Timothy C. Hain, MD – Page dernière modification : 12 septembre 2017
La carence en vitamine B12 est fréquente dans la population de plus de 80 ans (environ 10%). Elle peut être à l’origine d’une démarche instable (ataxie), parfois accompagnée d’une anémie (macrocytaire), et d’une perte du sens de la position. Lorsqu’elle est associée à une maladie de la moelle épinière, elle est parfois appelée « dégénérescence combinée subaiguë ». L’ataxie est appelée « ataxie sensorielle », car elle semble être liée à la perte de la sensation de position des pieds. Une liste de maladies qui peuvent présenter un tableau similaire est donnée ci-dessous :
- Dégénérescence combinée subaiguë (carence en B12)
- Tabes Dorsalis (neurosyphilis)
- Ataxie de Fredreich (un trouble cérébelleux), avec atteinte avec entrée sensorielle du cervelet. Voir aussi « CANVAS ».
- Névropathie périphérique (fréquente)
- Lésions de la moelle épinière thoracique (très rare)
- Perte sensorielle subaiguë (un syndrome paranéoplasique rare).
Le terme de dégénérescence combinée subaiguë a été inventé par Russell, Batten et Collier en 1900 pour décrire les changements pathologiques de la moelle épinière. Alors que les changements dans les colonnes postérieures sont soulignés dans les comptes rendus cliniques, pathologiquement, les colonnes latérales et antérieures sont également souvent affectées. Les nerfs périphériques ne sont généralement pas affectés. La carence en B12 est un facteur de risque de déclin cognitif (c’est-à-dire de démence) selon Tagney et al (2009).
Causes de la carence en B12
- Diminution de l’apport (par ex.ex. végétariens)
- Malabsorption
- Autoimmune (anémie pernicieuse)
- Troubles de l’estomac et de l’intestin grêle (ex.par exemple, gastrite, chirurgie)
- Interaction médicamenteuse (par exemple, Metformine, médicaments qui réduisent l’acidité de l’estomac)
- Surconsommation (boucle aveugle)
- La thérapie orale consiste à donner 1 à 2 mg (1000 mcg) de B12 par jour. La thérapie orale est généralement aussi efficace que les autres mentionnées ci-dessous (Butler et al, 2006).
- Les injections mensuelles de B12 sont traditionnelles. La première injection est généralement de 1000ug, et les suivantes de 100.
- La B12 nasale est également maintenant disponible comme alternative à l’injection chez les personnes qui ne répondent pas au traitement oral.
- Butler CC, Vidal-Alaball J, Cannings-John R, et al. Vitamine B12 orale versus vitamine B12 intramusculaire pour la carence en vitamine B12 : une revue systémique des essais contrôlés randomisés. Fam Pract 2006 ; 23:279-285.
- Leopold L. Carence en vitamine B12. Audiodigest Volume 47, numéro 26, juin 1999
- Russel JSR, Batten FE, Collier J. Dégénérescence combinée subaiguë de la moelle épinière. Brain 23:239-110, 1900.
- Tangeney C et autres. Indicateurs biochimiques de l’insuffisance de la vitamine B12 et des folates et du déclin cognitif. Neurology 2009:72:361-367
- Lam J et autres. Utilisation d’inhibiteurs de la pompe à protons et d’agonistes des récepteurs de l’histamine 2 et carence en vitamine B12. JAMA 2013:310(22):2435-2442
La B12 n’est disponible qu’à partir de sources animales et donc les végétariens stricts sont à risque de carence. La B12 est liée aux protéines animales et libérée par l’acide gastrique. Lorsqu’elle est prise dans le cadre de l’alimentation, la B12 est libérée des aliments par une combinaison d’acide gastrique et de pepsine (une enzyme). Elle se lie alors aux liants « R », libérés par l’estomac. Le facteur intrinsèque (FI) est également libéré par l’estomac. Ensuite, les enzymes pancréatiques dégradent le complexe R-binder/B12 et permettent la formation du complexe IF/B12. Le complexe facteur intrinsèque/B12 est absorbé dans l’iléon terminal (l’extrémité de l’intestin grêle, juste avant le gros intestin).
Un médicament contre le diabète, la Metformine, réduit l’absorption de la B12 (Tagney et al, 2009).
Les conditions gastriques contribuant à la carence en B12 comprennent diverses maladies de l’estomac qui altèrent la libération de la B12 à partir des aliments ou la production du facteur intrinsèque (comme la gastrectomie, les médicaments antiacides ou la gastrite), les états de carence pancréatique qui altèrent la formation du complexe b12/facteur intrinsèque, les maladies iléales (par exemple la maladie de Crohn), la prolifération bactérienne dans l’intestin et d’autres causes diverses de malabsorption. Lam et al (2013) ont récemment rapporté une association entre la carence en B12 et la consommation de médicaments qui réduisent l’acide gastrique, tels que les inhibiteurs de la pompe à protons et les antagonistes des récepteurs H2 (Prevacid est un IPP courant, Prilosec/Nexium sont des bloqueurs H2 courants).
L’anémie pernicieuse (AP) représente 15 à 70 % de la carence en B12. Il s’agit d’un trouble auto-immun où des anticorps sont fabriqués contre le facteur intrinsèque. Les suppléments oraux sont moins efficaces dans l’AP que les autres modes d’administration.
Diagnostic de la carence en B12
La carence en B12 est généralement détectée par un dosage sanguin de la B12. Les limites inférieures typiques de la normale sont de 200 pg/ml. Les niveaux entre 150 et 300 doivent être confirmés par des marqueurs de substitution secondaires (voir ci-dessous). Un test de NFS peut révéler une anémie macrocytaire. Cela n’est pas nécessaire pour le diagnostic, et l’absence d’anémie ne doit pas dissuader le médecin d’envisager une carence en B12. Nous préférons que les patients aient une B12 d’environ 500, et nous suggérerons souvent des suppléments oraux lorsqu’elle est inférieure.
Parce que la B12 est stockée dans le foie, il faut environ 2 ans après un arrêt brutal de l’apport pour que des signes de carence apparaissent.
Le syndrome de surcroissance bactérienne peut être détecté par le biais de l’IG supérieur, du D-lactate sérique et du taux d’alcoolémie. Une biopsie de l’intestin grêle est parfois utile pour écarter la maladie cœliaque (tout comme les anticorps anti-Gliaden) ainsi que la maladie de Whipples. La maladie cœliaque peut être particulièrement pertinente car certains patients atteints de cette maladie présentent également des troubles de l’équilibre. L’infection par H-pylori peut être recherchée par une analyse de sang. Des tests du facteur intrinsèque et des anticorps des cellules pariétales sont disponibles.
Les marqueurs de substitution de la carence en B12 comprennent l’acide méthylmalonique (MMA) et l’homocystéine. Le MMA est élevé chez 90 à 98 % des patients présentant une carence en B12. Ce test peut être trop sensible car 25 à 20 % des patients âgés de plus de 70 ans présentent des taux élevés de MMA, mais 25 à 33 % d’entre eux ne présentent pas de carence en B12. Pour cette raison, le MMA n’est pas recommandé de manière systématique chez les personnes âgées. L’homocystéine est également élevée en cas de carence en B12 et le dosage de la tHcy plasmatique pour l’homocystéine peut être utilisé comme un dépistage. Parmi les autres marqueurs, on peut citer le test des anticorps bloquants IF (pour la carence auto-immune en B12) et le test holo-TC II (La signification d’une valeur basse pour celui-ci n’est pas entièrement comprise).
Le test de Schillings — est tombé en désuétude :
Dans le passé, le test de Schilling était préconisé comme une méthode pour déterminer si une supplémentation en B12 orale vs nasale ou intramusculaire sera nécessaire. Le test de Schilling permet de déterminer si la B12 orale est absorbable ou non grâce à un dosage radioactif. Un microgramme de B12 radioactive est administré par voie orale. Une heure plus tard, 1 mg de B12 non radioactive est administré comme « dose de rinçage », afin d’empêcher toute absorption supplémentaire. La B12 radioactive est comptée dans le sang et l’urine. Le test peut également être effectué avec l’ajout de facteur intrinsèque, d’extrait pancréatique, et après des tentatives thérapeutiques pour améliorer l’absorption (comme un régime sans gluten, l’utilisation d’antibiotiques).
Le test de Schillings est coûteux et peu pratique. Le bénéfice clinique du test de Schillings est aussi parfois difficile à suivre, car le coût du test dépasse largement le coût d’une supplémentation en B12 et d’un nouveau contrôle de la B12 par la suite. Certains auteurs préconisent de simplement fournir de la B12 au patient par voie orale ou nasale, puis de refaire le test après quelques mois comme une méthode plus simple et plus directe pour déterminer si des piqûres seront nécessaires.
Traitement de la carence en B12
Il existe actuellement une variété d’options.
Tous les modes de traitement devraient inclure une méthode de vérification de la réponse (c’est-à-dire un taux de B12, un suivi clinique). Si les syndromes cliniques ne s’améliorent pas sous l’effet d’une supplémentation orale en B12, et que le taux de B12 est normalisé (nous rechercherions un taux d’environ 500), évaluer les marqueurs de substitution (MMA, homocystéine).
Dans les situations où il existe une cause traitable de malabsorption, le traitement devrait également être orienté vers cette cause.
Exemple de cas de carence en B12 :
Un homme de 45 ans s’est présenté avec des vertiges. Les tests habituels, notamment l’audiométrie, l’ENG et une IRM, étaient tous normaux. Au cours d’une évaluation pour une gastrite, il a été déterminé qu’il était infecté par H-pylori. Les niveaux de B12 ont été vérifiés et se sont avérés faibles (100). Ses vertiges ont finalement disparu avec des injections de B12.
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