Premium IOL:t:

Kun silmänsisäisistä linsseistä on tullut teknisesti edistyneempiä, potilasvalintaan, linssin istuttamiseen ja potilaan hoitoon liittyvät kysymykset ovat monimutkaistuneet. Samaan aikaan tekniikka, jota käytetään parhaan linssin valitsemiseen tietylle potilaalle, on parantunut huomattavasti, ja lääkäreiden ymmärrys siitä, miten valita sopivat ehdokkaat ja hoitaa heitä ennen leikkausta ja leikkauksen jälkeen, on kehittynyt paljon kehittyneemmäksi kuin silloin, kun premium-linssit ilmestyivät ensimmäisen kerran.

R. Bruce Wallace III, MD, FACS, Wallace Eye Associatesin perustaja ja lääketieteellinen johtaja Alexandriassa, Louisianassa, ja silmälääketieteen kliininen professori Louisianan osavaltionyliopistossa ja Tulanen lääketieteellisessä korkeakoulussa New Orleansissa, toteaa, että menestys näiden linssien kanssa on tullut helpommaksi. ”Linssit ovat nyt parempia”, hän sanoo. ”Meillä on edelleen muutamia leikkauksen jälkeisiä ongelmia, mutta niitä ei ole läheskään niin paljon kuin aiemmin.”

Ongelmia voi kuitenkin edelleen esiintyä. ”Kun kyse on kehittyneen teknologian IOL-linsseistä, useat mahdolliset postoperatiiviset huolenaiheet voivat johtaa tyytymättömään potilaaseen”, huomauttaa Elizabeth Yeu, MD, Norfolkissa sijaitsevan Virginia Eye Consultantsin osakas ja Itä-Virginian lääketieteellisen korkeakoulun apulaisprofessori. ”Mahdollisia ongelmia ovat silmän pintaan liittyvät objektiiviset tai subjektiiviset ongelmat, kuten kuivasilmäisyys, jäljellä oleva taittovirhe, IOL:iin liittyvät huolenaiheet, kuten yönäköön tai näön laatuun liittyvät ongelmat, takakapselin samentumisesta johtuva näön hämärtyminen tai yksinkertaisesti täyttymättömät odotukset. Pohjimmiltaan potilaat ovat asiakkaitamme, ja hyvä asiakaspalvelu on kaiken perustana. Kliinisten ongelmien ratkaisematta jättäminen johtaa tyytymättömyyteen.”

Tässä kirurgit tarjoavat näkemyksiä siitä, kuinka hallita mahdollisesti ilmeneviä ongelmia, sekä muutamia leikkausta edeltävän potilasohjauksen helmiä, jotka voivat auttaa minimoimaan nämä leikkauksen jälkeiset ongelmat.
Taittovirheiden yllätykset
Vaikka epätäydellinen linssin voimakkuuslaskenta on aina mahdollisuus, kun leikkauksen jälkeinen taittovirheiden yllätys tapahtuu, tällaiset ongelmat ovat tulossa yhä harvinaisemmiksi. (Lisätietoja siitä, miten vältetään linssin voimakkuuden virheellinen laskeminen, on kohdassa ”IOL Power Formulas: 10 Questions Answered” tammikuun 2018 Review-lehdessä). Myös muut asiat, kuten sarveiskalvo-ongelmat ja toristen linssien kierto, on otettava huomioon.

”Leikkauksen jälkeiset silmänpinnan ongelmat voivat johtaa näköongelmiin, epämukavuuteen ja tyytymättömään potilaaseen, ja silmänpinnan ongelmien ykkössyy on kuivasilmäisyys”, tohtori Yeu toteaa. ”Leikkausta edeltävä kuivasilmäisyys voi johtaa taittovirheiden yllätykseen, johon liittyy ali- tai ylikorjattu astigmatismi tai muuttunut sfäärinen ekvivalentti -tulos – mutta myös leikkauksen jälkeinen kuivasilmäisyyden paheneminen voi olla ongelmallista.”

”Kuivasilmäisyys ei ole niin suoraviivainen asia, kuin mitä aiemmin uskoimme”, hän jatkaa. ”Jos tarkastellaan esimerkiksi lääketieteen tohtori Pria Guptan ja lääketieteen tohtori Chris Starrin1 tekemän tutkimuksen kaltaista tutkimusta, noin kolmella neljäsosalla kaihileikkaukseen tulevista potilaista on vähintään lievä tai keskivaikea kuivasilmäisyys, mutta vain pienellä osalla heistä on todella diagnosoitu kuivasilmäisyys. Se on diagnoosi, joka jää monilta potilailta helposti huomaamatta. Monet iäkkäämmät potilaat eivät välttämättä tunne itseään kuiviksi tai heillä ei välttämättä ole klassisia ärsytysoireita. Heillä saattaa olla vain vaihteleva näköongelma, jos sairaus on lievä ennen leikkausta. Mutta leikkauksen jälkeen subkliininen tai oireeton kuivasilmäisyys voi muuttua kliinisesti oireelliseksi. Syyt eivät ole täysin yksiselitteisiä, mutta kaihileikkaukseen liittyvien lääkkeiden käyttö on yleinen etiologia.”

Taustataittoinen yllätys voi olla seurausta hienovaraisista sarveiskalvo-ongelmista, jotka ovat jääneet huomaamatta ennen leikkausta – tai jotka ovat ilmenneet leikkauksen jälkeen leikkauksen jälkeisten tippojen käytön vuoksi. Yllä: Salzmannin kyhmy kello 10:n kohdalla.

Lisäksi ongelman monimutkaisuutta lisää se, että taittovirheellinen yllätys voi johtua myös muista hienovaraisista sarveiskalvo-ongelmista, jotka ovat jääneet huomaamatta ennen leikkausta – tai jotka ovat ilmenneet leikkauksen jälkeen leikkauksen jälkeisten tippojen käytön vuoksi. Näitä voivat olla esimerkiksi hienovarainen epiteelin tyvikalvon dystrofia, nodulaarinen degeneraatio tai pterygium, johon ei puututtu ennen leikkausta. ”Joillakin kaihileikkaukseen tulevilla potilailla on hyvin minimaalinen epiteelin tyvikalvon dystrofia, joka saattaa koskea vain ylimpiä 10 prosenttia perifeerisestä sarveiskalvosta, Yeu sanoo. ”Jos silmäluomi nostetaan ylös, tämä on itse asiassa suhteellisen yleistä. Mutta postoperatiivisesti, joko siksi, että potilas aiheutti sarveiskalvon trauman silmätippapullon kärjellä, tai lääkkeiden toksisuuden vuoksi, se muuttuu subkliinisestä EBMD:stä hyvin kliinisesti merkitykselliseksi EBMD:ksi”. Kyse ei välttämättä ole siitä, että kliinikko ei huomannut ongelmaa – EBMD:stä voi yksinkertaisesti tulla paljon suurempi ongelma, kun pinta dekompensoituu postoperatiivisesti.

”Koska tämä on mahdollista, aina kun sinulla on tyytymätön potilas, joka liittyy refraktiiviseen ’hairahdukseen’, joka johtaa huonompaan visuaaliseen lopputulokseen, sinun on etsittävä muutamia asioita”, hän jatkaa. ”Huolellisesti suoritettu refraktio on erittäin tärkeä, mutta siihen on liitettävä erittäin huolellinen silmänpinnan tutkimus sekä ennen värjäystä että sen jälkeen. Ennen silmätippojen tiputtamista on toistettava kaikki ennen leikkausta otetut diagnostiset kuvat, jotta niitä voidaan verrata keskenään ja nähdä, onko silmien välillä eroja, jotka voivat olla syynä yllättävään lopputulokseen. Jos ongelma näyttää johtuvan huonosta silmän pinnasta, tarvitaan aluksi aggressiivista hoitoa pinnan normalisoimiseksi, ennen kuin siirrytään muihin toimenpiteisiin. Lopuksi makulan OCT:n tulisi olla osa arviointia potilaille, joilla on suboptimaalinen postoperatiivinen näkökyky, ja taittovirheen ohi meneville potilaille.”
Jäännöstaittovirhe
Arrdalan Eddie Aminlari, MD, joka työskentelee Encinitasissa, Kaliforniassa, sijaitsevassa The Morris Eye Group -yrityksessä, sanoo, että on huomionarvoista, kuinka hyviksi taittovirheen korjaustulokset ovat muuttuneet sekä monofokaalisilla että presbyopiaa korjaavilla linsseillä. ”Aina silloin tällöin joku kuitenkin jää normaalin alueen ulkopuolelle, kun akselinpituus on pitkä tai lyhyt tai sarveiskalvo on jyrkkä tai litteä”, hän toteaa. ”Näiden potilaiden kohdalla täydellisen lopputuloksen saavuttaminen voi olla hieman vaikeampaa, joten postoperatiivisesti taittovirheisiin on joskus vielä puututtava.”

”On olemassa useita tapoja puuttua niihin”, hän sanoo. ”Jopa hyvin pieni jäännösastigmatismi voi vaikuttaa lähi-, väli- ja kaukonäköön, ja on tärkeää puuttua tähän potilailla, jotka saavat premium-linssin, joka edellyttää erinomaista optista järjestelmää. Jos potilaalla on pieni määrä sekamuotoista astigmatismia, mutta hänen sfäärinen ekvivalenttinsa on plano, saatan puuttua tähän manuaalisilla raajojen rentouttavilla viilloilla. LASIK:n tai PRK:n suorittaminen on järkevä vaihtoehto potilaille, joilla on enemmän yhdistelmä- tai sekamuotoista astigmatismia.

”Potilaat, joilla on enemmän sfäärisiä jäännösvirheitä, saattavat tarvita linssin vaihtoa tai harvinaisissa tapauksissa piggyback-OL:n”, hän jatkaa. ”Sen pitäisi kuitenkin olla suuri taittovirhe, jotta tekisin linssinvaihdon. Uusilla laitteilla ja kaavoilla, joita käytämme nykyään, linssin vaihto on harvinaista, jopa potilailla, joilla on aiempi taittovirhekirurgia.”

Tohtori Yeu on samaa mieltä. ”Jos taittovirhe on pieni, esimerkiksi suuruusluokkaa 1,25 D tai vähemmän, ja kyseessä on vain sekamuotoinen astigmatismi, koska sfäärinen ekvivalentti on suhteellisen lähellä emetropiaa, astigmaattisen keratotomian tekeminen tai yksi tai useampi limbaalinen rentouttava viilto voi olla ratkaisu”, hän sanoo. ”Jos kyse on kuitenkin suuremmasta taittovirheestä tai jos sfäärinen ekvivalentti poikkeaa merkittävästi, on pohdittava, soveltuuko potilas lasersovellukseen, kuten LASIK:iin tai PRK:hon, vai olisiko potilaalle parempi tehdä IOL:n vaihto”. Viime kädessä, erityisesti jos kyseessä on näön laatuun liittyvä ongelma, potilas saattaa tarvita IOL:n vaihtoa. Linssien vaihtoon turvautuminen ei kuitenkaan ole enää kovin yleistä, koska nykyiset kehittyneen teknologian linssit tuottavat paremman yleisen näönlaadun ja vähentävät yönäköhäiriöitä, joista potilaat saattavat valittaa.”

Linssien kuivasilmäisyyden käsittely premium-linssipotilailla sekä preoperatiivisesti että postoperatiivisesti on ratkaisevan tärkeää, sanovat kirurgit. Tutkimusten mukaan kolmella neljäsosalla kaihileikkaukseen tulevista potilaista on vähintään lievä tai keskivaikea kuivasilmäisyys, mutta vain pieni osa heistä on todella diagnosoitu.1 Yllä vasemmalla: Eräässä tutkimuksessa todettiin, että 25,9 prosentilla kaihileikkauspotilaista oli aiemmin diagnosoitu kuivasilmäisyys, mutta 80,9 prosentilla potilaista kuivasilmäisyys oli merkkien ja oireiden perusteella ITF:n kuivasilmäisyysluokituksen tasolla 2 (mikä viittaa keskivaikeaan kuivasilmäisyyteen) tai korkeammalla tasolla.3 Oikealla: Samaan aikaan merkittävä osa moniteholinssipotilaista selittää tyytymättömyyden linsseihinsä kuivasilmäisyyden oireilla.4

Kun istutettu linssi on torinen eikä potilaan astigmatismia ole saatu tehokkaasti korjattua, leikkauksen jälkeinen rotaatio on ilmeinen mahdollinen syyllinen. Tohtori Aminlari sanoo löytäneensä kaksi strategiaa, jotka auttavat estämään leikkauksen jälkeisen torisen linssin rotaation. ”Leikkaushetkellä jätän silmänpaineen hieman alhaisemmaksi kuin normaalisti”, hän sanoo. ”Voin tarkistaa tunnustelemalla, ettei silmä ole liian täyteen puhallettu, sillä tässä tilanteessa linssillä on taipumus kiertyä. On myös tärkeää poistaa kaikki viskoelastinen aine, myös linssin alapuolelta, koska jäljelle jäänyt viskoelastinen aine voi myös aiheuttaa linssin kiertymistä leikkauksen jälkeen. Nämä strategiat tulevat kyseeseen myös toristen moniteholinssien ja extended-depth-of-focus -toristen linssien kanssa.”

Tohtori Aminlari lisää, että hän käyttää LENSAR-femtosekuntijärjestelmää, jossa on ominaisuus, joka auttaa häntä, jos leikkauksen jälkeistä rotaatiota esiintyy. ”LENSAR-järjestelmässä on Intelli-Axis, joka luo kapselimerkin, joka mahdollistaa linssin sijoittamisen paljon varmemmin”, hän selittää. ”Postoperatiivisesti, jos refraktiossa havaitaan jäännösastigmaattinen virhe, on helppo tunnistaa toristen merkkien sijainti suhteessa kapselimerkkiin.

”Siinä tilanteessa, jos näen rotaatiota, en odota kovin kauan, ennen kuin menen sisään ja käännän linssin”, hän lisää. ”Menen yleensä ensimmäisten viikkojen aikana.”
Hallintahäiriöt
Kun presbyopiaa korjaava IOL istutetaan, häikäisyn ja halojen kaltaiset häiriöt ovat yleisiä leikkauksen jälkeisiä valituksia. Tohtori Yeu huomauttaa, että useimmat potilaat, joita leikkauksen jälkeiset dysfotopsiat todennäköisesti häiritsevät, voidaan tunnistaa ennen leikkausta. ”Kun keskustelen potilaan kanssa ennen leikkausta, katson, onko potilas hyvin huolestunut tai pelkääkö hän paljon yönäköön liittyviä asioita”, hän sanoo. ”Tämä voi tietysti olla huolenaihe henkilölle, joka ajaa kaupallista autoa yöllä tai työskentelee yövuorossa. Jos kyseinen henkilö on päättänyt kokeilla presbyopiaa korjaavaa linssiä, valitsen pienimmän mahdollisen lisäyksen ja harkitsen moniteholinssiä, jonka lisäys on keskisuuri tai pieni, tai linssiä, jolla on laajennettu tarkennussyvyys.

”Jos jatkamme tällaisen potilaan kanssa, aloitan hoitamalla ei-dominoivan silmän”, hän jatkaa. ”Sitten, jos potilaalla on merkittävä ongelma leikkauksen jälkeisenä aikana, voimme pysähtyä ja päättää, miten edetä. Yksi vaihtoehto on tasapainottaa ei-dominoiva silmä hallitsevan silmän monofokaalisella kaukotaitteella. Tämä antaa potilaalle eräänlaisen räätälöidyn näön, jossa hän pystyy säilyttämään ”sosiaalisen lukemisen”. Tämä tarkoittaa, että vaikka potilas ei pysty lukemaan kirjaa tai työskentelemään tietokoneella yli 10-15 minuuttia ilman lähinäköä tukevia silmälaseja, hän voi ainakin katsoa puhelintaan tai lukea ravintolan ruokalistaa tarvitsematta etsiä lukulaseja. Samalla tämä järjestely lieventää heidän yönäköongelmiaan. Tämän lähestymistavan ansiosta olen voinut välttää IOL:n vaihdon useilla potilailla.”

Tohtori Yeu sanoo, että sama strategia voi toimia myös silloin, kun potilas vaikuttaa hyvältä ehdokkaalta presbyopiaa korjaavan IOL:n kahdenväliseen istutukseen, mutta päätyy tyytymättömäksi näköhäiriöihin
. ”Jos tällainen potilas tulee takaisin neljän tai kuuden kuukauden kuluttua, eikä tilanne ole parantunut, mutta potilas ei halua menettää silmälaseista riippumattomuuttaan, tarjoan hänelle samaa vaihtoehtoa”, hän sanoo. ”IOL:n vaihto hallitsevaan silmään, jolloin presbyopiaa korjaava linssi vaihdetaan monofokaaliseen kaukolinssiin, säästää meidät usein kahdenväliseltä IOL:n vaihdolta. Potilaat ovat usein tyytyväisiä tähän kompromissiin.”

Merkittävästi kallistunut IOL voi aiheuttaa taittovirheitä ja johtaa taittovirheiden astigmatismin siirtymiseen – etenkin, jos kyseessä on multifokaalinen tai laajennetun syvyysterävyyden IOL.

Postoperatiivinen kipu
Tohtori Yeu toteaa, että potilaan tyytymättömyys liittyy usein postoperatiiviseen kipuun. ”On tärkeää, että teemme kaiken voitavamme leikkauksen aikoihin kivun ehkäisemiseksi”, hän sanoo. ”Siksi on tärkeää harkita preoperatiivisten ja perioperatiivisten tulehduskipulääkkeiden käyttöä”. Intraoperatiivisesti pyrimme tietysti häiritsemään sarveiskalvon epiteeliä mahdollisimman vähän sen lisäksi, mikä on välttämätöntä silmänsisäisen leikkauksen suorittamiseksi.

”Joskus leikkauksen jälkeinen kipu liittyy kuivasilmäisyyteen tai silmänpinnan sairauteen, joka on muuttunut suhteellisen oireettomasta epämiellyttäväksi”, hän lisää. ”Silloin on tehtävä silmänpinnan tutkimus ja päätettävä, miten sitä hoidetaan.”

Tohtori Aminlari toteaa, että suurin osa hänen havaitsemistaan postoperatiivisista kivuista on liittynyt kuivasilmäisyyteen. ”En ole koskaan nähnyt vakavaa postoperatiivista kipua, luultavasti siksi, että käyttämämme lääkkeet hillitsevät silmän tulehdusta ja auttavat ehkäisemään sitä”, hän sanoo. ”Kuivasilmäisyys aiheuttaa kuitenkin joskus ajoittain polttavaa tunnetta ja näön hämärtymistä, mikä on toinen syy etsiä leikkauksen jälkeistä kuivasilmäisyyttä ja puuttua siihen viipymättä.”
Deksentrisen IOL:n hoito
”Siinä harvinaisessa tapauksessa, että törmään visuaalisesti merkittävään dekentriseen presbyopiaa korjaavaan IOL:iin, siihen on ehdottomasti puututtava”, tohtori Yeu sanoo. ”Jos potilaalle on jo tehty YAG-kapsulotomia, tilanne on paljon haastavampi, eikä IOL:n keskittäminen ole välttämättä hyvä vaihtoehto. Mutta jos kapseli on ehjä, voit harkita pussin avaamista uudelleen ja yrittää sitten keskittää IOL:n.

”On selvitettävä, onko IOL:n epäkeskisyys johtunut siitä, että zonuleissa on jotain vikaa, mikä johtaa pussiin kohdistuvien voimien epätasaiseen jakautumiseen, vai onko IOL:n sijainti vain muutettava pussin sisällä”, hän jatkaa. ”Joskus leikkaussalissa yrität keskittää IOL:n ja huomaat, että se liikkuu jatkuvasti yhteen suuntaan. Ensimmäinen asia, jota sinun pitäisi kirurgina ajatella, on se, että tuossa yhdessä kvadrantissa on jonkinasteista zonulaarista löysyyttä. Tällaisen potilaan kohdalla kapselin kiristysrenkaan asettaminen tarjoamaan ekvaattoritasapainoinen tuki kauttaaltaan mahdollistaa IOL:n keskittämisen paljon helpommin.”

Tohtori Wallace suosittelee haptisten ominaisuuksien tarkistamista linssin ollessa vielä silmän sisällä. ”Jos linssi ei tunnu keskittyvän kunnolla, haptinen osa ei ehkä toimi kunnolla”, hän toteaa. ”Sitä on vaikea sanoa, jos haptista ei näe iiriksen takana. Joskus on tärkeää tutkia linssi, kun se on vielä silmässä; käännä se etukammioon ja katso haptikkaa, jotta näet, onko siinä jotain poikkeavaa.”

Ylhäällä vasemmalla: Jäljellä oleva sekamuotoinen astigmatismi, alikorjattu. Tässä tilanteessa kirurgisia vaihtoehtoja ovat limbaalisen rentoutusviillon lisääminen tai femtosekuntilaser-LRI:n avaaminen. Jos pysytään samassa meridiaanissa olemassa olevan LRI:n kanssa, voidaan olemassa olevaa LRI:tä pidentää tai sijoittaa uusi LRI keskelle olemassa olevaa LRI:tä. Yllä oikealla: Jäljellä oleva sekamuotoinen astigmatismi, ylikorjattu. Jos LRI on aukkoinen, voit ommella sen ja asettaa sen jälkeen terapeuttisen sidepehmeän piilolinssin. Jos kyseessä on ”käännetyn akselin” torinen IOL, voit lisätä LRI:n vastakkaiselle akselille. Näön laatu voi kuitenkin heikentyä.

Kallistuneen IOL:n hallinta
Tohtori Yeu toteaa, että merkittävästi kallistunut IOL voi ehdottomasti aiheuttaa taittovirheitä – etenkin jos kyseessä on multifokaalinen tai laajennetun syvyystarkkuuden IOL – ja johtaa taittovirheiden astigmatismin siirtymiseen. ”Mitch Weikertin ja Doug Kochin työ on osoittanut, että ei ole harvinaista, että IOL:t kallistuvat tasaisesti vaaka-akselilla ja aiheuttavat lievää säännön vastaista astigmatismia.2 Merkittävämpi IOL:n kallistuminen voi johtua IOL:n desentroinnista, kapselin supistumisesta, epähuomiossa väärin sijoitetuista haptikoista (esimerkiksi toinen kapselipussissa ja toinen sulcuksessa) tai siitä, että etukapseli peittää huonosti optisen reunan. Tästä syystä meidän on tärkeää olla mahdollisimman tarkkoja tehdessämme kapselorhexis- tai kapsulotomiaa, minkä vuoksi käytän joko femtosekuntilaser- tai Zepto-kapsulotomiajärjestelmää, kun käytän kehittyneen teknologian IOL:ää. Näiden tekniikoiden avulla voin luoda standardoidun, täydellisen pyöreän ja hyvin keskitetyn kapsulotomian joka kerta. Tämä mahdollistaa optisen reunan hyvin ympärysmittaisen ja tasaisen peittämisen.”

Tohtori Aminlari huomauttaa, että kun potilailla esiintyy linssin kallistumista – mikä on hänen mukaansa hyvin harvinaista – he tarvitsevat usein linssin vaihtoa. ”Jotkut kirurgit saattavat haluta kokeilla linssin skleraalista kiinnittämistä”, hän sanoo. ”On mahdollista, että kapselipussia paikallaan pitävät zonulat ovat murtuneet, ja jos näin on, emme voi tehdä mitään niiden korjaamiseksi”. Näissä tilanteissa turvallisin lähestymistapa on luultavasti poistaa linssi silmästä ja keksiä parempi ratkaisu, kuten uuden linssin asettaminen sädekehän sulcukseen.”
Piggyback-vaihtoehto
Tohtori Yeu sanoo, että hän harkitsee harvoin piggyback-linssin istuttamista, koska linssivaihtoehdot ovat rajalliset. ”Ennen meillä oli käytettävissämme STAARin silikoninen kolmiosainen IOL”, hän huomauttaa. ”Se oli loistava, koska se oli silikonista valmistettu, etupuolelta pyöreäkulmainen, kolmiosainen linssi, joka oli hieman suurempi kuin tavallinen IOL-linssi; se meni helposti sulcukseen. Sitä oli saatavana matala- ja miinusvoimakkuudella, joten sitä voitiin käyttää potilaille, joilla oli myooppinen tai pieni hyperooppinen virhe.

”Nyt vaihtoehtomme ovat hieman rajallisemmat”, hän jatkaa. ”Bausch + Lombin silikoni-OL on kolmiosainen, jossa on nelikulmainen reuna, mutta se menee vain nollaan diopteriin, joten sitä ei voi käyttää potilailla, joilla on myooppinen virhe. Sitten on AR40-linssi, joka on pyöreäkulmainen hydrofobinen akryylinen kolmiosainen IOL-linssi, jota on saatavana miinusdioptriaan asti. On kuitenkin olemassa huolenaiheita siitä, että jos molempiin IOL-linsseihin käytetään samaa materiaalia, seurauksena voi olla interlentikulaarinen samentuma. En ole havainnut tällaista tapahtuvan niin kauan kuin toinen IOL-linssi on sulcuksessa ja toinen IOL-linssi on pussissa. Koska mikään linssivaihtoehdoista ei kuitenkaan ole ihanteellinen, en käytä toissijaista piggy-back-vaihtoehtoa kovin usein.”

Tohtori Wallace sanoo, että hän on joskus turvautunut piggy-back-linssin istuttamiseen leikkauksen jälkeisen ongelman ratkaisemiseksi. ”Jotkut näistä potilaista eivät ole hyviä ehdokkaita LASIK:lle”, hän huomauttaa. ”He eivät ole 20-vuotiaita myooppeja. Heillä on kuivasilmäisyyden kaltaisia ongelmia, joita LASIK saattaa pahentaa. Myös muut silmäongelmat, kuten ohut sarveiskalvo, voivat tehdä potilaasta epäedullisen LASIK-ehdokkaan. Silmä on arvioitava perusteellisesti muutenkin kuin vain taittovirheen perusteella, jotta voidaan selvittää, hyötyisikö potilas LASIK-menetelmästä.

”Yksi piggyback-linssin hyvistä puolista verrattuna LASIK-menetelmään”, tohtori Wallace lisää, ”on se, että jos linssi ei toimi kunnolla – jos näkökyky heikkenee – linssin vaihtaminen on parempi vaihtoehto kuin toinen LASIK-menetelmä, jossa sarveiskalvokudosta menetettäisiin enemmän. Tämä tarkoittaa, että sinulla on vaihtoehto, jos sinulla on myöhemmin toinen yllätys kyseisessä silmässä.”
Postop-hoito: Koska silmän rauhoittuminen leikkauksen jälkeen voi kestää viikkoja tai kuukausia – ja koska jotkin leikkauksen jälkeiset ongelmat korjaantuvat itsestään, kunhan aikaa annetaan – kirurgit ovat yhtä mieltä siitä, että on tärkeää pidättäytyä leikkauksen jälkeisten vaivojen korjaamisesta (lukuun ottamatta torisen IOL:n malrotaatiota).

”Jos epäilen, että potilas tarvitsee vain aikaa sopeutuakseen linsseihin, en useinkaan puutu asiaan ennen kuin jonkin aikaa on kulunut”, Aminlari sanoo. ”Sen sijaan kiinnitän huomiota potilaan valituksiin, yritän olla mahdollisimman kannustava ja ryhtyä hänen puolestapuhujakseen. Tämä on samanlaista kuin potilailla, jotka ovat juuri alkaneet käyttää progressiivisia silmälaseja. He saattavat aluksi valittaa, mutta lopulta he tottuvat niihin. Ajan myötä potilaat alkavat sopeutua moniteholinsseihin tai linsseihin, joilla on laajennettu tarkennussyvyys, ja pitkällä aikavälillä he hyötyvät niistä.

”Jäännösastigmatismin hoidon kannalta on tärkeää odottaa, kunnes mittaukset ovat johdonmukaisia”, hän jatkaa. ”Teen yleensä refraktion neljän viikon kuluttua; silloin tarkistamme, ettei jäännösastigmatismia ole. Jos on, ja potilaalla on näkövaivoja, aloitan usein aggressiivisen kuivasilmäisyyden hoidon ja pyydän potilasta palaamaan takaisin yhden tai kahden kuukauden kuluttua. Jos astigmatismi on pysyvää, teen topografian ja tarkistan refraktion itse. Tuolloin teen päätöksen siitä, tehdäänkö LRI, LASIK vai linssinvaihto.

”Jos se johtuu toristen linssien kiertymisestä, mitä nopeammin se korjataan, sen parempi”, tohtori Yeu sanoo. ”Jotkin teknologiat, kuten Tracey Technologiesin iTrace, voivat mitata sisäiset aberraatiot ja määrittää, mikä on paras torisen IOL:n sijainti. osoitteessa astigmatismfix.com on myös ilmainen sovellus, joka voi auttaa sinua korjaamaan ongelman. Jos käytät sitä, on erittäin tärkeää tietää tarkalleen, mikä on torisen linssin sijainti tällä hetkellä; tämän tiedon lisäksi on tehtävä erittäin huolellinen ja tarkka ilmeinen refraktio, jonka teet joko itse tai asiantunteva taittovirheentunnistaja. Tarkat tiedot ovat välttämättömiä sen määrittämiseksi, kuinka paljon linssi-implanttia pitäisi kääntää, jotta potilaan postoperatiivinen taittovirhe voidaan minimoida.”

Sikäli kuin ongelma ei liity silmän sisällä pyörivään toriseen linssiin, tohtori Yeu sanoo, että on tärkeää odottaa ongelman käsittelyä, kunnes potilas on saanut postoperatiiviset tipat. ”Jos potilas käyttää geneerisiä lääkkeitä, siirryn joko harvempaan annosteluun tai otan käyttöön säilöntäaineettomia lääkkeitä, hän sanoo. ”Joillekin potilaille säilöntäaineet ovat todella vaikeita. Se ei ole yleistä, mutta olen nähnyt potilaita, joiden silmänpinta näyttää siltä kuin se olisi saanut turpiinsa, kun näen heidät varhaisessa postoperatiivisessa seurannassa. Tällaisessa tilanteessa annan heille pienen annoksen steroidia, poistan heiltä kaikki muut lääkkeet ja teen kaiken mahdollisen sarveiskalvon pinnan optimoimiseksi. Steroidi auttaa heitä seuraavien kahden-neljän viikon ajan. Sillä välin annan heidän voidella aggressiivisesti säilöntäaineettomalla keinokyynelillä. Kun silmä näyttää paremmalta, saatan käyttää pistotulppia ja pyytää potilasta ottamaan omega-3-valmisteita.”

Tohtori Aminlari on samaa mieltä. ”Usein huomaan, että ongelma on enemmänkin leikkauksen jälkeinen kuivasilmäisyys”, hän sanoo. ”Siksi haluan antaa potilaille aikaa lopettaa leikkauksen jälkeiset lääkityksensä ja käyttää aggressiivisia keinokyyneleitä, ennen kuin teen mitään näistä päätöksistä.”

Robert T. Crotty, OD, Wallace Eye Associatesin kliininen johtaja, sanoo, että hänen kokemuksensa on vahvistanut ajatuksen siitä, että on ratkaisevan tärkeää odottaa useita kuukausia, ennen kuin yrittää kompensoida epätäydellistä tulosta. ”Hiljattain tohtori Wallace laittoi toriset moniteholasit potilaan molempiin silmiin”, hän kertoo. ”Ensimmäinen silmä oli loistava; kaikki meni suunnitelmien mukaan, ja potilas oli hyvin tyytyväinen. Sitten teimme toisen silmän, ja lopputuloksena oli pieni jäännösastigmatismi, vieläpä eri suuntaan kuin olisimme odottaneet. Linssi oli oikein kohdistettu; mitään rotaatio-ongelmaa ei ollut. Potilas ei kuitenkaan saanut selkeää näköä, emmekä voineet taittaa häntä.

”Jos jätät valitukset huomiotta, vaikka ne eivät mielestäsi olisikaan perusteltuja, päädyt tyytymättömään potilaaseen.”

-R. Bruce Wallace, MD

”Olimme ymmällämme, koska mitään selvää selitystä ei ollut”, hän jatkaa. ”Kaikki hänen verkkokalvolöydöksensä olivat normaalit. Hänellä oli pieni posteriorinen kapselitummuus, mutta se oli hyvin varhainen; emme halunneet tehdä YAG-laseria toivoen, että se saattaisi toimia, koska se tekisi linssin vaihdon paljon vaikeammaksi, jos tarvitsisimme sitä. Hoidimme aggressiivisesti voitelemalla, mutta tuloksetta. Vaikka leikkauksesta ei ollut kulunut vielä 12 viikkoa, päätimme lopulta poistaa linssin. Sitten potilas kuitenkin tuli sisään, jotta voisimme tehdä kaikki mittaukset uudelleen, ja hän ilmoitti, että hänen näkönsä oli yhtäkkiä kunnossa. Teimme uudet mittaukset nähdaksemme asian itse, ja totta tosiaan, kaikki ongelmat olivat hävinneet.”

”Opimme sen, että meidän oli pidettävä kiinni protokollastamme”, tohtori Crotty toteaa lopuksi. ”Asiat todella muuttuvat ajan myötä. Siksi emme halua tehdä potilaalle mitään ennen kuin noin 12 viikkoa leikkauksen jälkeen. Tämä potilas on nyt täysin onnellinen ja voi hyvin, eikä meidän tarvinnut tehdä mitään. Mutta se vaati sekä lääkäriltä että potilaalta hieman kädestä pitämistä ja kärsivällisyyttä, jotta kahden kuukauden huonon näön yli päästiin.”
Postoperatiiviset helmet
Nämä strategiat voivat auttaa hallitsemaan premium-potilaita, jotka esittävät postoperatiivisia huolenaiheita:

– Älä jätä huomioimatta postoperatiivisia valituksia, vaikka tuntisitkin, että ne ovat perusteettomia. ”Koko tiimin on ymmärrettävä tämä, ei vain lääkärin”, tohtori Wallace huomauttaa. ”Siihen kuuluvat myös teknikot ja kaikki, jotka hoitavat potilasta. Potilaat haluavat tuntea, että välität. Jos jätät valitukset huomiotta, vaikka ne eivät mielestäsi olisikaan perusteltuja, saat tyytymättömän potilaan. Pyydä potilasta ainakin palaamaan uudelleenmittaukseen, äläkä veloita käynnistä. Nämä ovat perusasioita, mutta ne auttavat pitämään potilaan tyytyväisenä.”

Tohtori Aminlari on samaa mieltä ja toteaa, että on tärkeää varmistaa, että potilaat tietävät olevansa heidän puolellaan. ”Suurin osa postoperatiivisista valituksista on korjattavissa, joten potilaiden kuunteleminen ja heidän puolestapuhujana toimiminen on mielestäni tärkein osa postoperatiivista hoitoa”, hän sanoo. ”Potilaiden valituksia ei missään nimessä pidä kuitata. Saatamme tehdä täydellisen leikkauksen, mutta postoperatiivinen aika ei välttämättä ole potilaalle täydellinen.”

– Erottele ongelmat, joihin voit puuttua, niistä, jotka todennäköisesti ratkeavat ajan myötä. Tohtori Aminlari huomauttaa, että tämän erottelun tekeminen helpottuu kokemuksen myötä. ”Siksi on tärkeää keskustella potilaiden kanssa ja ymmärtää, mistä he ovat tulossa”, hän sanoo. ”Sen jälkeen on tehtävä hyvin perusteellinen tarkastus, jotta voidaan varmistaa, että mahdolliset merkittävämmät ongelmat, kuten makulaturvotus tai merkittävä kuivasilmäisyys, on suljettu pois. Näitä asioita voidaan hoitaa, mikä saattaa parantaa potilaiden näkökykyä, mutta suurimmalla osalla potilaista on korkeisiin odotuksiin liittyviä valituksia. On tärkeää rauhoitella potilasta ja antaa hänelle ymmärtää, että neuroadaptaatio näihin linsseihin voi kestää jopa kuusi kuukautta.”

– Älä korjaa astigmatismia pelkän topografian perusteella tai ennen kuin silmän pinta on koskematon. ”Meidän ei pitäisi korjata jäännöstaittovirhettä sen perusteella, mitä näemme topografisesti, erityisesti jos topografiassa havaitun jäännösastigmatismin suuruus ja meridiaani poikkeavat siitä, mitä havaitsemme IOLMasterin tai Lenstarin avulla”, tohtori Yeu sanoo. ”Myös Salzmannin nodulaarinen degeneraatio tai pterygium voi muuttaa topografiatietoja, joten meidän on puhdistettava silmän pinta ennen kuin yritämme korjata astigmaattisen virheen.”

– Tarkista postoperatiivisen kuivasilmäisyyden mahdollisuus. Tohtori Aminlari sanoo, että kuivasilmäisyys on merkittävä tekijä hänen potilaspopulaatiossaan (osittain siksi, että hän sijaitsee Kaliforniassa, jossa on yleensä kuivaa ja aurinkoista). ”Monia potilaita on hoidettava kuivasilmäisyyden vuoksi ennen leikkausta, mutta näen sitä myös leikkauksen jälkeen”, hän sanoo. ”Monissa lääkkeissä, joita annamme näille potilaille leikkauksen jälkeen, on säilöntäaineita, ja ne voivat aiheuttaa kuivasilmäisyyttä. Kuivasilmäisyyden aggressiivinen hoito sekä ennen kataraktaaktileikkausta että sen jälkeen auttaa puhdistamaan silmän pinnan optimaalisen näkemisen mahdollistamiseksi. On muistettava, että silmän ensimmäinen taittopinta on kyynelfilmi, joten parhaan näkötoiminnon saavuttamiseksi se on optimoitava.”

– Varmista, että henkilökuntasi on koulutettu käyttämiesi linssien suhteen. ”Kun alamme tarjota kehittyneen teknologian linssejä, tuomme yrityksen edustajan puhumaan henkilökunnallemme”, tohtori Aminlari sanoo. ”Edustaja kertoo meille kokemuksia, joita muilla lääkäreillä on ollut kyseisestä linssistä. Kun henkilökunta tietää näistä asioista, he voivat rauhoittaa potilaita, joilla on valituksia leikkauksen jälkeen. He voivat myös raportoida minulle, mitä potilas sanoo.

”Tämä on erityisen hyödyllistä, koska joskus potilaat ovat avoimempia teknikolle kuin lääkärille”, hän toteaa. ”Potilas ei ehkä halua, että lääkäri pitää häntä valittajana, joten hän ei ehkä kerro lääkärille asioita, jotka hän kertoo teknikolle. Tämä on toinen syy, miksi on hyvä, että teknikkoni on hyvin ajan tasalla käyttämästäni teknologiasta.”

Jutut paranevat
Premium-linssien istuttaminen voi tuntua pelottavalta sellaisista kirurgeista, jotka eivät jo tee niin, eikä vähiten sen vuoksi, että voi olla mahdollista, että päädytään tyytymättömiin potilaisiin, jotka ovat maksaneet ylimääräisiä rahoja taskusta. Tohtori Wallace kuitenkin toivoo, että useimmat kirurgit eivät lannistu, koska leikkauksen jälkeiset ongelmat premium-linssien istuttamisen jälkeen ovat tulleet yhä harvinaisemmiksi.

”Luulen, että monet kirurgit pelkäävät käyttää moniteholinssejä, koska potilaiden odotukset ovat paljon korkeammat, kun on maksettava ylimääräistä rahaa siitä, mitä saa”, hän sanoo. ”Tuo on totta, mutta se on ongelma, johon voidaan puuttua.

”Valitettavasti kirurgit kuulevat kauhutarinoita tietyistä potilaista, mikä saa heidät hermostumaan näiden linssien tarjoamisesta”, hän lisää. ”Kukaan ei halua palata leikkaukseen ja ottaa linssiä pois. On kuitenkin tärkeää ymmärtää, että ongelmat, jotka saattavat vaatia premium-linssin poistamista, ovat nykyään melko harvinaisia.” KATSAUS

Tohtoreilla Aminlari, Wallace ja Crotty ei ole asiaankuuluvia taloudellisia siteitä mihinkään käsiteltyyn tuotteeseen. Tohtori Yeu on Carl Zeiss Meditecin ja Bausch + Lombin konsultti.

1. Gupta PK, Drinkwater OJ, VanDusen KW, Brissette AR, Starr CE. Silmänpinnan toimintahäiriöiden esiintyvyys kaihileikkauksen arviointiin tulevilla potilailla. J Cataract Refract Surg 2018;44:9:1090-1096.

2. Wang L, Guimaraes de Souza R, Weikert MP, Koch DD. Kiteisen linssin ja silmänsisäisen linssin kallistuksen arviointi pyyhkäisylähteellä toimivan optisen koherenssitomografian biometrin avulla. J Cataract Refract Surg 2019;45:1:35-40.

3. Trattler W, Donnenfeld E, Majmudar P, et al. Incidence of concomitant cataract and dry eye: Kataraktapotilaiden silmänpinnan prospektiivinen terveysarviointi. IOVS 2010;51:5411.

4. Woodward MA, Randleman JB, Stulting RD. Tyytymättömyys multifokaalisen intraokulaarisen linssin istutuksen jälkeen. J Cataract Refract Surg 2009;35:6:992-7.