ABSTRACT
True knotes of the umbilical cord ovat komplikaatioita, jotka voivat johtaa synnytyskatastrofeihin, mukaan lukien sikiön asfyksia ja lopulta sikiön kuolema. Tässä tutkimuksessa raportoidaan 13 potilaasta, joilla oli todellinen napanuoran solmu, 967 synnytyksestä koostuvassa synnytyspopulaatiossa yhden vuoden aikana. Tähän ryhmään kuului yksi toisen raskauskolmanneksen jälkeinen sikiön kuolema, neljä tapausta, joissa sikiö kärsi synnytyksen aikana ja jotka edellyttivät keisarinleikkausta, ja kahdeksan tapausta, joissa todellinen solmu löydettiin satunnaisesti synnytyksen yhteydessä. Kahdellatoista elinkelpoisella vastasyntyneellä ei todettu epänormaaleja jälkitauteja. Napanuoran todelliset solmut voivat olla satunnaisia löydöksiä; kiristyneeseen solmuun on kuitenkin raportoitu liittyvän nelinkertainen sikiön kuoleman riski. Synnytystä edeltävä sikiöseuranta, mukaan lukien kohdennettu ultraäänitutkimus ja Doppler-tutkimukset, voi tunnistaa todelliset napanuoran solmut. Suuren riskin potilaiden tunnistamista ja kliinistä asiantuntemusta näiden potilaiden hoidossa ei ole vakiintunut.
Esittely
Terminaalivaiheessa napanuoran keskipituus on 55 cm1,2 ja keskipaino 100 g2 . Todellisen solmun muodostumiselle altistavia tekijöitä ovat pitkä napanuora,3,-5 polyhydramnioosi,3,-5 pienet sikiöt,3,-5 monoamnioottiset kaksoset,3,-5 miespuoliset sikiöt,3,4 raskausdiabetes mellitus,4 geneettisen lapsivesitutkimuksen läpikäyminen,4 ja monisikiöisyys.5 Napanuoran todellisten solmujen raportoitu esiintyvyys vaihtelee 0,3 %:sta 2,1 %:iin.3,-7
Vaikka suurimmalla osalla napanuoran todellisista solmuista ei ole kliinistä merkitystä, napanuoran solmujen ja kohdunsisäisen kuoleman välillä on yhteys. Sherer ym.6 totesivat, että napanuoran todellisiin solmuihin liittyy nelinkertainen riski sikiön synnytyksen aikaiseen kuolemaan. Sornes7 raportoi australialaisesta tutkimuksesta, jonka mukaan 5 % kaikista kuolleena syntyneistä liittyi napanuoran solmuihin.
Kohdunsisäisessä sikiökuolemassa (intrauterine fetal demise, IUFD), jossa synnytys tapahtui raskausviikolla 19, todettiin olevan kyse napanuoran kiristyneestä todellisesta solmusta johtuvasta ”roikkumisvammasta”, kun sikiö ja istukka olivat muutoin normaalisti syntyneet (kuva 1). Kyseinen tapaus innoitti tarkastelemaan yhden vuoden ajan napanuoran todellisia solmuja.
IUFD 19 raskausviikolla, joka johtui napanuoran kiristyneestä todellisesta solmusta, joka aiheutti roikkumistyyppisen vamman.
IUFD 19 raskausviikolla, joka johtuu napanuoran kiristyneestä aidosta solmusta, joka aiheuttaa roikkumistyyppisen vamman.
Menetelmät
Käyttäen Dewitt Army Community Hospitalin synnytyspäiväkirjaa laskimme napanuoran todellisten solmujen kirjatun määrän sekä synnytysten kokonaismäärän. Takautuvasti havaitsimme 13 todellista napanuoran solmua, jotka kirjattiin 967 synnytyksessä 1. lokakuuta 2004 ja 30. syyskuuta 2005 välisenä aikana. Näiden 13 potilaan sairauskertomukset käytiin läpi. Demografiset tiedot on esitetty taulukossa I.
DEMOGRAFISET TIEDOT 13 POTILAASTA, JOILLA OLI TODELLINEN VUOROVAIKUTUSNARUN SOLMU
| Potilas . | Äidin ikä (vuotta) . | Gravida/pariteetti . | Raskaus (viikkoja) . | Synnytystyyppi . | Lapsen sukupuoli . | 1 minuutin/5 minuutin Apgar-pisteet . | Sikiön paino (g) . | Komplikaatio . |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 37 | 4/2 | 406/7 | SVD | M | 8/9 | 3,952 | None |
| 2 | 27 | 3/2 | 40 | SVD | F | 9/9 | 3,644 | None |
| 3 | 40 | 1/0 | 40 | First C/S | F | 4/7 | 3,765 | Mekonium/FD |
| 4 | 18 | 1/0 | 376/7 | Ensimmäinen C/S | M | 8/9 | 2,043 | FD |
| 5 | 33 | 4/3 | 383/7 | SVD | F | 9/9 | 2,590 | Ei yhtään |
| 6 | 31 | 3/2 | 403/7 | 1. C/S | F | 7/9 | 4,316 | FD |
| 7 | 36 | 5/2 | 19 | SVD | F | 0/0 | 184 | IUFD |
| 8 | 20 | 1/0 | 394/7 | First C/S | M | 6/9 | 3,544 | FD |
| 9 | 29 | 2/1 | 39 | SVD | F | 9/9 | 3,469 | None |
| 10 | 30 | 3/1 | 39 | Repeat C/S | M | 9/9 | 3,736 | Ei |
| 11 | 37 | 4/1 | 40 | Tyhjiö | M | 8/9 | 3,997 | None |
| 12 | 23 | 1/0 | 39 | SVD | F | 9/9 | 3,294 | None |
| 13 | 25 | 1/0 | 404/7 | SVD | F | 8/9 | 3,660 | None |
| Potilas . | Äidin ikä (vuotta) . | Gravida/pariteetti . | Raskaus (viikkoja) . | Synnytystyyppi . | Lapsen sukupuoli . | 1 minuutin/5 minuutin Apgar-pisteet . | Sikiön paino (g) . | Komplikaatio . |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 37 | 4/2 | 406/7 | SVD | M | 8/9 | 3,952 | None |
| 2 | 27 | 3/2 | 40 | SVD | F | 9/9 | 3,644 | None |
| 3 | 40 | 1/0 | 40 | First C/S | F | 4/7 | 3,765 | Mekonium/FD |
| 4 | 18 | 1/0 | 376/7 | Ensimmäinen C/S | M | 8/9 | 2,043 | FD |
| 5 | 33 | 4/3 | 383/7 | SVD | F | 9/9 | 2,590 | None |
| 6 | 31 | 3/2 | 403/7 | 1. C/S | F | 7/9 | 4,316 | FD |
| 7 | 36 | 5/2 | 19 | SVD | F | 0/0 | 184 | IUFD |
| 8 | 20 | 1/0 | 394/7 | First C/S | M | 6/9 | 3,544 | FD |
| 9 | 29 | 2/1 | 39 | SVD | F | 9/9 | 3,469 | None |
| 10 | 30 | 3/1 | 39 | Repeat C/S | M | 9/9 | 3,736 | Ei |
| 11 | 37 | 4/1 | 40 | Tyhjiö | M | 8/9 | 3,997 | None |
| 12 | 23 | 1/0 | 39 | SVD | F | 9/9 | 3,294 | None |
| 13 | 25 | 1/0 | 404/7 | SVD | F | 8/9 | 3,660 | Ei |
SVD, spontaani emättimen synnytys; C/S, keisarileikkaus; FD, sikiön ahdistus.
DEMOGRAFISET TIEDOT 13 POTILAASTA, JOILLA OLI TODELLA TODELLA TEKIJÄ UMBILIKAALISESSA NIVELKIERTEESSÄ
| Potilas . | Äidin ikä (vuotta) . | Gravida/Parity . | Raskaus (viikkoja) . | Synnytystyyppi . | Lapsen sukupuoli . | 1 minuutin/5 minuutin Apgar-pisteet . | Sikiön paino (g) . | Komplikaatio . |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 37 | 4/2 | 406/7 | SVD | M | 8/9 | 3,952 | None |
| 2 | 27 | 3/2 | 40 | SVD | F | 9/9 | 3,644 | None |
| 3 | 40 | 1/0 | 40 | First C/S | F | 4/7 | 3,765 | Mekonium/FD |
| 4 | 18 | 1/0 | 376/7 | Ensimmäinen C/S | M | 8/9 | 2,043 | FD |
| 5 | 33 | 4/3 | 383/7 | SVD | F | 9/9 | 2,590 | Ei yhtään |
| 6 | 31 | 3/2 | 403/7 | 1. C/S | F | 7/9 | 4,316 | FD |
| 7 | 36 | 5/2 | 19 | SVD | F | 0/0 | 184 | IUFD |
| 8 | 20 | 1/0 | 394/7 | First C/S | M | 6/9 | 3,544 | FD |
| 9 | 29 | 2/1 | 39 | SVD | F | 9/9 | 3,469 | None |
| 10 | 30 | 3/1 | 39 | Repeat C/S | M | 9/9 | 3,736 | Ei |
| 11 | 37 | 4/1 | 40 | Tyhjiö | M | 8/9 | 3,997 | None |
| 12 | 23 | 1/0 | 39 | SVD | F | 9/9 | 3,294 | None |
| 13 | 25 | 1/0 | 404/7 | SVD | F | 8/9 | 3,660 | None |
| Potilas . | Äidin ikä (vuotta) . | Gravida/Parity . | Raskaus (viikkoja) . | Synnytystyyppi . | Lapsen sukupuoli . | 1 minuutin/5 minuutin Apgar-pisteet . | Sikiön paino (g) . | Komplikaatio . |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 37 | 4/2 | 406/7 | SVD | M | 8/9 | 3,952 | None |
| 2 | 27 | 3/2 | 40 | SVD | F | 9/9 | 3,644 | None |
| 3 | 40 | 1/0 | 40 | First C/S | F | 4/7 | 3,765 | Mekonium/FD |
| 4 | 18 | 1/0 | 376/7 | Ensimmäinen C/S | M | 8/9 | 2,043 | FD |
| 5 | 33 | 4/3 | 383/7 | SVD | F | 9/9 | 2,590 | None |
| 6 | 31 | 3/2 | 403/7 | 1. C/S | F | 7/9 | 4,316 | FD |
| 7 | 36 | 5/2 | 19 | SVD | F | 0/0 | 184 | IUFD |
| 8 | 20 | 1/0 | 394/7 | First C/S | M | 6/9 | 3,544 | FD |
| 9 | 29 | 2/1 | 39 | SVD | F | 9/9 | 3,469 | None |
| 10 | 30 | 3/1 | 39 | Repeat C/S | M | 9/9 | 3,736 | Ei |
| 11 | 37 | 4/1 | 40 | Tyhjiö | M | 8/9 | 3,997 | None |
| 12 | 23 | 1/0 | 39 | SVD | F | 9/9 | 3,294 | None |
| 13 | 25 | 1/0 | 404/7 | SVD | F | 8/9 | 3,660 | Ei |
SVD, spontaani emättimen synnytys; C/S, keisarileikkaus; FD, sikiön ahdistus.
Tulokset
Kuten taulukosta I käy ilmi, synnytyksessä todettiin 13 tapauksessa todellinen napanuoran solmu. Potilaan keski-ikä oli 29,7 vuotta (vaihteluväli 18-40 vuotta), ja keskimääräinen raskausikä oli #### viikkoa (vaihteluväli #### viikkoa). Tutkimukseen otettiin mukaan viisi primagravida- ja kahdeksan multigravida-naista. Kahdeksalla potilaalla todettiin satunnaisesti todellinen solmu; heidän kaikkien 1 minuutin Apgar-pisteet olivat 8 tai 9 ja 5 minuutin Apgar-pisteet 9. Kaikille neljälle potilaalle, joilla diagnosoitiin sikiön ahdistus synnytyksen aikana, tehtiin ensisijainen keisarinleikkaus. Yhdellä näistä neljästä potilaasta oli paksua mekoniumia, bradykardia, napanuoran kireä solmu ja Apgarin pistemäärät olivat 4 minuutin kohdalla ja 7 viiden minuutin kohdalla. Kaikki 12 elinkelpoista vauvaa näyttivät syntyessään normaaleilta, eikä heillä ollut epänormaaleja jälkitauteja vastasyntyneisyyskaudella. Kuvassa 2 on esitetty istukka ja napanuora yhdeltä potilaalta, jolla todettiin satunnaislöydöksenä todellinen solmu.
Todellinen napanuoran solmu satunnaislöydöksenä, jolla ei ole merkitystä potilaalle, jolle tehdään uusintakeisarinleikkaus kesken synnytyksen.
Todellinen napanuoran solmu satunnaislöydöksenä, jolla ei ole merkitystä potilaalle, jolle tehdään uusintakeisarinleikkaus synnytyksen aikana.
Keskustelu
Tässä 967 synnytyksen sarjassa todettiin 13 todellista solmua (1,4 %), mikä on aiemmin raportoidun esiintymistiheyden rajoissa.3,-7 Kahdeksan todellista solmua oli satunnaisia löydöksiä synnytyksessä, joilla ei ollut kliinistä merkitystä. Neljässä tapauksessa ilmeni merkkejä sikiön ahdingosta synnytyksen aikana, mikä johti keisarinleikkaukseen. Yksi IUFD johtui todellisen solmun aiheuttamasta, roikkumistyyppisestä vammasta ennenaikaisessa sikiössä raskausviikolla 19 (kuva 1).
Kaikkien neljän keisarinleikkausta vaatineen potilaan istukan ja napanuoran histologinen tarkastelu osoitti kypsiä istukoita, joissa oli kolmisuoninen napanuora, todellisen solmun ja korioamnioniitin. Kahdeksasta tapauksesta, joissa todellisen solmun löydökset olivat satunnaisia, kuusi oli komplisoitumattomia emättimen kautta tapahtuneita synnytyksiä, yksi oli komplisoitumaton tyhjiöpoisto ja yksi komplisoitumaton toistuva keisarinleikkaus synnytyksen aikana. Tässä ryhmässä vain toistetun keisarinleikkauksen tapauksessa istukka ja napanuora toimitettiin patologiseen tutkimukseen (kuva 2).
Tämän tutkimuksen aikana kirjattiin yhteensä 10 IUFD:tä (1 %). Keskimääräinen raskausaika oli 23 viikkoa (vaihteluväli 19-28 viikkoa). Yksi (10 %) kymmenestä IUFD:stä oli seurausta kiristyneestä napanuoran solmusta (kuva 1). Tämä on suurempi esiintyvyys kuin aiemmin australialaisessa tutkimuksessa raportoitu.7
Tässä sarjassa yksi todellinen solmu esiintyi 80 synnytystä kohden (1,4 %), mikä on aiemmin raportoidun esiintyvyysalueen sisällä.3,-7 Kaksosraskauksia ei ollut, yhdelläkään potilaalla ei diagnosoitu polyhydramnioosia, eikä potilaille, joilla oli todellisia napanuoran solmuja, tehty geneettisiä lapsivesitutkimuksia. Vaikka monisikiöisyys osoittautui altistavaksi tekijäksi 8:lla (61 %) 13:sta potilaasta, joilla oli todellinen napanuoran solmu, miespuoliset sikiöt (38 %) eivät olleet vallitsevia. Myöskään pienet sikiöt eivät vaikuttaneet asiaan, koska sikiön keskimääräinen paino oli 3 246 g (taulukko I). Kaikki potilaat olivat määräaikaisia synnytyksiä lukuun ottamatta 19 viikon IUFD:tä. Vain IUFD:n 37 cm:n napanuora mitattiin, ja siinä todettiin vain yksittäisiä solmuja.
Johtopäätökset
Vaikka esiintyvyydestä, altistavista riskitekijöistä ja mahdollisista lopputuloksista on raportoitu,3,-7 todellisten napanuoran solmujen synnytystä edeltävää diagnostiikkaa ja kliinistä hoitoa ei ole vielä määritelty. Eräässä tutkimuksessa käytettiin neliulotteista ultraäänitutkimusta solmun olemassaolon varmistamiseen ja antamaan tietoa solmun tilasta jännityksen ja resistanssin osalta.8 Sherer ym.6 raportoivat tapauksesta, jossa ultraäänidiagnoosin avulla oli todettu ”riippuvan silmukan merkki” raskausviikolla 27 viikkoa. Aiemmissa tutkimuksissa on raportoitu nelinkertaistunut synnytyksen aikaisten sikiökuolemien riski raskauksissa, joihin liittyy napanuoran solmu.5,6 Diagnosoimalla napanuoran solmut varhaisessa vaiheessa ja seuraamalla niiden kliinistä kulkua voimme ymmärtää paremmin, miten hallita raskautta, jossa tällainen solmu esiintyy. Mahdollisella ultraäänitekniikan avulla tapahtuvalla seurannalla komplikaatiot voitaisiin ehkäistä tai tunnistaa aikaisemmin. Jos todellinen solmu diagnosoidaan, seurantakuvaus ultraäänitutkimuksella ja tiivis seuranta sikiön kypsyyden määrittämiseen asti antaa parhaat mahdollisuudet hyvään lopputulokseen.
Kiitokset
Olemme kiitollisia Cheryl Armstrongille, LPN, teknisestä ja hallinnollisesta tuesta tämän artikkelin valmistelussa.
,
,
,
,
,
. In:
, pp
–
.
,
,
.
,
,
. In:
, pp
–
.
,
,
.
,
,
.
;
:
–
.
,
,
, et al.
.
;
:
–
.
,
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
.
;
:
–
.
.
;
:
–
.
,
.
;
:
–
.