Abstract
Nous rapportons un cas récent et passons en revue certaines littératures de dissection aortique aiguë (DAA) Stanford type B compliquée d’une insuffisance rénale aiguë d’apparition tardive. Le patient a subi une dialyse péritonéale préopératoire suivie d’une réparation aortique thoracique endovasculaire (TEVAR) et a été entièrement rétabli et libéré peu après la chirurgie. Nous concluons qu’un cas de DAA est difficile à réaliser un diagnostic opportun, mais avec une attention aux symptômes systémiques et une dédicace plan de traitement complet, un rétablissement complet et un pronostic positif sont attendus.
1. Rapport de cas
Un patient masculin de 51 ans a été transféré dans notre unité avec un diagnostic de dissection aortique thoracique aiguë. Il avait présenté une douleur atroce d’apparition soudaine dans le dos de la poitrine avec un changement ST non spécifique pendant 3 heures après que l’infarctus du myocarde ait été exclu par l’unité de soins cardiaques. À l’admission, l’examen physique a révélé une tension artérielle de 200/110 mmHg et une fréquence cardiaque de 92 ; l’artère fémorale était palpable des deux côtés. Le patient n’avait pas d’antécédents médicaux d’hypertension ou de diabète et les tests de laboratoire n’ont rien montré de remarquable. Selon l’angiographie par tomodensitométrie (CTA), la rupture initiale de l’aorte thoracique était située à 2 mm de l’artère sous-clavière gauche (LSA) (Figure 1), la dissection s’étendant jusqu’à la branche de l’aorte abdominale et impliquant partiellement l’artère iliaque gauche ; les artères rénales bilatérales étaient toutes deux ouvertes à la vraie lumière ; le tronc cœliaque était partiellement ouvert à la vraie lumière ; l’artère mésentérique inférieure était ouverte à une fausse lumière ; le diamètre interne de la crosse aortique était de 31.9 mm. Ainsi, la dissection aortique de type B de Stanford a été confirmée.
L’image TCA montre la localisation de la déchirure dans l’aorte thoracique (flèche).
La gestion médicale initiale était symptomatique, se concentrant sur le contrôle de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque, la sédation et le soulagement de la douleur, ainsi qu’un programme de surveillance fréquent pour évaluer le changement hémodynamique du patient, le changement vasculaire périphérique et l’état mental. Le patient s’est rapidement stabilisé avec une pression artérielle tombée à 120/75 mmHg. Cependant, quatre jours plus tard, le patient a commencé à ressentir une douleur thoracique croissante, accompagnée d’une oligurie continue (de 900 ml/24 h à 350 ml/24 h), d’une anurie, d’un œdème facial et d’une agitation ; les tests de laboratoire ont révélé que l’azote uréique sanguin était passé à 30,1 mmol/l et la créatinine à 710 nmol/l. L’insuffisance rénale ischémique aiguë étant considérée comme une urgence, la dialyse péritonéale a été effectuée immédiatement. Dans les 24 heures, les symptômes et l’hémochimie du patient ont été stabilisés, et le TEVAR a été réalisé sous anesthésie péridurale. Un cathéter en queue de cochon a été inséré au début de l’aorte ascendante via l’artère fémorale droite le long de la lumière sur le fil guide pour l’imagerie. L’angiographie par soustraction numérique (DSA) a révélé une artère vertébrale bilatérale intacte sans dominance de l’artère vertébrale gauche et aucune atteinte au-dessus de l’arc aortique ; la rupture était proche du côté latéral de l’ouverture distale de la LSA (Figure 2) ; la lumière aortique était extrêmement rétrécie avec un débit sanguin très faible ; l’artère rénale bilatérale était à peine visible en raison d’une fausse lumière largement étendue. Nous avons décidé de procéder avec un système d’endoprothèse thoracique Talent de 38 × 150 mm (Medtronic, Minneapolis, MN, USA) et de couvrir l’ostium de l’ASL afin d’obtenir une zone d’atterrissage suffisante. L’angiographie a confirmé le placement précis de l’endoprothèse ; la rupture de l’aorte thoracique a été complètement fermée sans aucune fuite ; la vraie lumière a été prolongée et la fausse lumière a été fermée (Figure 3). Les artères rénales bilatérales, le tronc cœliaque et l’artère mésentérique supérieure ont également été révélés complètement.
L’image DSA révèle les vraies et fausses lumières (flèche).
La fausse lumière a disparu sous DSA juste après la mise en place du greffon-stent.
Le volume urinaire était de 800 ml 5 heures après l’intervention et atteignait 2800 ml après 24 heures. Le potassium sanguin était de 4,2 nmol/L. Les taux d’azote uréique sanguin et de créatinine sont tous revenus dans les limites normales. Le patient s’est complètement rétabli et est sorti de l’hôpital 7 jours après l’opération. Le suivi à six mois a montré que la fausse lumière avait complètement disparu et que la mise en place de l’endoprothèse était intacte (Figures 4 et 5).
L’angiographie par scanner de suivi à six mois montre l’aorte thoracique sans fausse lumière.
L’angiographie de suivi à six mois révèle que le placement de l’endoprothèse était intact.
2. Discussion et revue de la littérature
La dissection aortique se produit lorsqu’une déchirure de l’intima dans l’aorte entraîne la fuite d’une pression sanguine élevée dans la média, provoquant une séparation supplémentaire des deux couches en aval. En conséquence, la vraie lumière peut être comprimée ou même bloquée par la fausse lumière environnante, ce qui peut entraîner de graves conséquences telles qu’une hémorragie interne, une insuffisance rénale, une ischémie/nécrose intestinale, une ischémie des membres, voire la mort. Les facteurs de risque sont l’âge, l’hypertension, le diabète et l’athérosclérose. Bien que cette maladie soit peu fréquente, elle présente un taux de mortalité hospitalière élevé, en raison de sa nature à évolution rapide et de la difficulté de formuler un diagnostic précis en temps opportun.
L’International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAAD) a examiné 464 patients et a constaté que l’AAD se produit à un taux de 5 cas par million de personnes par an, principalement chez les hommes âgés de >60 ans, et 2/3 d’entre eux étaient de type A de Stanford. Alors que les symptômes aigus sont divers, l’apparition soudaine de la douleur thoracique occupe la majorité d’entre eux ; souvent, c’est le seul. Par conséquent, l’AAD est très souvent considéré comme un syndrome coronarien aigu (SCA) aux premiers stades de la maladie. Dans notre cas, le patient a présenté une douleur thoracique atroce pendant les premières heures, accompagnée d’une modification de l’ECG, et a d’abord été examiné par l’unité de soins cardiaques pour exclure un infarctus du myocarde. C’est généralement à ce moment-là qu’un diagnostic précis et une prise en charge médicale appropriée sont retardés. Bien que la douleur thoracique soit une expression entièrement subjective, Ramanath et al. ont suggéré que la description détaillée de la douleur fournit parfois aux cliniciens un indice pour une investigation plus approfondie. Ils ont constaté que les patients atteints de SCA ont tendance à décrire la douleur thoracique comme étant « aiguë », « déchirante » ou « déchirante », et que la douleur du SCA commence généralement progressivement et est moins intense. En outre, les douleurs thoraciques antérieures sont souvent associées au DAA de type A, tandis que le type B présente parfois des douleurs dorsales ou abdominales . Nous avons constaté que cela est vrai dans ce cas.
Depuis 1999, lorsque Dake et al. ont appliqué pour la première fois avec succès l’endoprothèse vasculaire pour réparer la dissection aortique thoracique aiguë (TEVAR), elle a rapidement remplacé la chirurgie ouverte en raison de son risque plus faible et de sa relative simplicité. À ce jour, quelques publications ont montré que le taux de survie de 3 à 5 ans après l’opération est assez élevé. Cependant, il est communément admis qu’une prise en charge médicale initiale doit être envisagée si aucun signe de complication n’est présent. Ainsi, un calendrier de surveillance étroite et la capacité d’évaluation précise de la complication possible sont d’une importance critique.
Nous attribuons le succès du traitement de ce cas aux éléments suivants. Premièrement, le patient a été diagnostiqué et traité à temps. Ce patient ne présentait pas un profil typique de TDA avec un âge assez avancé (>60 ans) et des antécédents d’hypertension et/ou de diabète. Il a d’abord été admis dans l’unité de cardiologie pour exclure un infarctus du myocarde en raison de sa douleur thoracique et de son ECG anormal. Cependant, un test CTA a été rapidement demandé et un diagnostic précis a été établi quelques heures après l’apparition de la maladie. Le traitement médical initial a permis de contrôler efficacement la pression artérielle tout en surveillant étroitement le patient pour détecter d’éventuelles complications. Par conséquent, la réparation chirurgicale a pu être effectuée en temps opportun lorsque le patient a commencé à présenter des symptômes d’insuffisance rénale à un stade précoce et réversible.
Deuxièmement, nous n’avons pas précipité la chirurgie après l’apparition des signes d’insuffisance rénale aiguë. Au lieu de cela, le patient a subi une dialyse d’urgence pour contrôler la surcharge liquidienne et le potassium sanguin élevé. Le choix de la dialyse s’est porté sur la dialyse péritonéale en raison de sa simplicité, de la nature de l’urgence et de l’intervention chirurgicale à venir. Nous avons constaté que cette préparation pré-opératoire minutieuse était essentielle pour un rétablissement rapide après la chirurgie dans ce cas.
En dernier lieu, la proximité étroite entre l’ostium du LSA et la déchirure dans ce cas a fait l’objet d’une attention particulière. Une zone d’atterrissage idéale est la clé du succès de la chirurgie pour empêcher l’endoprothèse de se déplacer et l’endofuite . Il a été recommandé qu’une zone d’atterrissage de 15 mm soit optimale pour la fixation de l’endoprothèse sans couvrir l’ostium de l’AIL afin de préserver le flux antérograde de l’AIL. Cependant, avec une distance de seulement 2 mm et la nature aiguë de l’évolution de la maladie chez ce patient, nous avons décidé d’effectuer une angiographie de l’artère vertébrale pendant la chirurgie et n’avons trouvé aucune présence d’une artère vertébrale gauche dominante, ce qui nous a permis d’effectuer la réparation en couvrant l’AIL sans revascularisation concomitante de l’AIL. L’examen post-chirurgical n’a montré aucun signe de dysfonctionnement neurologique causé par une ischémie ou un infarctus, ni d’ischémie des mains et des membres supérieurs.
3. Conclusion
La dissection aortique aiguë a une faible incidence cependant avec une mortalité hospitalière élevée. Les patients « typiques » sont des hommes âgés de 60 à 72 ans avec des antécédents d’hypertension ou de diabète. Le taux de mortalité élevé est dû à un diagnostic tardif et à la nature émergente de l’évolution de la maladie. En plus d’un diagnostic opportun, un régime de traitement réussi se compose de plusieurs éléments, notamment un plan de gestion médicale complet incorporé à un programme de surveillance étroite, une évaluation précise des complications potentielles, (si indiqué) une préparation préopératoire approfondie et un plan chirurgical minutieux.