Karsastus on yksi lasten yleisimmistä silmäongelmista, ja se vaikuttaa 5 prosenttiin esikouluikäisestä väestöstä.1 Se vaikuttaa myös merkittävään osaan aikuisista sekä hankittuna että elinikäisenä sairautena, joka vaatii jatkuvaa oireiden hoitoa. Vaikka silmäsairauden hoitoon on olemassa erilaisia lähestymistapoja, olemme havainneet lihasten plikaation olevan tehokas monissa tapauksissa. Tässä kuvaamme tekniikan yksityiskohtia sekä toimenpiteen mahdollisia hyötyjä.
Plikointi vs. resektio
Kirurgisia vaihtoehtoja rektaalilihaksen resektiolle on ollut saatavilla jo yli 100 vuoden ajan. Cinch-tekniikka, joka kuvattiin alun perin vuonna 1916, käsittää ompelukaapelin (neljä säiettä 3-0 nailonia, jotka on sidottu yhteen kahdeksansäikeiseksi kaapeliksi) kutomisen halkaistun lihaksen läpi ja kaapelin sitomisen irti resektiovaikutuksen aikaansaamiseksi.2 Tekniikka saavutti rajallisen suosion 1930-luvulla, mutta lopulta se menetti suosionsa. Lihasleikkaus otettiin käyttöön vuonna 1983 nopeana toimenpiteenä, jolla vältettiin ekstraokulaarisen lihaksen leikkaaminen.3 Tämäkin toimenpide on kuitenkin menettänyt suosiotaan suorien lihasten kohdalla, koska lihaksen ja lihaksen välinen ompeleiden kiinnitys löystyy ajan myötä.4 Vaihtoehtoisen lähestymistavan esitteli Los Angelesin kirurgi Kenneth Wright vuonna 1991: modifioitu rectus tuck, jossa lihas ommellaan kiinni kovakalvoon, mikä edustaa plikointimenetelmää.5 Viime aikoina useat kirjoittajat ovat tutkineet plikointitekniikan tehokkuutta ja saaneet siitä suotuisia arvioita.6-11
Plikointitekniikan etuja on ehdotettu useita: Siinä ei ole riskiä lihaksen katoamisesta, koska lihasta ei koskaan irroteta kovakalvosta, siinä säilyy anteriorinen sädekehän verenkierto, ja kudostrauma ja verenvuoto ovat vähäisempiä kuin resektiossa.12,13 Lisäksi toimenpiteen tekniikka on kiistatta yksinkertaisempi kuin resektiossa, ja se voi mahdollisesti johtaa leikkausajan lyhenemiseen. Yksi haittapuoli on kuitenkin se, että koska lihasta ei koskaan irroteta kovakalvosta, plikaatioita ei voida käyttää lihasten siirtämiseen kuvion karsastusta varten (esim, A- tai V-kuvion esotropiaa) tai pieniä vertikaalisia poikkeamia, joissa kirurgi haluaa tehdä horisontaalisen suoran lihaksen (lihasten) vertikaalisen siirron vertikaalisen poikkeaman korjaamiseksi.
Kirurginen tekniikka
Lihaksen plikointikirurginen tekniikka voidaan suorittaa joko fornix- tai limbaalisen viillon kautta käyttäen kirurgisia annostelutaulukoita, jotka ovat samanlaisia kuin ne, joita käytetään perinteisessä resektiossa, lääketieteen tohtori Marshall Parksin (Marshall Parks, MD) ja kumppaneiden kuvaamana.14 Kuvassa 1 esitetään plikointimenetelmän vaiheet.
Käyttämällä 6-0 kaksikätistä Vicryl-ompeletta (Ethicon) spatuloidulla neulalla asetetaan lukituspurema lihaksen kumpaankin napaan ja valinnainen keskimmäinen lukituspurema turvallisen imbrikaation aikaansaamiseksi haluttuun paikkaan resektiota varten laadittujen vakiokaavioiden mukaisesti. Kukin ompeleen neula viedään sitten osittaisen paksuisen kovakalvon läpi juuri lihaksen kiinnityskohdan napojen etupuolelle. Leveä, kapea koukku, kuten Helveston Finder -koukku (Katena), asetetaan sitten lihaksen alle plikaatiopoimun luomiseksi. Suosimme tätä koukkua, koska se on ohut ja koska sen päässä ei ole nuppia, mikä helpottaa instrumentin liu’uttamista ulos sen jälkeen, kun plikaatio-ompeleet on sidottu tukevasti. Lihaksen takaosaa viedään eteenpäin alkuperäiseen insertioon asti vetämällä kahta ompeleen päätä, kunnes takimmainen ompeleen linja on tasan insertioon nähden, jolloin luodaan asianmukainen resektiovaikutus.
Onnistumisen varmistamiseksi on ehdottoman tärkeää, ettei ompeleen linjan ja lihaksen insertiokohdan väliin jää rakoa. Lihaspoimun segmenttien täydellinen lähentyminen lihaksen rajoilla on varmistettava ennen kuin toinen lukitussolmu sidotaan ensimmäisen kaksois- tai kolmoisompeleen ommelheiton päälle. Jos ompeleen solmimisen jälkeen havaitaan jäljelle jäävää lihasväliä, suosittelemme plikaation täydentämistä ylimääräisellä ompeleenheitolla lihaksen napaan (lihas osittaisen paksuisen kovakalvon läpi) aukon sulkemiseksi, kuten kuvassa 2 on esitetty.
Postoperatiiviset tulokset
Plikaatiolla potilaat voivat odottaa postoperatiivista linjausta, joka on samanlainen kuin resektiolla saavutettu. Eräässä tutkimuksessa kirurgit vertasivat 22:ta plikointitoimenpidettä 31:een resektioon ja havaitsivat kirurgisen vaikutuksen yliarvioinnin eksotropian kohdalla alle 4 mm:n annoksilla ja vaikutuksen yliarvioinnin yli 7 mm:n resektiolla.6 Tyypillinen 20-50 PD:n eksotropian vaihteluväli johti siis samankaltaisiin tuloksiin plikoinnilla tai resektiolla. Välitön postoperatiivinen tulos ja pitkäaikaistulos (119 päivää plikaatiossa ja 966 päivää resektiossa) eivät eronneet merkittävästi toisistaan.
Muut tutkimukset ovat havainneet vähäisiä eroja plikaation ja resektion välillä esotropian osalta. Vuonna 2018 julkaistussa artikkelissa tarkasteltiin 88 esotropian plikaatiota ja 31 eksotropian plikaatiota, joiden seuranta vaihteli neljästä viikosta 72 kuukauteen.11 Kaikkiin leikkauksiin yhdistettiin antagonistilihaksen resessio. Kirurginen onnistuminen, joka määriteltiin ≤10 PD:n alikorrektioksi ja ≤4 PD:n ylikorrektioksi (mitattuna postoperatiivisten viikkojen neljä ja 16 välillä), todettiin 95,5 prosentissa esotropian plikaatioista ja 77,4 prosentissa eksotropian plikaatioista – tämä oli samankaltaista, kun sitä verrattiin vastaavien määrien resektioon. Uusintaleikkausprosentit näiden kahden ryhmän välillä olivat samankaltaisia myös jopa 72 kuukauden seurannan jälkeen.
Monissa tutkimuksissa mainitaan samankaltaiset leikkaustulokset plikaation ja resektion osalta jopa vuoden kuluttua leikkauksesta.8,10 Kirjallisuutta plikaatiomenetelmän onnistumisesta useiden vuosien kuluttua leikkauksesta on kuitenkin niukasti. Bostonin kirurgien Maan Alkharashin ja David Hunterin tutkimuksessa he esittivät, että suorien lihasten plikoinnin kirurginen onnistumisprosentti on laskenut.15 Heidän tutkimukseensa sisältyi 48 resektiota ja 24 plikointia, ja kirurginen onnistuminen määriteltiin vaakasuoran lihaksen osalta ≤10 PD-poikkeamaksi ja pystysuoran lihaksen osalta ≤6 PD:ksi. Onnistumisprosentit 89 prosenttia resektiossa ja 59 prosenttia plikaatiossa olivat samanlaiset kuuden ja 12 viikon seurannassa sekä lopullisessa keskimääräisessä seurannassa (19 ±13 kuukautta; vaihteluväli: kolmesta 56 kuukauteen). Voidaan kuitenkin väittää, että tässä tutkimuksessa mainittu lyhyen aikavälin onnistumisprosentti poikkeaa edellä mainituissa tutkimuksissa mainituista suotuisista lyhyen aikavälin onnistumisprosenteista.6-11 Olemme olleet tyytyväisiä plikoinnin kirurgiseen tulokseen laitoksessamme, ja joillakin potilailla seuranta on kestänyt jopa viisi vuotta. Tarkastelemme parhaillaan plikointitoimenpiteitä koskevia pitkäaikaistietojamme.
Postoperatiivinen paraneminen
Jotkut kirurgit ilmaisevat huolensa silmän ulkonäöstä haavan paranemisen aikana, jolloin silmässä on leikkauksen jälkeen tilapäinen näkyvä kudoksen ”kuoppa”. Tähän mennessä emme ole kohdanneet yhtään potilasta, jolla olisi ollut merkittäviä huolia kosmeesista tai plikaation haitallisesta vaikutuksesta silmänpinnan paranemiseen. Käytämme tätä lähestymistapaa sekä aikuisille että lapsille, joilla on karsastus. Satunnaistetussa, prospektiivisessa tutkimuksessa arvioitiin yhteenlaskettua tulehduspistemäärää (ruuhkautuminen, kemoosi, purkautuminen, vierasesineen tunne ja tippaintoleranssi) arpien näkyvyyden lisäksi kuukauden kuluttua resektio- tai plikaatiopotilaiden välillä. Ryhmien tulokset olivat samankaltaisia.9 Kuvassa 3 esitetään silmän tyypillinen postoperatiivinen ulkonäkö plikaation jälkeen ja vertailu preoperatiivisen ulkonäön ja postoperatiivisen ulkonäön välillä paranemisen jälkeen. Jopa suuressa plikaatiossa lihassyiden poimu asettuu kauniisti useita kuukausia leikkauksen jälkeen. Kokemuksemme mukaan potilaat ja perheenjäsenet eivät yleensä ole huolissaan silmän ulkonäöstä plikaation jälkeen. Potilaille, jotka saattavat olla huolissaan kosmeettisesta ulkonäöstä, suosittelemme keskustelua leikkauksen jälkeisistä odotuksista, jonka aikana kerrot heille, että silmässä saattaa näkyä huomattava kudoskyhmy, mutta se laskeutuu useita kuukausia leikkauksen jälkeen. Tämä ajoitus on sama kuin tyypillinen toinen postoperatiivinen käyntimme kolme kuukautta leikkauksen jälkeen.
Muut hyödyt
Anterior segment ischemia (ASI) on harvinainen, mutta potentiaalisesti vakava komplikaatio karsastusleikkauksessa, joka voi johtua siitä, että suoran lihaksen irtoaminen katkaisee verenkierron etummaisen segmentin erilaisiin etuosan rakenteisiin etummaisten sädekehän valtimoiden kautta. Useissa tutkimuksissa on tutkittu karsastusleikkaustekniikoiden vaikutusta etusegmentin verenkiertoon sekä kädellisillä että ihmisillä. Nämä tutkimukset ovat osoittaneet, että plikointitoimenpiteet säästävät etusegmentin verenkiertoa, kunhan neulaa käytettäessä vältetään etummaiset sädekehävaltimot sekä lihaskudoksen pinnalla että kovakalvolla.12,13,16,17 . Lisäksi eräässä tutkimuksessa havaittiin, että iirisangiografiassa havaitut postoperatiiviset iiriksen täyttövauriot olivat yleisempiä vertikaalisen suoran lihaksen leikkauksen jälkeen, kun lihasta oli irrotettu, mikä on yhdenmukaista etummaisen sädekehän ja pitkien takimmaisten sädekehän valtimoiden jakautumisen kanssa, jotka huolehtivat etusegmentin verenkierrosta.13,17 Näin ollen plikaatiot voivat olla turvallisempi vaihtoehto tietyille lihaskirurgisille toimenpiteille potilailla, joilla on ASI:n riski. Tämä on erityisen tärkeää uusintaleikkauksissa ja usean lihaksen leikkauksissa, kuten nystagmuksen vuoksi tehtävissä leikkauksissa.5,17
Plikaatiot ovat myös mahdollisesti palautuvia varhaisessa postoperatiivisessa vaiheessa, koska kudosta ei poisteta, kuten perinteisessä resektiossa.6 Tekniikan kuvauksessaan tohtori Wright kuitenkin varoittaa, että mahdolliset reversiot on tehtävä kolmen päivän kuluessa alkuperäisestä leikkauksesta, ennen kuin lihas ehtii parantua kovakalvoon.5 Henkilökohtainen kokemuksemme vahvistaa, että lihasta ei voi erottaa kovakalvosta jo kuukauden kuluttua leikkauksen jälkeen, ja kolmeen kuukauteen mennessä tai yli kolmeen kuukauteen mennessä ei löydy enää edes näkyviä merkkejä siitä, että plikaatio on tehty (kuten kuvassa 3 on esitetty). Eräs tutkijaryhmä on kuitenkin kuvannut säädettävän plikointimenettelyn, joka saattaa tarjota lisävaihtoehdon niihin tilanteisiin, joissa varhainen muokkaus voi olla toivottavaa.18
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että lihaksen plikoinnilla saavutetaan resektioon verrattavissa olevia tuloksia vahvistavana toimenpiteenä karsastuskirurgiassa. Etuina ovat toimenpiteen yksinkertaisuus ja lyhyt leikkausaika, vähentynyt kudostrauman ja verenvuodon riski sekä vähentynyt kadonneen tai liukuneen lihaksen riski, koska lihasta ei koskaan irroteta pallosta. Lisäksi siitä voi olla hyötyä tapauksissa, joissa etusegmentin iskemia on erityinen huolenaihe, koska plikaatiot voivat säilyttää etusegmentin verenkierron, jos ne tehdään oikein. Mielestämme plikointi vastaa kirurgisesti perinteistä resektiota linjauksen ja kosmeettisten tulosten kannalta, ja potilaamme ovat tähän mennessä sietäneet plikointitoimenpiteet erittäin hyvin. Lihasten plikointi on tärkeä taito, joka kuuluu karsastuskirurgin työkalupakkiin. KATSAUS
Tohtorit Stunkel ja Mehner ovat suorittamassa lasten silmälääketieteen apurahakoulutusta Indianan yliopistossa. Kesällä 2020 tohtori Stunkel siirtyy Mercy Hospitaliin Saint Louisiin ja tohtori Mehner Coloradon yliopistoon Denveriin.
Tohtori Boente on kliinisen silmälääketieteen apulaisprofessori ja silmälääketieteen residenssiohjelman johtaja Indianan yliopistossa.
Tohtori Neely on kliinisen silmälääketieteen professori Indianan yliopistossa ja kansainvälinen asiantuntija lasten silmälääketieteen ja aikuisten karsastuksen alalla.
Kellään kirjoittajista ei ole taloudellisia intressejä tässä artikkelissa mainittuihin kirurgisiin tuotteisiin.
1. Robaei R, Rose KA, Kifley A, Cosstick M, Ip JM, Mitchell P. Factors associated with childhood strabismus: Findings from a population-based study. Ophthalmol 2006;7:113.
2. Williams AT, Metz HS, Jampolsky A. The O’Connor cinch revisited. Br J Ophthalmol 1978;62:11:765-9.
3. Hamtil LW. Tutkimus ekstraokulaaristen lihasten tuuppaamisesta karsastuksen korjaamiseksi. Ann Ophthalmol 1983;15:2:136-7.
4. Wright, KW, Ning, YJ. Pediatric Ophthalmology and Strabismus. New York: Oxford University Press, 2012.
5. Wright KW. Rectuksen vahvistustoimenpiteet. In: Wright KW, ed. Color Atlas of Ophthalmic Surgery: Strabismus. Philadelphia: Lippincott, 1991.
6. Chaudhuri Z, Demer JL. Leikkaustulokset rectuslihaksen plikaation jälkeen: Mahdollisesti palautuva, verisuonia säästävä vaihtoehto resektiolle. JAMA Ophthalmol 2014;132:5:579-85.
7. Kühne J, Palmowski-wolfe A. Plikointi versus resektio horisontaalisessa karsastusleikkauksessa. Klin Monbl Augenheilkd 2019;236:4:442-445.
8. Sukhija J, Kaur S. Plikaation ja resektion vertailu suurikulmaisessa eksotropiassa. J AAPOS 2018;22:5:348-351.
9. Sonwani P, Amitava AK, Khan AA, et al. Plikointi vaihtoehtona resektiolle horisontaalisessa karsastuksessa: Satunnaistettu kliininen tutkimus. Indian J Ophthalmol 2017;65:9:853-858.
10. Kimura Y, Kimura T. Vertaileva tutkimus plikointi-resektio vs. resektio-resektio yksipuolisessa leikkauksessa intermittoivan eksotropian vuoksi. Jpn J Ophthalmol 2017;61:3:286-291.
11. Huston PA, Hoover DL. Leikkaustulokset perus-horisontaalisen karsastuksen perustason horisontaalisen karsastuksen leikkauksen jälkeen verrattuna resektioon yhdistettynä antagonistilihaksen resektioon. J AAPOS 2018;22:1:7-11.
12. Wright KW, Lanier AB. Modifioidun rectus-tuckin vaikutus anteriorisen segmentin verenkiertoon apinoilla. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1991;28:2:77-81.
13. Oltra EZ, Pineles SL, Demer JL, Quan AV, Velez FG. Rectuslihaksen resektio, resektion ja plikaation vaikutus anteriorisen segmentin verenkiertoon ihmisillä. Br J Ophthalmol 2015;99:4:556.
14. Parks MM, Mitchell PR, Wheeler MB. Samanaikaiset esodeviaatiot. In: Tasman W, Jaeger EA, eds. Duane’s Foundations of Clinical Ophthalmology, vol 1. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002:12.
15. Alkharashi M, Hunter DG. Rectuslihaksen plikaation vähentynyt kirurginen onnistumisprosentti verrattuna resektioon. J AAPOS 2017;21:3:201-204.
16. Park C, Min BM, Wright KW. Modifioidun rektaalilihaksen vedon vaikutus anteriorisen sädekehän valtimon perfuusioon. Korean J Ophthalmol 1991;5:1:15-25.
17. Pineles SL, Chang MY, Oltra EL, Pihlblad MS, et al. Anterior segment ischemia: etiology, assessment, and management. Eye 2018;32:173-178.
18. Velez FG, Demer JL, Pihlblad MS, Pineles SL. Rectuslihaksen plikaatio säädettävää ompelutekniikkaa käyttäen. J AAPOS 2013;17:5:480-483.