Mitä minun pitäisi tehdä toisin posteriorisen polaarisen kaihin kanssa?

Olet onnistuneesti lisännyt hälytyksiin. Saat sähköpostiviestin, kun uutta sisältöä julkaistaan.
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio

Emme pystyneet käsittelemään pyyntöäsi. Yritä myöhemmin uudelleen. Jos ongelma jatkuu, ota yhteyttä osoitteeseen [email protected]. Tilaan, joka on dominoivasti periytyvä häiriö, jonka ekspressiivisyys vaihtelee, voi liittyä takakapselin intraoperatiivisia vikoja. Koska sairaus on dominantisti periytyvä, se koskee tyypillisesti molempia silmiä, eikä sukupuolta ole etusijalla. Sen sijaan posteriorinen linssikonus, joka on samankaltainen fyysinen ilmiö, on tyypillisemmin yksisilmäinen, sillä on taipumus esiintyä naisilla, ja se diagnosoidaan yleensä elämän ensimmäisellä vuosikymmenellä. Aiempien julkaisujen mukaan kapselivian todennäköisyys on jopa 26 prosenttia kaihileikkauksen yhteydessä.1 On epäselvää, onko kapselivika jo olemassa vai kehittyykö se iatrogeenisesti merkittävän ohenemisen vuoksi.

Voidaanko todeta, onko kapseli viallinen ennen leikkausta? Daljit Singh, poikkeuksellisen tuottelias intialainen kirurgi, on kuvannut merkin, joka hänen mukaansa viittaa kapselivikaan. Hänen käyttämänsä merkki on sarja satelliittiminikatarakkeja, jotka ympäröivät posteriorista polaarista pääplakkia. Hänen mukaansa synnynnäinen kapselivika sallii vesiliuoksen tunkeutumisen linssimateriaaliin ja aiheuttaa pieniä sekundaarisia sameuksia. Kirurgisen kokemukseni mukaan toisen silmän viallinen kapseli kohtaa useimmiten viallisen kapselin toisessa silmässä. Samoin mitä varhaisemmassa elämänvaiheessa potilas oireilee, sitä suurempi todennäköisyys on, että kapseli on viallinen. Sitä vastoin iäkkäillä potilailla, joilla on posteriorinen polaarinen harmaakaihi ydinkaihin tai muun ikään liittyvän harmaakaihin muodostumisen lisäksi, ei kokemukseni mukaan yleensä ole viallisia kapseleita.

Useimmilla posteriorista polaarista kaihia sairastavilla potilailla esiintyy oireita, kun he alkavat tulla presbyooppisiksi, koska akkommodaation menetys ryhmittyy kehittyvän kaihin kanssa lähellä solmukohtaa heikentämään lukukykyä merkittävästi. Fyysiset löydökset ovat tyypillisimmin täysin normaalit lukuun ottamatta posteriorista polaarista plakkimaista kaihia, joka on kolmiulotteinen; se voi näyttää jääkiekkokiekolta (kuva 23-1). Muita tyypillisiä poikkeavuuksia posteriorista polaarista kaihia sairastavissa silmissä en ole havainnut.

Kuva 23-1. Keskeisen posteriorisen polaarisen kaihin klassinen ulkonäkö.

Joka tapauksessa, koska merkittävässä osassa tapauksista posteriorinen kapseli on taipuvainen vaurioitumaan, on sovitettava leikkausstrategia, jotta voidaan estää vakavat intraoperatiiviset komplikaatiot, jos kapseli repeää. Lisäksi strategia valmistaa kirurgia käsittelemään kapselin repeämää muissa olosuhteissa. Kun neuvon tällaista potilasta leikkaukseen valmistauduttaessa, käytän paljon aikaa keskustellessani komplikaatioiden lisääntyneestä riskistä ja luonteesta. Saatan käyttää tilanteesta keskustelemiseen yhtä paljon aikaa kuin ongelman korjaamiseen.

Kokeneiden kirurgien pitäisi olla tyytyväisiä paikalliseen/intrakameraaliseen anestesiaan; ottaen kuitenkin huomioon pitkittyvän leikkauksen todennäköisyyden, voisi suunnitella vaihtoehtoisia anestesiastrategioita ja varautua siihen, että intraoperatiivisesti siirryttäisiin subtenoniseen infiltraatioon.

Silmänpohjan leikkaukseen ja astigmatismiin liittyvät näkökohdat ovat rutiiniluonteisia; tulisi kuitenkin olla varma, että luodaan itsestään sulkeutuva viiltoviilto, jotta vältettäisiin etukammion mataloituminen instrumenttien poistamisen yhteydessä. Anteriorinen kapselorrhexis on erityisen tärkeä. Jos takakapseli on viallinen, on erittäin hyödyllistä käyttää jäljelle jäävää etukapselia implantin optiikan kiinnittämiseen (kuva 23-2). Sen vuoksi kapselorrheaksin on oltava ehjä, hyvin keskitetty ja hieman pienempi kuin suunnitellun optiikan koko. Koneen nesteparametrien osalta, kun otetaan huomioon takakapselin defektin riski, on viisasta vähentää sisäänvirtausta leikkauksen aikana. Tämän seurauksena myös aspiraation virtausnopeutta ja alipainetta on alennettava Osherin kuvaaman ”slow motion” -tekniikan mukaisesti.1

Kuva 23-2. Optinen talteenotto. IOL-silmukat sijaitsevat kapselipussin etupuolella, kun taas optiikka on tarkoituksellisesti siirretty anteriorisen kapselorrheksiksen taakse, mikä luo vakaan kiinnityksen.

Kirurginen tunnusmerkki posteriorisen polaarisen kaihin hoidossa on hydrodissektion välttäminen, koska hydrostaattinen paine voi ”puhaltaa” viallisen tai heikentyneen posteriorisen kapselin ulos. Sen sijaan hydrodelinaatiota käytetään endonukleuksen erottamiseksi epinukleuksesta ja aivokuoresta. Pääsääntöisesti endonukleus on pehmeä, ja se voidaan poistaa pelkällä emulsioinnilla ilman rotaatiota, joka saattaa rasittaa posteriorista kapselia. Jos ydin on kiinteämpi, vertikaalinen pilkkominen ja ytimen puolikkaiden nostaminen pois epinukleuksesta on yleensä onnistunut strategia. Endonukleuksen poistamisen jälkeen käytän dispersiivistä silmäkirurgista viskokirurgista laitetta (OVD) kuoren ja epinukleuksen irrottamiseen takakapselista. Käytän yleensä pieniä annoksia useisiin eri kohtiin, mutta en anna aineen päästä linssin takapuolelle. Seuraavaksi käytän bimanuaalista huuhtelua ja aspiraatiota (I/A) (tämä antaa turvatekijän, jos kapseli aukeaa) irrottaakseni kortexin ja epinukleuksen kapselipussin perifeeriseltä puolelta jättäen jäljelle posteriorisen polaarisen plakin, kunnes kaikki muu linssin materiaali on imetty. Tällä tavoin, jos kapseli repeää, vain vähän tai ei lainkaan materiaalia voi pudota posterioriseen segmenttiin. Jos kapseli säilyy ehjänä, leikkaus on rutiinileikkaus tästä eteenpäin. Kapselissa on kuitenkin usein pieniä fragmentteja jäljellä olevasta linssitummuudesta. Jätän nämä mieluummin ja avaan kapselin Nd:YAG-laserilla postoperatiivisesti tarpeen mukaan.

Toisaalta, jos kapseliin syntyy repeämä, kirurgin ei pidä vetää käsikappaleita nopeasti pois silmästä. Sen sijaan infuusiopullo olisi laskettava alas, vain imulaite poistettava ja lisättävä ilmaa tai OVD:tä etukammion muodon ylläpitämiseksi, kun infuusiokäsikappale poistetaan. Toivottavasti tämä strategia estää lasiaisen etusuuntaisen liikkeen ja kapselivian laajenemisen; tämä puolestaan voi antaa kirurgille mahdollisuuden muuttaa vian takimmaiseksi pyöreäksi kapselirhexiksi. Kokemukseni mukaan kapselin repeydyttyä vika kuitenkin laajenee nopeasti, koska kapseli on normaalia ohuempi. Jos kapselivika on olemassa, poistan kaiken jäljellä olevan kuorikerroksen matalan virtauksen tai ”kuivalla” bimanuaalisella tavalla; jäljellä oleva kuorikerros, erityisesti lasiaisen kanssa sekoittuneena, voi aiheuttaa pitkäaikaisen tulehduksen ja kystoidisen makulaödeeman. On myös tärkeää poistaa lasiainen etukammiosta bimanuaalisesti; tätä voidaan helpottaa pars plana -lähestymistavalla ja käyttämällä lasiaisen triamsinolonivärjäystä. Kun etusegmentti on vapaa kuoresta ja lasiaisesta, silmänsisäinen linssi voidaan istuttaa etu- ja takakapselin tilan mukaan. Kuten edellä mainittiin, asetan silmälasilinjan mieluiten sädekehän sulcukseen ja vangitsen sitten optiikan etukapselin taakse. Viskoagentti poistetaan manuaalisesti joko I/A:lla tai automaattisella vitrectorilla. Kuten kaikessa kaihileikkauksessa, jätän silmän fysiologiseen silmänpaineeseen ja testaan kaikki viillot fluoresceiiniväriaineella varmistaakseni hermeettisen sulkemisen.

1. Osher RH, Yu BC, Koch DD. Posteriorinen polaarinen kaihi: alttius intraoperatiiviselle posteriorisen kapselin repeämiselle. J Cataract Refract Surg. 1990;16(2):157-162.