Kystistä fibroosia (CF) sairastavia lapsia hoitavana lastenlääkärinä yksi eniten pelkäämistäni tehtävistä on vierailla äskettäin diagnosoidun CF-potilaan kotona kertoakseni vanhemmille, että hikoilututkimus on paljastanut, että yhdellä tai useammalla heidän muulla lapsellaan on kyseinen sairaus. Tähän liittyvä painajainen on CF:n myöhäinen diagnosointi siinä vaiheessa, kun keuhkovaurio on jo vakiintunut. Poistavatko suunnitelmat kansallisen CF-seulontaohjelman käyttöönotosta Englannissa (Walesissa, Pohjois-Irlannissa ja Skotlannissa seulonta on jo käytössä) nämä kaksi ongelmaa? Vastaus on, että pitäisi. Seulonnan hyödyllisyyteen epäileviä ei kuitenkaan ole voitettu käytännönläheisten lääkäreiden anekdoottisilla väitteillä, vaan he ovat vaatineet objektiivisia todisteita. Kansallisen seulontaohjelman perustelu Englannissa oli enemmän poliittinen kuin tieteellinen, ja kiistely mahdollisista haitoista ja hyödyistä jatkuu.
Yksi välittömäksi, mutta ylipääsemättömäksi haasteeksi on muodostunut se, että parhaasta seulontamenettelystä ei vallitse yleistä yksimielisyyttä. Nykyisissä lähestymistavoissa käytetään immunoreaktiivisen trypsiinin (IRT) mittausta yhdestä tai useammasta verinäytteestä yhdessä pienen määrän CF-geenimutaatioiden testauksen kanssa, minkä jälkeen tehdään hikitesti. Näyttää siltä, että kansallisessa seulontaohjelmassa käytetään protokollaa, joka sisältää DNA-analyysin ensimmäisestä kohonneesta IRT-näytteestä ja toisen IRT:n näytteistä, kun vain yksi CF-geenin mutaatio tunnistetaan.1 Tämä kaksitasoinen IRT/DNA-analyysi tarjoaa paremman herkkyyden, spesifisyyden ja positiivisen ennustustarkkuuden kuin pelkkä IRT-testi, ja DNA-testin lisääminen IRT:n rinnalle vähentää uusintanäytteiden keruun tarvetta.
Varhaisdiagnoosin havaituin varhaisdiagnoosin hyödyistä seulonnassa on ollut jatkuvasti havaittu hyötyjä, jotka ovat olleet ravitsemuksellisia. Seulonnan avulla diagnosoidut imeväiset olivat todennäköisemmin normaalin pituisia ja painoisia kuin ne, jotka tunnistettiin perinteisen diagnoosin avulla oireilevista potilaista.2 Seulonnan tehokkuutta keuhkovaurioiden ehkäisemisessä, joka on luultavasti tärkein yksittäinen tavoite, on ollut paljon vaikeampi osoittaa. Yksi vaikeus on se, että vaikka ravitsemusta voidaan helposti arvioida painonnousun perusteella, meillä ei ole keinoja mitata keuhkosairautta sen alkuvaiheessa. Olemassa olevat tutkimukset, joissa verrataan seulottujen ja tavanomaisesti diagnosoitujen potilaiden keuhkotuloksia, ovat usein olleet havainnointitutkimuksia, ja niihin on vaikuttanut valikoitumisharha ja hengityshoidon standardoinnin puute. Wisconsinissa tehdyssä satunnaistetussa tutkimuksessa vältettiin nämä puutteet: se osoitti, että vaikka rintakehän röntgenkuvauksen poikkeavuudet olivat lievempiä diagnoosia tehtäessä seulontadiagnoosin saaneilla potilailla, seulontadiagnoosin saaneiden potilaiden ryhmässä röntgenkuvausarvot olivat huonommat pitkällä aikavälillä, mikä liittyi Pseudomonas aeruginosa -bakteerin varhaisempaan tarttumiseen.3,4 Seulontadiagnoosin tekemiseen ennen oireiden alkamista liittyviin huolenaiheisiin kuuluvat siis paitsi aggressiivisen hoidon aiheuttamat haitat, jotka johtuvat aggressiivisesta hoidon aloittamisesta antibiooteilla ja rintakehän fysioterapeuttisella hoitotoimenpiteellä, myös varhainen ristikkäisvirustartunta. Kaikki CF:n varhaisesta diagnosoinnista saatavat hyödyt saattaisivat hävitä, jos nämä vastadiagnosoidut potilaat sekoittuisivat klinikalla tai osastolla muiden sellaisten potilaiden kanssa, joilla on vakiintunut pseudomonas-keuhkoinfektio.
Seulontadiagnoosin aiheuttamat psykososiaaliset haitat ovat toinen huolenaihe. Tapa, jolla positiivista tulosta käsitellään, voi vaikuttaa erittäin haitallisesti vanhempiin ja perheisiin, ja tulosta jaettaessa ja selitettäessä tarvitaan suurta huolellisuutta. Vastadiagnosoidun potilaan ja perheen hoitaminen on vaativa prosessi, ja se edellyttää valtavaa panostusta, lähinnä koulutuksellista panostusta, kaikilta CF:n moniammatillisen työryhmän jäseniltä, kuten lääkäriltä, erikoissairaanhoitajalta, fysioterapeutilta, ravitsemusterapeutilta ja psykologilta, tiiviissä yhteistyössä perusterveydenhuollon ja kunnallisen terveydenhuoltoryhmän kanssa. Valitettavasti monissa CF-keskuksissa on kroonisesti liian vähän henkilökuntaa, eikä tilanne todennäköisesti parane seuraavan kahdentoista kuukauden aikana, kun CF Research Trustin nykyiset kliinisen tuen apurahat lakkautetaan asteittain. Jo nyt erikoislääkärit Englannissa joutuvat pitämään joitakin CF-klinikoita ilman riittävää tukea välttämättömiltä terveydenhuollon ammattilaisilta, kuten ravitsemusterapeuteilta ja fysioterapeuteilta; miten CF-keskukset selviytyvät ilman lisärahoitusta seulontatestien käyttöönotosta johtuvasta uudesta työstä?
Todellinen huolenaihe ovat mahdolliset haitalliset vaikutukset lapsiin, jotka seulonnan tuloksena todetaan CF-geenin mutaation heterotsygoottisiksi kantajiksi. Vaikka perhe saattaa olla helpottunut kuullessaan, että lapsi ei sairastu CF-tautiin, on olemassa huoli siitä, että kantajuusdiagnoosiin liittyvät ahdistus- ja surureaktiot saattavat aiheuttaa perheille riskin heikentyneestä vanhemman ja lapsen välisestä yhteenkuuluvuudesta, persoonallisuusongelmista, häiriintyneistä ihmissuhteista tai jostakin haavoittuvaisen lapsen oireyhtymän muunnelmasta.2 Muita kantajien tunnistamisen mahdollisia haittoja ovat isättömyyden tunnustaminen (ja sitä seuraava perheen hajoaminen), lapsen leimautuminen, vaikeudet sairaus- tai henkivakuutuksissa ja työsyrjinnässä (johtuen virheellisestä käsityksestä kantajuuden mahdollisista haitoista) sekä lapsen väheksyminen mahdollisena avioliittokumppanina. Jos lapsen CF-geenimutaatio ei sisälly tavanomaiseen CF-geenimutaatioiden seulontapaneeliin, on vaarana, että negatiivinen seulontatulos on virheellisesti rauhoittava. Teoriassa varhaisen seulontadiagnoosin mahdollinen hyöty on se, että vastadiagnosoidut potilaat voidaan ottaa mukaan suuriin monikeskuksisiin satunnaistettuihin kontrolloituihin tutkimuksiin, joissa tutkitaan nykyisiä ja uusia hoitomuotoja. Käytännössä CF:n hoitostrategioiden vaihtelu on valtavaa – tämä on seurausta siitä, että CF:n hoitoja koskevia kontrolloituja tutkimuksia on tehty erittäin vähän, minkä vuoksi suuria kontrolloituja tutkimuksia on vaikea tehdä. Farrell ja Farrell2 ovat todenneet, että erinomainen toteutus on avain sen varmistamiseen, että CF-seulonnasta on enemmän hyötyä kuin haittaa. Heidän mukaansa seulonta tarjoaa mahdollisuuden saavuttaa hyviä tuloksia, mutta se ei automaattisesti takaa hyviä tuloksia. Vastadiagnosoitujen potilaiden vapauttaminen huonosti resursoituun ja huonosti varustettuun ja alirahoitettuun hoito-ohjelmaan, jossa on pulaa henkilökunnasta ja jossa ei ole tiloja estää ristiinfektioita, aiheuttaisi lähes varmasti enemmän ongelmia kuin ratkaisisi niitä.
Kuumeisen sidekudostulehduksen (CF) vastasyntyneiden seulontatutkimus ja sen toteuttaminen Englannissa on yksi aiheista, joita käsiteltiin viimeisimmässä CF-konferenssissa, jonka järjesti lastenlääketieteen osasto RSM:n jaostossa, ja jonka konferenssin pöytäkirjat julkaistiin lehden JRSM:ssä ilmestyneessä Supplement-julkaisussa.5