Potilas on 4-vuotias poika, joka on yskinyt jatkuvasti viimeiset kaksi kuukautta. Äiti kertoo, että samoihin aikoihin kun yskä alkoi, lapsella oli ”flunssa”, johon liittyi nenän tukkoisuutta ja kuumetta. Nämä oireet hävisivät, mutta yskä jatkui. Äiti on yrittänyt käyttää reseptivapaita lääkkeitä, kuten yskänlääkkeitä, mutta yskä ei ole hellittänyt. Yskää esiintyy päivisin ja öisin. Se häiritsee lapsen unta, ja päiväkodin opettajat ovat huolissaan siitä, että lapsi saattaa tartuttaa muita lapsia.
Tämä skenaario on aivan liian tuttu perusterveydenhuollon lääkäreille, jotka kohtaavat kroonisesta yskästä kärsivän lapsen – ja hänen väsyneet ja turhautuneet vanhempansa. Jatkuvasti yskivä lapsi aiheuttaa sekä huolta että mahdollisia häiriöitä vanhemmille, muille perheenjäsenille sekä leikki- ja luokkatovereille. Vanhemmat haluavat tietää, miksi heidän lapsensa yskii, ja haluavat, että yskä loppuu.
Miten lähestyt lasta, jolla on krooninen yskä? Miten louhit tehokkaasti anamneesista keskeisiä diagnostisia vihjeitä? Mitkä diagnostiset testit ovat sopivimpia? Vastaukset näihin kysymyksiin ovat tämän katsauksen aiheena. Esittelemme algoritmin, joka tarjoaa käytännöllisen lähestymistavan diagnostiseen tutkimukseen.
MITÄ ON KROONINEN YSKÄ?
Kroonisena pidetään yskää, joka jatkuu vähintään kolme viikkoa (ja yleensä kuusi viikkoa tai pidempään).1 Lastenklinikallamme näemme päivittäin lapsia, joilla on yskää, joka jatkuu virusperäisen ylähengitystieinfektion (URI) jälkeen. Haasteena on määrittää, onko jatkuva yskä vain URI:n oire vai onko se vakavan sairauden ilmentymä, joka vaatii aggressiivisempaa hoitoa. Lapsilla, joilla ei ole edeltävää URI:tä tai ilmeistä alempien hengitysteiden infektiota, on harkittava muita syitä. Tärkeimpiä diagnostisia mahdollisuuksia ovat astma, poskiontelotulehdus ja gastroesofageaalinen refluksi, jotka ovat yleisimmin ilmoitettuja jatkuvan yskän syitä. Allerginen nuha kulkee usein käsi kädessä astman ja poskiontelotulehduksen kanssa ja vaikuttaa osaltaan näiden molempien tilojen pahenemiseen.
MIKÄ SYY?
Monissa tutkimuksissa eritellään yksityiskohtaisesti lapsuusiän kroonisen yskän syitä.2-6 Bakteeriperäiset keuhkoinfektiot aiheuttavat tavallisesti akuutteja hengitystieoireita, jotka osoittavat helposti diagnoosin. Jotkin tartunnanaiheuttajat voivat kuitenkin tunkeutua keuhkojärjestelmään ja aiheuttaa salakavalasti eteneviä tai pitkittyneitä oireita: näitä aiheuttajia ovat mm. hengitystiesynkyyti-virus, sytomegalovirus, mykoplasma,Bordetella pertussis, Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis ja Mycobacterium tuberculosis.
Tavanomaisia syitä. Holinger ja Sanders4 määrittivät, että yleisimmät kroonisen yskän syyt heidän korva- ja kurkkutautien klinikallaan 2 kuukauden ja 15 vuoden ikäisillä potilailla olivat (alenevassa esiintymisjärjestyksessä):
- Yskän muunnos astma.
- Sinuiitti.
- Gastroesofageaalinen refluksi.
Gastroesofageaalinen refluksi ja verisuoniperäiset anomaliat olivat yleisimpiä kroonisen yskän syitä 18 kuukauden ikäisillä ja sitä nuoremmilla lapsilla4. Astma oli niukasti kolmantena, ja sen jälkeen tulivat trakeomalasia, sinuiitti ja subglottisstenoosi. Muita diagnooseja olivat virusinfektio, bronkogeeninen kysta, kystinen fibroosi ja vierasesineen aspiraatio. Sinuiitti oli yleisin kroonisen yskän syy 18 kuukauden ja 6 vuoden ikäisillä, ja seuraavina olivat astma, subglottisstenoosi ja gastroesofageaalinen refluksi. Yleisimmät kroonisen yskän syyt 6-16-vuotiailla lapsilla olivat (alenevassa järjestyksessä) astma, psykogeeninen yskä, sinuiitti, gastroesofageaalinen refluksi ja subglottisstenoosi. Mielenkiintoista on, että vaikka astma oli yleisin yskän syy tässä ikäryhmässä, se oli myös lähettävän lääkärin tekemä virheellisin diagnoosi; tämä havainto muistuttaa siitä, että muut syyt on otettava huomioon.
Palombini ja kollegat5 kuvasivat kroonisen yskän monisyistä patogeneesiä teini-ikäisillä ja aikuisilla potilaillaan ja korostivat astman, postnasaalisen tiputuksen (postnasal drip) ja gastroesofageaalisen refluksitautirefluksitautirefluksitautirefluksitautirefluksitautirefluksitautirefluksitautirefluksitautirefluksitautirefluksitautirefluksitautirefluksirefluksitautirefluksitautirefluksitautirefluksitautirefluksitautirefluksirefluksitautirefluksi. Nämä kolme tilaa – yksin tai yhdessä – muodostivat 93,6 % kroonisen yskän syistä.
Syyt harvinaisiin syihin. Intiassa tehdyssä tutkimuksessa todettiin, että yleisimmät kroonisen yskän syyt 1-12-vuotiailla lapsilla olivat (esiintymistiheyden mukaan alenevassa järjestyksessä) astma, tuberkuloosi, poskiontelotulehdus, hinkuyskä, gastroesofageaalinen refluksitauti ja muut infektiot kuin tuberkuloosi.6 Tämä tutkimus tuo esiin joidenkin taudinaiheuttajien roolin kroonisen yskän aiheuttajina, ja se korostaa yksityiskohtaisen anamneesioselvityksen merkitystä sen suhteen, missä lapsi asuu tai missä hän on matkustanut. Pertussis voi aiheuttaa sitkeää yskää alttiilla aikuisella, joka toimii tartuntalähteenä lapselle.
Tuberkuloosi ansaitsee erityismaininnan sen maailmanlaajuisen vaikutuksen vuoksi. Lapset, jotka ovat tekemisissä suuren riskin aikuisen kanssa, ovat alttiita tuberkuloositartunnalle. Korkean riskin aikuisia ovat tuberkuloosia endeemisissä maissa syntyneet; vankiloiden, turvakotien tai hoitokotien asukkaat; laittomien huumeiden käyttäjät; HIV-tartunnan saaneet henkilöt; terveydenhuollon työntekijät ja kodittomat.7
Muut syyt. Lapset, jotka ovat altistuneet ensimmäisen tai toisen käden tupakoinnille, ympäristön ilmansaasteille tai allergeeneille, voivat myös sairastua krooniseen yskään.8 Synnynnäiset anatomiset epämuodostumat, kystinen fibroosi ja immotiilien värekarvojen oireyhtymä voivat aiheuttaa kroonista yskää; tyypillisesti näiden häiriöiden muut oireet ovat ilmeisiä – kuten kyvyttömyys kukoistaa, ruuansulatuskanavan poikkeavuudet ja toistuvat infektiot.
Asiakertomuksen ja fysiologisen tutkimuksen merkitys. Kliininen anamneesi antaa viitteitä kroonisen yskän syystä. Esimerkiksi yskän paheneminen liikunnan tai aterioiden yhteydessä viittaa astmaan tai gastroesofageaaliseen refluksitautiin, kun taas hellittämättömät URI-oireet viittaavat sinuiittiin. Aiemmat allergiat, astma, toistuvat infektiot, kasvuhäiriöt ja savulle altistuminen on selvitettävä yksityiskohtaisesti. Ulkomaille suuntautuneet matkat tai yhteydenpito aikuiseen, jolla on krooninen yskä, antavat viitteitä tuberkuloosin tai hinkuyskän mahdollisuudesta.
Perusteellinen tutkimus – erityisesti hengitysteiden, ruoansulatuskanavan ja sydän- ja verenkiertoelimistön tutkiminen – on aiheellista, ja keuhkosairauden merkkejä (esim. tiheälyöntisyydestä johtuva hengästyneisyys, hengityksen vinkuminen tai kynsien kerrannaiskuvio) on etsittävä. Positiiviset tekijät anamneesissa ja fyysisessä tutkimuksessa viittaavat asianmukaiseen diagnoosipolkuun.
KUVATUTKIMUKSET
Algoritmissa hahmotellaan lähestymistapamme kroonista yskää sairastavaan lapseen. Tutkimusjärjestys on joustava ja riippuu siitä, onko tiettyjä testejä saatavilla ja onko niitä käytännössä mahdollista saada tietyille potilaille.
Rintakehän kuvat. Suosittelemme rintakehän röntgenkuvauksen ottamista kaikilta lapsilta, joilla on krooninen yskä. Tavoitteena on havaita kaikki viittaukset keuhkojen, sydämen tai rintakehän poikkeavuuksiin, jotka voivat antaa aihetta jatkotutkimuksiin – kuten keuhkoputkien tähystykseen tai rintakehän tietokonetomografiaan tai magneettikuvaukseen. Usein rintakehän kuva on normaali, mutta se voi paljastaa mahdollisen keuhkokuumeen, hyperinflaation, atelektaasin (kuten astmapotilaalla tai vierasesineen aspiraatiosta kärsivällä potilaalla) tai muita sydämen ja keuhkojen poikkeavuuksia (kuva). Muista, että kaikki vierasesineet eivät näy tavallisissa rintakehän röntgenkuvissa.
Sinusröntgenkuvat ja tietokonetomografiat. Infektoituneita poskionteloita on harkittava kaikilla lapsilla, joilla on krooninen yskä. On kuitenkin kiistanalaista, pitäisikö tämän diagnoosin varmistamiseksi tilata poskionteloiden röntgenfilmi tai poskionteloiden tietokonetomografia. Amerikan lastenlääketieteen akatemia (American Academy of Pediatrics, AAP) ei suosittele sivuonteloiden kuvantamista 6-vuotiailla tai sitä nuoremmilla lapsilla akuutin bakteeriperäisen sivuontelotulehduksen diagnoosin apuna. AAP suosittelee tietokonetomografiakuvausta potilaille, jotka ovat mahdollisia leikkauskandidaatteja.9
Laadukkaita sivuonteloiden röntgenfilmejä voi olla lähes mahdotonta saada pieneltä lapselta, ja tulkinta voi olla varsin haastavaa ja subjektiivista. Emme ole havainneet, että poskionteloiden röntgenkuvista olisi apua hyvin nuorella lapsella, jolla on krooninen yskä, vaikka nämä kuvat ovatkin joskus auttaneet meitä diagnosoimaan poskiontelosairauden vanhemmilla lapsilla.
Vaikka tutkimuksissa viitataan tietokonetomografiaan ”kultaisena standardina ”10 , ei ole aina käytännöllistä saada tällaista tutkimusta välittömästi, ja lapsi saatetaan joutua rauhoittamaan toimenpidettä varten. TT-kuvaus voi kuitenkin antaa arvokasta tietoa, ja sitä olisi harkittava lapselle, joka yskii jatkuvasti. Johtavan kirjoittajan laitoksessa sivuonteloiden röntgenfilmi voidaan saada ja tarkastella muutamassa tunnissa; sivuonteloiden tietokonetomografia on kuitenkin varattava myöhempään ajankohtaan – varsinkin jos toimenpiteeseen tarvitaan sedaatiota.
DIAGNOSTISET TESTAUKSET
Tulehduksen toimintakokeet. Yhteistyöhön kykenevillä lapsilla spirometria auttaa astman diagnosoinnissa. Yhdenmukaiset keuhkojen toimintakokeiden tulokset on mahdollista saada 5-vuotiailta tai sitä nuoremmilta lapsilta, mutta tämä ei ole aina mahdollista.11 Näillä pienillä lapsilla astman diagnoosi perustuu toistuvaan yskään ja hengityksen vinkumiseen, joka reagoi keuhkoputkia laajentaviin lääkkeisiin, kuten albuteroliin.
Bariumnielu. Tämä testi voi antaa lisätietoa lapsen anatomiasta; epänormaalit tulokset voivat antaa aihetta lisäarviointiin rintakehän tietokonetomografian tai magneettikuvauksen avulla.
Harkitse bariuminielun tilaamista erityisesti lapselle, jolla on kroonista yskää ensimmäisten elinvuosien aikana. Tämä testi voi antaa viitteitä verisuonipoikkeavuudesta (kuten poikkeavasta sisäsynnyttimestä), joka on tärkein pienten lasten kroonisen yskän syy.3
pH-anturi. Jos rintakehän kuvaus, sivuontelokuva, sivuonteloiden tietokonetomografia ja/tai bariuminielu eivät pysty selvittämään kroonisen yskän syytä, suositellaan pH-luotaimen tutkimusta sen määrittämiseksi, onko taustalla gastroesofageaalinen refluksi. Lähettäminen lasten gastroenterologin vastaanotolle tätä toimenpidettä varten voi olla perusteltua.
Muut tutkimukset. Harkitse tuberkuloosin testaamista puhdistetun proteiinijohdannaisen testillä, hikikloriditestin suorittamista ja immunodefektiohäiriöiden arvioinnin tilaamista. Koska monien harvinaisten tartunnanaiheuttajien laboratoriovahvistus voi olla vaikeaa, on konsultoitava infektiosairauksien erikoislääkäriä.
Anatomia on tutkittava endoskopian avulla nielusta keuhkoihin ja suusta mahalaukkuun. Endoskopia on erityisen hyödyllinen nuorella imeväisikäisellä,4 mutta siitä voi olla apua kaikenikäisillä henkilöillä.
Allergologi/immunologi voi auttaa taustalla olevien allergioiden tai immuunipuutosten arvioinnissa.
TUTKITSE ALUSTAVA SYY
Tässä tarjoamme hoito-ehdotuksia kroonisen yskän yleisimpiin syihin. Keskustelu erilaisten infektioiden hoidosta ei kuulu tämän artikkelin piiriin; Punainen kirja toimii erinomaisena lähteenä ajantasaisille suosituksille.12 Irwinin ja kollegoiden13 konsensusraportissa esitetään yhteenveto American College of Chest Physiciansin suosituksista yskän hoitamiseksi; suurinta osaa näistä suosituksista voidaan soveltaa myös lapsipotilaisiin.
Kroonisen yskän selvittelyn (ks. algoritmi) jossakin vaiheessa voi olla aiheellista harkita astman tai poskiontelotulehduksen empiiristä hoitoa – erityisesti silloin, kun optimaalista testausta ei ehkä ole saatavissa potilaan iän vuoksi. Tämän lähestymistavan turvallisuutta ja kustannustehokkuutta ei ole varmistettu lapsipotilaille (kuten ei aikuisille14,15), mutta kokeilu voi olla suotavaa joillakin lapsilla (esimerkiksi imeväisikäisellä, jolla on komplisoitumattoman virtsatietulehduksen jälkeen jatkuvaa yskää).
Astma. Tätä sairautta on hoidettava aggressiivisesti, jotta lapsi on oireeton. Tulehduskipulääkkeitä, kuten inhaloitavia kortikosteroideja – pienimmillä tehokkailla annoksilla – suositellaan kaikkien ”pysyvien” astman asteiden hoitoon, ja niihin voidaan mahdollisesti lisätä leukotrieenimodifikaattoreita. Inhaloitavia pitkävaikutteisia β2-agonisteja suositellaan myös silloin, kun lapsella on vaikea jatkuva astma (eli oireita esiintyy päivittäin ja usein öisin).16 Oireiden lievittämiseen käytetään myös inhaloitavia lyhytvaikutteisia β2-agonisteja. Lääkärin aika kannattaa käyttää siihen, että hän valistaa perhettä astmasta ja sen hoidosta ja vahvistaa tätä valistusta.
Sinuiitti. AAP suosittelee antibioottihoitoa lapsipotilaille, joilla on akuutti bakteeriperäinen poskiontelotulehdus, mutta myöntää, että hoidon optimaalista kestoa ei ole määritetty. Krooninen poskiontelotulehdus, johon liittyy vähintään 90 päivää kestäviä oireita, voi johtua sairauksista, kuten gastroesofageaalisesta refluksista, taustalla olevista allergioista, saasteille altistumisesta ja kystisesta fibroosista.9 Kuten kroonisen yskän kohdalla, kroonisen poskiontelotulehduksen tarkka syy on määritettävä ja hoidettava. Varmasti monet lapset kärsivät astmasta, allergioista ja poskiontelotulehduksesta samanaikaisesti – ja kaikkia on hoidettava aggressiivisesti.
Gastroesofageaalinen refluksi. Monia käytettävissä olevia hoitomuotoja – kuten pystyasentoa, hyvin pienten lasten paksua ruokintatuotetta, H2-salpaajia, protonipumpun estäjiä, motiliteettilääkkeitä ja sur- geriaa – on tutkittu vaihtelevasti lapsilla. Lapsen oireiden vaikeusaste sanelee hoidon laajuuden.
Psykogeeninen yskä. Tätä ilmiötä voidaan joskus lievittää käärimällä lakana tiukasti potilaan rintakehän ympärille ja vakuuttamalla hänet siitä, että lakana auttaa rintalihaksia poistamaan yskän.17 Bye18 raportoi, että huippuvirtausmittari antoi positiivista palautetta psykogeenisestä yskästä kärsivälle astmaatikkolapselle ja auttoi poistamaan yskän. Ehkäpä ei-astmaattisen lapsen tarjoaminen konkreettista näyttöä normaalista huippuvirtauksesta voi tuoda helpotusta psykogeeniseen yskään. joissakin tapauksissa psykogeenisen yskän tukahduttamiseksi saatetaan tarvita käyttäytymislääketieteellistä konsultaatiota.
KONGENITAALISET ANOMALIAT, ULKOPUOLISET KEHONHÄIRIÖT
Synnynnäiset anomaliat ja muut harvinaisemmat kroonisen yskän syyt vaativat usein lasten erikoislääkärin (kuten keuhkosairauksien erikoislääkäriin, sydänlääkärin tai kirurgin) asiantuntemusta lopullisen hoidon saamiseksi. Lastentautien erikoislääkärin on oltava mukana riippumatta siitä, tarvitaanko häntä anatomisen poikkeavuuden korjaamiseen, vierasesineen poistamiseen tai muiden hoitovaihtoehtojen tarjoamiseen. Potilaat, joilla on tiettyjä sairauksia, kuten kystinen fibroosi, vaativat moniammatillista lähestymistapaa.
VIITTEET:1. Black P. Evaluation of chronic or recurrent cough. In: Hilman CH, ed. Pediatric Respiratory Disease: Diagnosis and Treatment. Philadelphia: WB Saunders Company; 1993:143.
2. Holinger LD. Krooninen yskä imeväisillä ja lapsilla. Laryngoscope. 1986;96:316-322.
3. Bremont F, Micheau P, LeRoux P, et al. Etiology of chronic cough in children: analysis of 100 cases. Arch Pediatr. 2001;8(suppl 3):645-649.
4. Holinger LD, Sanders AD. Krooninen yskä imeväisillä ja lapsilla: päivitys. Laryngoscope. 1991; 101(6, pt 1):596-605.
5. Palombini BC, Villanova CA, Araujo E, ym. patogeeninen triadi kroonisessa yskässä. Chest. 1999;116: 279-284.
6. Mogre VS, Mogre SS, Saoji R. Lasten kroonisen yskän arviointi: kliininen ja diagnostinen kirjo ja erityishoidon tulokset. Indian Pediatr. 2002; 39:63-69.
7. Ampofo KK, Saiman L. Pediatric tuberculosis. Pediatr Ann. 2002;31:98-108.
8. Cook DG, Strachan DP. Passiivisen tupakoinnin terveysvaikutukset. 3. Vanhempien tupakointi ja hengitystieoireiden ja astman esiintyvyys kouluikäisillä lapsilla. Thorax. 1997;52:1081-1094.
9. American Academy of Pediatrics. Sinuiitin hoitoa käsittelevä alakomitea ja laadunparannuskomitea. Kliinisen käytännön ohje: Sinuiitin hoito. Pediatrics. 2001;108:798-808.
10. Konen E, Faibel M, Kleinbaum Y, et al. The value of the occipitomental (Waters’) view in diagnosis of sinusitis: a comparative study with computed tomography. Clin Radiol. 2000;55:856-860.
11. Crenesse D, Berlioz M, Bourrier T, et al. Spirometria 3-5-vuotiailla lapsilla: pakotettujen uloshengitysliikkeiden luotettavuus. Pediatr Pulmonol. 2001;32:56-61.
12. American Academy of Pediatrics. In: Pickering LK, ed. Red Book: 2003 Report of the Committee on Infectious Diseases. 26. painos. Elk Grove Village, Ill: American Academy of Pediatrics; 2003.
13. Irwin RS, Boulet LP, Cloutier R, et al. Managing cough as a defence mechanism and as a symptom. American College of Chest Physiciansin konsensusraportti. Chest. 1998;114:133S-181S.
14. Lin L, Poh KL, Lim TK. Kroonisen yskän empiirinen hoito – kustannusvaikuttavuusanalyysi. Proc AMIA Symp. 2001:383-387.
15. Ours TM, Kavuru MS, Schilz RJ, Richter JE. Ruokatorven testauksen prospektiivinen arviointi ja omepratsolin kaksoissokkoutettu, satunnaistettu tutkimus kroonisen yskän diagnostisessa ja terapeuttisessa algoritmissa. Am J Gastroenterol. 1999;94:3131-3138.
16.National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report Guidelines for the Diag- nosis and Management of Asthma-Update on Selected Topics 2002. Bethesda, Md: National Institutes of Health; 2002. NIH:n julkaisu 02-5075.
17. Cohlan SQ, Stone SM. Yskä ja lakana. Pediatrics. 1984;74:11-15.
18. Bye MR. Huippuvirtausmittarin käyttö positiivisen palautteen antamiseen psykogeenisessa yskässä. Pediatrics. 2000;106: 852-853.
19. Bell EA. Yskän farmakologinen hoito: mitä valmistetta käyttää lapsilla? Infect Dis Children. 2001;June:6-9.
20. American Academy of Pediatricsin lääkekomitea. Kodeiinia ja dekstrometorfaania sisältävien yskänlääkkeiden käyttö lapsilla. Pediatrics. 1997;99:918-920.