS (1988) Simple dislocation of the elbow in the adult. Tulokset suljetun hoidon jälkeen. J Bone Joint Surg Am. 70: 244-249.
10. Schippinger G, Seibert FJ, Steinböck J, Kucharczyk M (1999) Yksinkertaisten kyynärpään sijoiltaanmenojen hoito. Vaikuttaako immobilisaation kesto lopputulokseen?. Langenbecks Arch Surg 384: 294-297.
11. Marcheix B, Chaufour X, Ayel J, Hollington L, Mansat P, et al. (2005) Arteria brachialis transsection of the brachial artery after closed posterior elbow dislocation. J Vasc Surg 42: 1230-1232.
12. Manouel M, Minkowitz B, Shimotsu G, Haq I, Feliccia J (1993) Brachial artery laceration with closed posterior elbow dislocation in an eight year old. Clin Orthop Relat Res 296: 109-112.
13. Reed MW, Reed DN (2012) Acute ulnar nerve entrapment after closed reduction of a posterior fracture dislocation of the elbow: a case report. Pediatr Emerg Care 28: 570-572.