Le patient est un garçon de 4 ans qui tousse de façon persistante depuis 2 mois. La mère rapporte qu’à peu près au moment où la toux a commencé, l’enfant a eu un « rhume » avec congestion nasale et fièvre. Ces symptômes se sont résorbés, mais la toux s’est installée. La mère a essayé d’utiliser des médicaments en vente libre, y compris des antitussifs, mais la toux n’a pas diminué. Elle se produit le jour et la nuit. Elle perturbe le sommeil de l’enfant et les enseignants de sa garderie s’inquiètent de la possibilité qu’il infecte d’autres enfants.
Ce scénario est bien trop familier aux cliniciens de soins primaires qui sont confrontés à un enfant souffrant de toux chronique et à ses parents fatigués et frustrés. Un enfant qui a une toux persistante est à la fois une source d’inquiétude et de perturbation potentielle pour les parents, les autres membres de la famille et les camarades de jeu et de classe. Les parents veulent savoir pourquoi leur enfant tousse et veulent que la toux cesse.
Comment allez-vous aborder l’enfant souffrant de toux chronique ? Comment exploiter efficacement l’histoire pour trouver des indices diagnostiques clés ? Quels sont les tests diagnostiques les plus appropriés ? Les réponses à ces questions font l’objet de cette revue. Nous présentons un algorithme qui offre une approche pratique du bilan diagnostique.
QUELLE EST LA TOUX CHRONIQUE ?
Une toux qui persiste pendant au moins 3 semaines (et habituellement 6 semaines ou plus) est considérée comme chronique.1 Chaque jour dans notre clinique pédiatrique, nous voyons des enfants dont la toux persiste après une infection virale des voies respiratoires supérieures (IRS). Le défi consiste à déterminer si la toux persistante n’est qu’un symptôme résolutif de l’IRS ou s’il s’agit de la manifestation d’une affection grave qui nécessite un traitement plus agressif. Chez les enfants qui n’ont pas d’antécédents d’IRS ou d’infection évidente des voies respiratoires inférieures, d’autres causes doivent être envisagées. Les principales possibilités de diagnostic sont l’asthme, la sinusite et le reflux gastro-œsophagien, qui sont les causes les plus fréquemment signalées de toux persistante. La rhinite allergique va souvent de pair avec l’asthme et la sinusite et contribue aux exacerbations de ces deux affections.
QUELLE CAUSE ?
De nombreuses études détaillent les causes de la toux chronique chez l’enfant.2-6 Les infections pulmonaires bactériennes produisent généralement des symptômes respiratoires aigus qui orientent facilement vers le diagnostic. Cependant, certains agents infectieux peuvent envahir le système pulmonaire et produire des symptômes insidieux ou prolongés : ces agents comprennent le virus respiratoire syncytial, le cytomégalovirus, Mycoplasma,Bordetella pertussis, Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis et Mycobacterium tuberculosis.
Les causes habituelles. Holinger et Sanders4 ont déterminé que les causes les plus courantes de toux chronique chez les patients de leur clinique d’oto-rhino-laryngologie âgés de 2 mois à 15 ans étaient (par ordre décroissant d’occurrence) :
- Variante de la toux de l’asthme.
- Sinusite.
- Reflux gastro-œsophagien.
Le reflux gastro-œsophagien et les anomalies vasculaires étaient les causes les plus fréquentes de toux chronique chez les enfants de 18 mois et moins4. L’asthme arrivait en troisième position, suivi de la trachéomalacie, de la sinusite et de la sténose sous-glottique. Les autres diagnostics comprenaient les infections « virales », les kystes bronchogéniques, la fibrose kystique et l’aspiration de corps étrangers. La sinusite était la cause la plus fréquente de toux chronique chez les personnes âgées de 18 mois à 6 ans, suivie de l’asthme, de la sténose subglottique et du reflux gastro-œsophagien. Les causes les plus fréquentes de toux chronique chez les enfants de 6 à 16 ans étaient (par ordre décroissant) l’asthme, la toux psychogène, la sinusite, le reflux gastro-œsophagien et la sténose sous-glottique. Il est intéressant de noter que même si l’asthme était la cause la plus fréquente de la toux dans ce groupe d’âge, c’était aussi le diagnostic le plus erroné posé par le clinicien référent ; cette constatation permet de rappeler que d’autres causes doivent être envisagées.
Palombini et ses collègues5 ont décrit la pathogenèse multicausale de la toux chronique chez leurs patients adolescents et adultes et ont souligné l’association fréquente de l’asthme, de l’écoulement postnasal et du reflux gastro-œsophagien. Ces 3 conditions, seules ou en association, représentaient 93,6 % des causes de la toux chronique.
Les causes peu communes. Une étude menée en Inde a révélé que les causes les plus fréquentes de toux chronique chez les enfants âgés de 1 à 12 ans étaient (par ordre décroissant de fréquence) l’asthme, la tuberculose, la sinusite, la coqueluche, le reflux gastro-œsophagien et les infections autres que la tuberculose.6 Cette étude met en lumière le rôle que jouent certains agents infectieux dans l’apparition de la toux chronique et souligne l’importance d’une anamnèse détaillée des lieux de vie ou de voyage de l’enfant. La coqueluche peut provoquer une toux persistante chez un adulte sensible qui sert de source d’infection pour l’enfant.
La tuberculose mérite une mention spéciale en raison de son impact dans le monde entier. Les enfants qui sont en contact avec un adulte à haut risque sont vulnérables à l’infection par la tuberculose. Les adultes à haut risque sont ceux qui sont nés dans des pays où la tuberculose est endémique, les résidents d’établissements correctionnels, de refuges ou de maisons de retraite, les consommateurs de drogues illicites, les personnes infectées par le VIH, les travailleurs de la santé et les sans-abri.7
Causes diverses. Les enfants qui sont exposés à la fumée primaire ou secondaire, à la pollution atmosphérique environnementale ou à des allergènes peuvent également présenter une toux chronique.8 Les anomalies anatomiques congénitales, la fibrose kystique et le syndrome du cil immobile peuvent provoquer une toux chronique ; généralement, d’autres symptômes de ces troubles sont évidents – comme un retard de croissance, des anomalies gastro-intestinales et des infections récurrentes.
L’importance de l’anamnèse et de l’examen physique. L’histoire clinique offre des indices sur la cause de la toux chronique. Par exemple, l’exacerbation de la toux avec l’exercice ou les repas suggère l’asthme ou le reflux gastro-œsophagien, tandis que les symptômes incessants d’IRS suggèrent une sinusite. Les antécédents personnels et familiaux d’allergies, d’asthme, d’infections récurrentes, de retard de croissance et d’exposition à la fumée doivent être détaillés. Des antécédents de voyage à l’étranger ou de contact avec un adulte souffrant d’une toux chronique sont des indices de la possibilité d’une tuberculose ou d’une coqueluche.
Un examen approfondi – en particulier des voies respiratoires et gastro-intestinales et du système cardiovasculaire – est indiqué, et des signes de maladie pulmonaire (par exemple, tachypnée, respiration sifflante ou ongles cagneux) doivent être recherchés. Les facteurs positifs de l’anamnèse et de l’examen physique suggèrent la voie diagnostique appropriée.
Etudes d’imagerie
L’algorithme décrit notre approche de l’enfant souffrant d’une toux chronique. La séquence des tests est flexible et dépend de la disponibilité et de la possibilité pratique d’obtenir des tests spécifiques pour des patients spécifiques.
Des clichés thoraciques. Nous recommandons d’obtenir une radiographie thoracique chez tous les enfants atteints de toux chronique. L’objectif est de détecter toute suggestion d’une anomalie pulmonaire, cardiaque ou thoracique qui pourrait inciter à des investigations plus poussées – comme une bronchoscopie ou un scanner ou une IRM du thorax. Souvent, le cliché thoracique est normal, mais il peut révéler une éventuelle pneumonie, une hyperinflation, une atélectasie (comme chez un patient souffrant d’asthme ou d’aspiration de corps étranger), ou d’autres anomalies cardiaques et pulmonaires (figure). Gardez à l’esprit que tous les corps étrangers ne sont pas visualisés sur les clichés thoraciques ordinaires.
Plans radiographiques et tomodensitométriques des sinus. Une infection des sinus doit être envisagée chez tous les enfants souffrant de toux chronique. La question de savoir s’il faut demander un film radiographique des sinus ou une tomodensitométrie des sinus pour confirmer ce diagnostic est cependant controversée. L’American Academy of Pediatrics (AAP) déconseille l’imagerie des sinus chez les enfants âgés de 6 ans ou moins comme aide au diagnostic de la sinusite bactérienne aiguë. L’AAP recommande la tomodensitométrie pour les patients qui sont des candidats possibles à la chirurgie.9
Les films radiographiques des sinus de haute qualité peuvent être presque impossibles à obtenir chez un jeune enfant, et l’interprétation peut être assez difficile et subjective. Nous n’avons pas trouvé de films radiographiques des sinus utiles chez le très jeune enfant souffrant de toux chronique, bien que ces films nous aient parfois aidés à diagnostiquer une maladie des sinus chez des enfants plus âgés.
Bien que les études fassent référence à la tomodensitométrie comme » étalon-or « ,10 il n’est pas toujours pratique d’obtenir un tel scan immédiatement, et un enfant peut avoir besoin d’être sédaté pour la procédure. Néanmoins, un scanner peut fournir des informations précieuses et doit être envisagé pour un enfant qui tousse de façon persistante. Dans l’établissement de l’auteur principal, un film radiographique des sinus peut être obtenu et examiné en quelques heures ; un tomodensitogramme des sinus, cependant, doit être programmé pour une période ultérieure – surtout si une sédation est nécessaire pour la procédure.
TESTS DIAGNOSTIQUES
Tests de la fonction pulmonaire. Chez les enfants qui sont capables de coopérer, la spirométrie aide au diagnostic de l’asthme. Il est possible d’obtenir des résultats cohérents aux tests de fonction pulmonaire chez les enfants âgés de 5 ans ou moins, mais ce n’est pas toujours faisable.11 Chez ces jeunes enfants, le diagnostic d’asthme est basé sur une histoire de toux récurrente et de respiration sifflante qui répond aux bronchodilatateurs, tels que l’albutérol.
Gorgée barytée. Ce test peut fournir des informations supplémentaires sur l’anatomie de l’enfant ; des résultats anormaux peuvent inciter à une évaluation plus poussée avec un scanner ou une IRM du thorax.
Considérez de demander une déglutition barytée surtout pour l’enfant qui a une toux chronique pendant les premières années de sa vie. Ce test peut suggérer la présence d’une anomalie vasculaire (comme une artère innominée aberrante), une cause majeure de toux chronique chez les jeunes enfants.3
Sonde de pH. Si le cliché thoracique, le cliché des sinus, le scanner des sinus et/ou la déglutition barytée ne permettent pas d’élucider la cause de la toux chronique, une étude par sonde pH est recommandée pour déterminer si le reflux gastro-œsophagien est le problème sous-jacent. L’orientation vers un gastro-entérologue pédiatrique pour cette procédure peut être justifiée.
Divers tests. Envisagez de tester la tuberculose avec un test de dérivé de protéine purifiée, de réaliser un test de chlorure de sueur et de demander une évaluation des troubles de l’immunodéficience. Comme la confirmation en laboratoire de nombreux agents infectieux peu courants peut être difficile, il faut consulter un spécialiste des maladies infectieuses.
L’anatomie doit être examinée par endoscopie, des narines aux poumons et de la bouche à l’estomac. L’endoscopie est particulièrement utile chez le jeune nourrisson,4 mais peut être utile chez les personnes de tous âges.
Un allergologue/immunologue peut aider à l’évaluation des allergies sous-jacentes ou de l’immunodéficience.
Traiter la cause sous-jacente
Nous proposons ici des suggestions de traitement pour les causes les plus courantes de la toux chronique. Une discussion sur le traitement des diverses infections dépasse le cadre de cet article ; le Livre rouge constitue une excellente source de recommandations actualisées12. Le rapport du groupe de consensus d’Irwin et de ses collègues13 résume les recommandations de l’American College of Chest Physicians pour la prise en charge de la toux ; la plupart de ces recommandations peuvent également être appliquées aux patients pédiatriques.
À tout moment du bilan de la toux chronique (voir Algorithme), vous pouvez envisager un traitement empirique de l’asthme ou de la sinusite – en particulier lorsque des tests optimaux ne sont pas disponibles en raison de l’âge du patient. La sécurité et le rapport coût-efficacité de cette approche n’ont pas été établis pour les patients pédiatriques (comme ils l’ont été pour les adultes14,15), mais un essai peut être souhaitable chez certains enfants (par exemple, chez un nourrisson présentant une toux persistante à la suite d’une IVU non compliquée).
Asthme. Cette maladie doit être traitée de manière agressive afin que l’enfant ne présente plus de symptômes. Les médicaments anti-inflammatoires, tels que les corticostéroïdes inhalés – aux doses efficaces les plus faibles – sont recommandés pour le traitement de tous les grades » persistants » d’asthme, avec l’ajout éventuel de modificateurs des leucotriènes. Les β2-agonistes en inhalation à longue durée d’action sont également recommandés lorsqu’un enfant présente un asthme persistant sévère (c’est-à-dire des symptômes qui surviennent quotidiennement et fréquemment la nuit).16 Les β2-agonistes en inhalation à courte durée d’action sont également utilisés pour soulager les symptômes. Le temps du clinicien est bien utilisé pour éduquer la famille sur l’asthme et son traitement – et pour renforcer cette éducation.
Sinusite. L’AAP recommande une antibiothérapie pour les patients pédiatriques atteints de sinusite bactérienne aiguë, mais reconnaît que la durée optimale du traitement n’a pas été déterminée. L’inflammation chronique des sinus accompagnée de symptômes qui persistent pendant au moins 90 jours peut être causée par des troubles tels que le reflux gastro-œsophagien, des allergies sous-jacentes, l’exposition à la pollution et la fibrose kystique.9 Comme pour la toux chronique, la cause précise de la maladie chronique des sinus doit être déterminée et traitée. Il est certain que de nombreux enfants souffrent simultanément d’asthme, d’allergies et de sinusite – et tous doivent être contrôlés de manière agressive.
Reflux gastro-œsophagien. Les nombreuses modalités de traitement disponibles – comme la position verticale, les préparations alimentaires épaisses pour les très jeunes enfants, les bloqueurs H2, les inhibiteurs de la pompe à protons, les agents de motilité et la chirurgie – ont été étudiées à des degrés divers chez les enfants. La gravité des symptômes de l’enfant dicte l’étendue de la thérapie.
Toux psychogène. Ce phénomène peut parfois être atténué en enroulant fermement un drap de lit autour de la poitrine du patient et en le convainquant que le drap de lit aidera les muscles de la poitrine à éliminer la toux.17 Bye18 a signalé qu’un débitmètre de pointe fournissait une rétroaction positive à un enfant asthmatique souffrant d’une toux psychogène et aidait à éliminer cette toux. Peut-être qu’offrir à un enfant non asthmatique la preuve concrète d’un débit de pointe normal peut apporter un soulagement à la toux psychogène.Dans certains cas, une consultation de médecine comportementale peut être nécessaire pour étouffer la toux psychogène.
ANOMALIES CONGÉNITALES, CORPS ÉTRANGERS
Les anomalies congénitales et d’autres causes moins courantes de toux chronique nécessitent souvent l’expertise d’un spécialiste pédiatrique (comme un pneumologue, un cardiologue ou un chirurgien) pour un traitement définitif. Qu’il s’agisse de corriger une anomalie anatomique, de retirer un corps étranger ou de proposer d’autres options thérapeutiques, le spécialiste en pédiatrie doit être impliqué. Les patients atteints de certaines maladies, comme la mucoviscidose, nécessitent une approche multidisciplinaire.
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