RANZCOG Intrapartum Fetal Surveillance (IFS) Guideline 20141 -ohjeen määritelmän mukaan sikiön bradykardia on sikiön sydämen lyöntitiheys (FHR) alle 100 lyöntiä minuutissa (lyöntiä minuutissa, bpm) yli viiden minuutin ajan. Tämä on yksinkertainen määritelmä, joka on kirjallisuudessa kohtuullisen johdonmukainen. Käytännössä sikiön bradykardian voidaan kuitenkin ajatella olevan joko hypoksista tai ei-hypoksista alkuperää.
RANZCOG:n sikiöseurannan koulutusohjelmassa2 (FSEP) kutsumme ei-hypoksista sikiön bradykardiaa perusbradykardiaksi. Toisin sanoen sikiö, jonka bradykardia ei johdu hypoksiasta. Koska RANZCOG:n IFS-ohjeissa sikiön normaali perussyketaajuus määritellään 110-160 lyöntiin minuutissa, tämä käsittää myös sikiön, jonka perussyketaajuus on 100-110 lyöntiä minuutissa.
Yleisempiä syitä (ei-hypoksiseen) sikiön perustason bradykardiaan ovat muun muassa kypsä parasympaattinen järjestelmä (kuva 1), äidin lääkitys (suurina annoksina annetut beetasalpaajat), sikiön sydämen johtumishäiriö (sydämen salpaus) tai satunnaisesti se, mikä osoittautuu äidin sykkeen tahattomaksi seurannaksi, erityisesti aktiivisen synnytyksen aikana. Näillä sikiöillä ja myös äidillä on yleensä yksi tai useampi fysiologisesti rauhoittava piirre, kuten säännöllinen liike, normaali perusvaihtelu, kiihtyvyys tai jopa pelkkä hidastuminen. Vaikka sikiön sydämen pysähtymisellä tai äidin sykkeen tahattomalla seurannalla voi viime kädessä olla seurauksia sikiön hyvinvoinnille, ne eivät ole tämän artikkelin aiheena.
Kuvassa 1 näkyvä synnytyksen aikainen kardiotokografia (CTG) tallennettiin 41+4 raskausviikolla primigravidiselta naiselta. Häntä seurattiin jälkitautien varalta. AFI:n ilmoitettiin olevan 12 cm. Sikiön perussykkeen ollessa 90-95 lyöntiä minuutissa, perussykkeen vaihtelun ja kiihtyvyyden ollessa normaalia, kyseessä on hyvin hapettunut sikiö. Kyseessä on kuitenkin määritelmän mukaan epänormaali CTG. Ilman äidin lääkitystä perustason bradykardia on todennäköisesti seurausta kypsästä parasympaattisesta hermostosta. Sikiö voi hyvin.
Luku 1. Sikiön perustason bradykardia.
Hypoksinen sikiön bradykardia on aikakriittinen sykemalli, joka vaatii välitöntä tunnistamista ja asianmukaista hoitoa. Tutkimukset osoittavat selvästi, että mitä pidempään bradykardia jatkuu, sitä huonommat tulokset ovat.3 Jos sikiö on todella vaarassa, se on aliperfusoitu hapella. Ensisijaisen hoidon tulisi sen vuoksi, ja jossain määrin hypoksian syystä riippumatta, olla:
- asentoa äidin paikalleen napanuorapuristuksen rajoittamiseksi ja verenpaineen parantamiseksi,
- korjata äidin verenpainetta tarpeen mukaan; ja
- eliminoida kohdun aktiivisuus, jos sitä esiintyy, 250μg SC terbutaliinilla (tai vastaavalla).
Perusteellisempi hoito, synnytys mukaan lukien, määräytyy suurelta osin yleisen kliinisen kuvan, bradykardian fysiologisen perustan arvioinnin ja ensilinjan hoitoon saadun vasteen perusteella. Emätintutkimus olisi tehtävä etenemisen arvioimiseksi, napanuoraprolapsin poissulkemiseksi, sikiön päänahkaelektrodin kiinnittämisen helpottamiseksi ja mahdollisen synnytystavan määrittämiseksi. Jos sikiön bradykardian fysiologinen perusta on epävarma, on harkittava varoittavaa tapahtumaa, kuten abruption tai kohdun repeämän mahdollisuutta.
Yleisimpiä syitä sikiön jatkuvaan hypoksiaan ja sitä seuraavaan bradykardiaan ovat kohdun hyperstimulaatio (takysystolia tai hypertonus),4 äidin hypotensio (asentohypotensio, toimenpidehypotensio tai anestesian aiheuttama hypotensio),5 napanuoran jatkuva puristuminen, mukaan luettuna napanuoraprolapsi, tai sikiön pään nopea laskeutuminen lantion läpi. Harvinaisempia syitä voivat olla istukan irtoaminen, istukan infarkti, kohdun repeämä tai äidin hypoksia.
Suurimmalla osalla sikiön bradykardioista on onneksi selkeä syy, ja ne voidaan hoitaa asianmukaisesti ilman hätäkeisarinleikkausta. Kun otetaan huomioon, että joillakin bradykardioilla on tuntematon etiologia, operatiiviseen synnytykseen valmistautumisen olisi oltava osa näiden tapausten yleistä hoitostrategiaa. Tämä on erityisen tärkeää silloin, kun leikkaussalin avaaminen saattaa viivästyä, kuten pienessä sairaalassa virka-ajan ulkopuolella. Ennakkosuunnittelu on näissä olosuhteissa avainasemassa.
Ylihyvin usein bradykardian ”tuntematon etiologia” on yksinkertaisesti huonosti kirjattu kohdun hyperstimulaatio. Kliinikot tekevät yleensä kovasti töitä varmistaakseen, että laadukas sikiön sykekuvio kirjataan hyvin, mutta näin ei aina ole kohdun supistusten kohdalla. Äidin habitus voi vaikuttaa tähän, ja kohdunsisäisen painekatetrin rooli, vaikka se onkin tehokas, ei ole tarkkaan määritelty.
Kuvassa 2 on tällainen esimerkki, jossa 39+6 raskausviikolla raskaana olleelle primigravidille naiselle annettiin hitaasti etenevien supistusten vuoksi lisäsupistusta Syntocinonilla. Muita tunnettuja riskitekijöitä ei ollut. Aiemmassa CTG:ssä sikiön syketaajuus oli lähtötilanteessa 145 lyöntiä minuutissa ja sen vaihtelu oli normaalia. Satunnaisia kiihtyvyyksiä esiintyi. Yksittäisiä vaihtelevia hidastuksia havaittiin 30-60 lyöntiä minuutissa, jotka kestivät 45-60 sekuntia. Kohdun aktiivisuus kirjattiin klo 3-4:10 voimakkaana.
Kuvio 2. Kohdun aktiivisuus. Sikiön bradykardia, joka johtui (huonosti kirjatusta) kohdun hyperstimulaatiosta.
Hoitoon kuului äidin uudelleenasento ja Syntocinonin lopettaminen. Emättimen tutkimuksessa klo 04:50 todettiin paksu kohdunkaulan etuhuuli ja sikiö suorassa OP-asennossa. Laskeutumisen jälkeinen ylilyönti on ilmeinen, kun sikiö kompensoi hypoksiaa. Nainen siirrettiin leikkaussaliin keisarileikkausta varten, ja lapsi syntyi hyvässä kunnossa. Napanuoran valtimo- ja laskimolaktaatit olivat normaalialueella.
Myöhemmässä CTG:tä koskevassa arvioinnissa ja keskustelussa keskityttiin siihen, että vaikka supistukset kirjattiin 3-4:10 voimakkaina ja ne näyttivät CTG:ssä ”vaatimattomilta”, suurin osa supistuksista kesti yli kaksi minuuttia. Tokolyysiä ei tuolloin harkittu, eikä sitä onneksi tarvittu. Tätä kohdun toimintaa olisi pitänyt kuvata kohdun hyperstimulaatioksi (hypertonuksen avulla)6 , ja konservatiivista hoitoa olisi voitu harkita aikaisemmin.
Kuvio 3 kirjattiin monisikiöiseltä naiselta 40 raskausviikolla. Häntä seurattiin auskultaatiossa havaitun hidastumisen jälkeen. Nainen asettui nelinkontin lisääntyvän suolipaineen seurauksena. Vaikka apua pyydettiin ja valmistauduttiin synnytyksen nopeuttamiseen, synnytys tapahtui spontaanisti. Bradykardiaa edeltänyt CTG-kuvaus ennustaa hyvin hapekasta sikiötä, ja vauvan odotetaan olevan hyvässä kunnossa syntyessään. Vauva syntyi lievästi ”tainnutettuna” kello 10.50 Apgar-pisteiden ollessa 7 ja 9. Vauva syntyessään oli hyvässä kunnossa. Elvytystä ei tarvittu. Napanuoran laktaatteja ei tehty.
Kuva 3. Sikiön bradykardia johtuen nopeasta etenemisestä/laskeutumisesta/synnytyksestä.
Kuvio 4 kirjattiin primigravidaalisesta naisesta, jonka synnytys oli käynnistetty synnytyksen alkamisajankohtana sikiön vähentyneiden liikkeiden vuoksi. Kohdunkaulan kypsytys tehtiin pallokatetrilla. Ennen ja jälkeen pallokatetrin CTG:t olivat normaalit. Kalvot puhkaistiin keinotekoisesti, ja kirkasta nestettä valui. Syntocinon-infuusio oli aloitettu noin kaksi tuntia aiemmin. Aiemmassa CTG:ssä sikiön syke oli 130-135 lyöntiä minuutissa ja sen vaihtelu oli normaalia. Kiihdytyksiä ei ollut havaittavissa. Yksittäisiä vaihtelevia hidastuksia havaittiin 30-40 lyöntiä minuutissa, jotka kestivät 30-45 sekuntia. Kohdun aktiivisuus kirjattiin klo 3-4:10 voimakkaana.
Kuvio 4. Kohdun aktiivisuus. Sikiön bradykardia.
Hoito oli tässä tapauksessa oikea-aikaista ja asianmukaista. Äiti asetettiin aluksi uuteen asentoon ja Syntocinon-infuusio lopetettiin. Emätintutkimus suoritettiin, ja siinä todettiin kohdunkaulan laajentuma 5-6 cm, eikä napanuoraa näkynyt. Terbutaliinia annettiin 250 µg ihon alle samalla kun valmistauduttiin keisarileikkaukseen. Sikiön sydämen lyöntitiheyden nousu hidastumisen jälkeen on jälleen havaittavissa. Sikiön reaktio teki hätäsynnytyksen tarpeettomaksi. Syntocinon-hoito aloitettiin uudelleen noin tuntia myöhemmin, kun sikiön perussyketaajuus ja perusvaihtelu olivat palautuneet normaaliksi. Koska suurin osa kohdun supistuksista kesti 90-120 sekuntia, Syntocinonin harkitulla käytöllä pystyttiin säilyttämään supistustiheys 3:10. Lopputuloksena oli avustettu emättimen kautta tapahtuva synnytys noin kuusi tuntia myöhemmin, ja vauva syntyi hyvässä kunnossa. Valtimo- ja laskimoperäiset napanuoran laktaatit olivat 6,7 ja 4,4 mmol/l, mikä on emättimen kautta tapahtuvan synnytyksen normaaliarvojen rajoissa.
Vaikka terbutaliinin/tolyysihoidon käytölle on vasta-aiheita, kuten istukan irtoaminen tai äidin sydänsairaus, se on luultavasti liian vähän käytetty keino kohdun hyperstimulaation hoidossa. Sivuvaikutuksina on odotettavissa äidin ja sikiön takykardiaa. Terbutaliinin käytön aiheuttamaa kohdun atoniaa ja liiallista verenvuotoa koskevat huolet eivät saa tukea kirjallisuudesta, ja koska sen puoliintumisaika on hyvin lyhyt, ne ovat epätodennäköisiä. On tärkeää, että terbutaliini ei pysäytä synnytystä, vaan helpottaa kohdunsisäistä elvytystä ja ”ostaa” aikaa hoitopäätöksiä varten. Lyhyen puoliintumisajan ansiosta supistukset alkavat useimmilla naisilla uudelleen 15 minuutin kuluessa, jolloin lääkärit voivat tehdä sikiön ”stressitestin” hoitopäätösten tueksi.
Vaikka jotkin sikiön bradykardiat eivät lopulta ole hoitokelpoisia, ne ovat vähemmistönä. Niistä, joita voidaan hoitaa asianmukaisesti, monet ovat seurausta kohdun hyperstimulaatiosta. Koska useimmat hyvin kasvaneet, määräaikaiset sikiöt tarvitsevat vähintään 60-90 sekuntia kohdun ”lepoaikaa” supistusten välillä säilyttääkseen riittävän hapensaannin, äitiyshuollon tarjoajien tulisi olla tietoisia siitä, että on tärkeää arvioida asianmukaisesti supistusten lisäksi myös supistusten väliset tauot.
Supistusten väliset tauot ovat tärkeitä, ei supistusten laskeminen! Lääkäreiden tulisi myös tuntea protokollansa tokolyysiä varten, koska kohdun hyperstimulaatiota esiintyy.
- Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. Intrapartum Fetal Surveillance Clinical Guideline Third Edition. East Melbourne, Victoria: RANZCOG, 2014.
- RANZCOG Fetal Surveillance Education Program (FSEP) www.fsep.edu.au
- Giorn It. Ost Gin. Giornale Italiano di Ostetricia e Ginecologia CIC Edizioni Internazionali 2013 Marras-joulukuu; 35(6):717-721. ISSN: 0391-9013 Julkaistu verkossa 2014 maaliskuu
- The RANZCOG Fetal Surveillance Education Program (FSEP) www.fsep.edu.au
- Edward T. Riley MD Labour analgesia and fetal bradycardia. Canadian Journal of Anaesthetics 2003 / 50: 6 / s. R1-R3.
- Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. Intrapartum Fetal Surveillance Clinical Guideline Third Edition. East Melbourne, Victoria: RANZCOG, 2014.