Douleur pelvienne chronique

Ce que tout clinicien devrait savoir

Douleur pelvienne chronique épidémiologie et définition

Plus de 20% de toutes les femmes en âge de procréer ressentent une douleur pelvienne chronique. Comme chaque patient ressent la douleur d’une manière unique, le clinicien avisé doit être vigilant pour écouter et surveiller les indices subtils.

La douleur peut être une sensation sensorielle ou émotionnelle désagréable, qui peut être associée ou non à des lésions tissulaires identifiables. Des causes physiques et psychologiques sont possibles ; l’interaction complexe entre l’esprit et le corps doit toujours être prise en considération.

Six mois de symptômes sont couramment utilisés pour définir cette affection, mais l’approche du patient ne doit pas dépendre d’une limite de temps. De même, la localisation des symptômes est généralement axée sur le bassin, l’abdomen sous l’ombilic, le bas du dos et/ou la région des fesses.

Il est reconnu que l’examen physique ne reflète pas nécessairement la présence ou l’absence d’un processus pathologique.

Les douleurs pelviennes peuvent se développer chez les femmes de tous âges, certaines affections étant plus probables à divers moments de la vie.

L’endométriose est plus susceptible de provoquer des douleurs pendant les années de reproduction.

Les symptômes qui varient en fonction du cycle menstruel suggèrent une affection d’origine hormonale, mais peuvent également refléter l’impact des hormones sur des troubles non gynécologiques.

Les données démographiques des femmes souffrant de douleurs ne diffèrent pas significativement de celles qui n’en souffrent pas.

En raison de l’éventail des conditions qui peuvent contribuer à la douleur pelvienne chronique chez une patiente donnée, il est préférable d’évaluer chaque individu en utilisant une approche organisée qui couvre tout le spectre des possibilités probables.

Il est tentant pour les patients comme pour les médecins de supposer que la douleur se présentant dans cette région est gynécologique, mais agir ainsi exclut potentiellement de trouver des causes communes de douleurs pelviennes non gynécologiques et conduit également à des interventions gynécologiques inutiles. Parce que la patiente peut avoir une idée préconçue que les « problèmes féminins » sont le problème, et parce que les médecins précédents peuvent avoir renforcé la présomption qu’une étiologie gynécologique est présente, le clinicien astucieux, déjà bien informé des processus de maladie gynécologique, est bien servi de supposer la présence d’une cause non gynécologique de la douleur « jusqu’à preuve du contraire ».

Une approche simplifiée des nombreuses causes possibles de la douleur pelvienne comprend deux catégories principales : gynécologiques et non gynécologiques. Ces dernières conditions, dont beaucoup ne sont pas toujours identifiées et traitées par le gynécologue, peuvent être rappelées à l’aide du mnémonique « GUMP ». Cela inclut les étiologies de la douleur pelvienne qui sont vaguement, mais commodément regroupées comme gastro-intestinales (G), urinaires (U), musculo-squelettiques (M) et psychiatriques (P).

L’anamnèse des patientes souffrant de douleurs pelviennes chroniques doit se concentrer sur la présence possible de rapports sexuels douloureux.La dyspareunie est souvent la plainte présentée au sein d’une constellation d’autres symptômes et peut se produire chez jusqu’à 20% de la population féminine. Dans certains cas, il s’agit de la seule plainte liée à la douleur. Une histoire de dyspareunie récurrente suggère une cause pelvienne probable pour la douleur, alors que l’absence de celle-ci doit remettre en question cette possibilité.Plus précisément, la dyspareunie de poussée profonde (parfois appelée dyspareunie de « bosse ») peut bien être associée à une pathologie dans les structures pelviennes. La douleur à l’insertion initiale du pénis devrait suggérer une autre étiologie, la vestibulite vulvaire (vestibulodynie) étant la plus souvent négligée.

L’examen physique doit être complet et méthodique afin d’identifier les conditions gynécologiques et non gynécologiques. Plus précisément, il faut demander à la patiente de désigner l’endroit où se situe sa douleur. La palpation, superficielle et profonde, de l’endroit indiqué peut aider à différencier la douleur musculaire des affections intrapéritonéales.La paroi abdominale peut être tendue en soulevant la tête de la table et/ou en levant les deux jambes sans plier les genoux. Ces manœuvres évocatrices peuvent identifier des sources de douleur plus superficielles telles que les points gâchettes de la paroi abdominale.

L’examen pelvien doit être réalisé en traitant chaque composante comme une évaluation distincte.

• La palpation du vestibule à l’aide d’un coton-tige peut recréer la dyspareunie décrite par la patiente.

• Un examen du vagin à l’aide de l’index peut s’avérer plus utile pour identifier les sites spécifiques de la douleur.

• La palpation du plancher pelvien et des parois latérales du vagin peut trouver une douleur musculaire.

• Retourner le doigt à 180 degrés pour palper l’urètre et la base de la vessie est utile pour identifier une source de douleur urinaire.

• La sensibilité aux mouvements cervicaux a historiquement été utilisée pour aider à identifier une pathologie annexielle.

• En l’absence d’utérus, la sensibilité de la coiffe vaginale peut identifier la coiffe elle-même comme une source potentielle de douleur.

• La sensibilité utérine à la palpation bimanuelle est particulièrement utile si la douleur suscitée recrée la plainte principale.

• L’interprétation de toute constatation de sensibilité à l’examen bimanuel doit tenir compte de la réalité anatomique selon laquelle la paroi abdominale est également palpée pendant cette manœuvre.

• Bien que ce ne soit pas toujours le cas, l’identification d’une sensibilité à l’examen physique qui recrée la douleur du patient est un indicateur fort que la source anatomique de la douleur est l’organe palpé ou manipulé.

• Le lien entre l’histoire de la douleur et la constatation physique de la sensibilité peut servir de guide utile au clinicien qui envisage la chirurgie comme option thérapeutique.

Les cliniciens sont couramment confrontés au dilemme de « regrouper ou diviser » les symptômes des patients souffrant de douleurs pelviennes chroniques, c’est-à-dire, ils sont mis au défi de déterminer si une seule condition est à l’origine de la douleur (lumping) ou si plusieurs diagnostics expliquent l’expérience globale de la douleur (splitting).

Comme il n’est pas rare qu’une interaction complexe de différents processus se produise, le médecin doit rester ouvert à la possibilité que le diagnostic et le traitement d’un patient aillent au-delà du premier état pathologique identifié.

Le partage de cette approche de gestion clinique avec la patiente et sa famille est tout aussi important afin que toutes les personnes impliquées aient des attentes réalistes.

Diagnostic et diagnostic différentiel

Maladies gynécologiques courantes

• Endométriose

  Indices historiques- infertilité, dysménorrhée, douleur constante, dyspareunie à poussée profonde

  Indices de l’examen physique- sensibilité aux mouvements cervicaux (cmt), sensibilité annexielle, nodularité utéro-sacrée

  Les laboratoires utiles – aucun

  L’imagerie utile – aucune

  Procédure de confirmation – laparoscopie avec biopsie

• Adenomyose

  Les indices historiques – multigravidité, ménorragie, dysménorrhée, dyspareunie à poussée profonde

  Indices de l’examen physique- légèrement élargi, sensible, utérus marécageux

  Les laboratoires utiles – aucun

  L’imagerie utile – aucune (l’IRM est utilisée par certains)

  Procédure de confirmation – évaluation pathologique de la pièce d’hystérectomie (biopsie transmurale préconisée par certains)

• Maladie inflammatoire pelvienne chronique (MIP)

  Indices historiques – épisodes aigus de MIP, autres MST, dyspareunie à poussée profonde

  Indices de l’examen physique – cmt, sensibilité annexielle

  Les laboratoires utiles – aucun

  L’imagerie utile – aucun

  Procédure de confirmation : laparoscopie

• Adhésions pelviennes

  Indices historiques : salpingite, endométriose, chirurgie pelvienne, dyspareunie à poussée profonde

  Indices de l’examen physique- cmt, sensibilité annexielle

  Les laboratoires utiles- aucun

  L’imagerie utile- aucun

  Procédure de confirmation : cœlioscopie

• Leiomyomata Uteri

  Indices historiques- ménorragie, métrorragie, lourdeur pelvienne, dyspareunie à poussée profonde

  Indices de l’examen physique- utérus irrégulier et/ou élargi ; la sensibilité recrée la plainte principale

  Les laboratoires utiles – aucun

  L’imagerie utile – échographie pelvienne

  Procédure de confirmation – aucune nécessaire

• Masse annexielle (y compris kyste ovarien fonctionnel, néoplasme ovarien, kyste para-ovarien, hydrosalpinx)

  Indices historiques- douleur intermittente, menstruations irrégulières, dyspareunie à poussée profonde

  Indices de l’examen physique- utérus non sensible, annexes sensibles, masse palpable

  Laboratoires utiles : aucun

  Imagerie utile : échographie pelvienne

  Procédure de confirmation : aucune nécessaire

• Syndrome de congestion pelvienne

  Indices historiques : multigravidité, douleur pelvienne centrale, dyspareunie à poussée profonde

  Indices de l’examen physique- sensibilité non spécifique à l’examen bimanuel

  Laboratoires utiles- aucun

  Imagerie utile- veinographie, IRM, échographie pelvienne

  Procédure de confirmation – laparoscopie diagnostique, études d’imagerie

• Vestibulite vulvaire/vestibulodynie

  Indices historiques – infections vaginales chroniques, dyspareunie d’entrée, difficulté à insérer un tampon, dysfonctionnement mictionnel

  Indices de l’examen physique- canal de Bartholin et de Skene sensible à la palpation avec un coton-tige

  Les analyses utiles- aucune (cultures vaginales et urinaires non diagnostiques)

  L’imagerie utile- aucune

  Procédure de confirmation- l’examen physique recrée les symptômes

Maladies non gynécologiques courantes

• Maladies gastro-intestinales (notamment constipation chronique et syndrome du côlon irritable )

  Indices historiques- douleurs aggravées par la constipation, la diarrhée ou associées aux selles, (critères de Rome pour le SII)

  Indices de l’examen physique- abdomen inférieur éventuellement distendu

  Les laboratoires utiles- aucun

  L’imagerie utile- aucun

  Les consultants utiles- gastro-entérologue

• Etats urinaires (en particulier la cystite interstitielle)

  Indices historiques – la douleur s’améliore avec la miction, dysurie, fréquence, urgence, nycturie

  Indices de l’examen physique – urètre et/ou vessie sensibles

  Laboratoires utiles – culture d’urine

  Imagerie utile – aucune

  Consultants utiles- urogynécologue ou urologue

• Etats musculo-squelettiques – en particulier point gâchette ou dysfonctionnement musculo-squelettique (y compris fibromyalgie)

  Indices historiques – bilan gynécologique négatif, les symptômes changent avec les changements posturaux, traumatisme antérieur

  Indices de l’examen physique- sensibilité localisée des muscles à la palpation

  Les laboratoires utiles- aucun

  L’imagerie utile- aucun

  Les consultants utiles- kinésithérapeute (particulièrement avec une expertise orthopédique et/ou des compétences en thérapie manuelle)

• Etats psychiatriques- (particulièrement dépression ou victime d’abus sexuels)

  Indices historiques- anhédonie, changement de régime alimentaire et/ou de sommeil ; antécédents d’attouchements inappropriés

  Indicateurs d’examen physique- aucun

  Laboratoires utiles- aucun

  Imagerie utile- aucun

  Consultants utiles- prestataire de santé mentale, par ex.p. ex. psychiatre, psychologue clinicien, travailleur social agréé

Gestion

Maladies gynécologiques

Endométriose – Même si le diagnostic n’est posé qu’avec une visualisation directe (et, idéalement, histologiquement avec une biopsie), la gestion de la douleur associée à l’endométriose est souvent médicale.

Si le diagnostic est confirmé au moment de la laparoscopie, l’ablation ou le retrait de l’endométriose visible devrait être bénéfique. Comme l’endométriose est stimulée par une stimulation hormonale continue, il faut envisager une suppression médicale de la maladie avec une variété de traitements possibles. Ceux-ci comprennent les contraceptifs oraux (éventuellement en administrant les pilules de façon continue sans pilules placebo ou jours sans pilule pour rendre une patiente aménorrhéique), les agents progestatifs, par exemple l’acétate de médroxyprogestérone, la noréthindrone, l’acétate de mégestérol, les agonistes de la GnRH et le danazol.

Bien que ce ne soit pas idéal, les circonstances peuvent justifier l’administration empirique d’un ou plusieurs de ces médicaments pour une endométriose présumée, c’est-à-dire sans confirmation visuelle. Souvent, l’utilisation d’un traitement médical doit être mise en balance avec le désir de la patiente de concevoir, ce qui exclurait l’utilisation d’un traitement hormonal.

Si des contraceptifs oraux sont utilisés, il faut noter qu’il est possible qu’une formulation avec un type de progestatif soit plus efficace qu’une autre pour une patiente particulière.

Un traitement chirurgical est souvent nécessaire pour les cas ne répondant pas au traitement médical. Même chez les jeunes patientes, si l’endométriose est étendue, l’ablation de l’organe affecté peut être nécessaire, la procédure extirpative de l’hystérectomie avec salpingo-ovariectomie bilatérale étant considérée comme le traitement chirurgical définitif. En retirant les ovaires, on suppose généralement que les futurs symptômes liés à l’endométriose ont été éliminés.

Bien que rare, une endométriose récurrente après une ovariectomie bilatérale a été signalée, probablement liée à l’œstrogénothérapie substitutive.

Adenomyose – Bien qu’histologiquement similaire à l’endométriose, cette affection (anciennement appelée endométriose interne) ne répond pas à la suppression hormonale.

La prise en charge chirurgicale est toujours considérée comme le traitement définitif approprié. En dehors de l’ablation de l’utérus, les options de traitement sont limitées à la gestion symptomatique, par exemple les analgésiques pour la dysménorrhée et l’ablation hormonale de la ménorragie.

DIP chronique – Une fois ce diagnostic établi, on suppose que la douleur est due aux résidus d’une inflammation récurrente et d’une distorsion anatomique, notamment les abcès tubo-ovariens, les hydrosalpines et les adhérences pelviennes.

Bien que les antibiotiques soient utiles dans les épisodes aigus, ils n’ont aucune efficacité dans ces cas. Une prise en charge chirurgicale est nécessaire, parfois en normalisant l’anatomie (lyse des adhérences, chirurgie reconstructrice tubaire, etc.) et parfois en retirant les tissus malades. Comme pour l’endométriose, une hystérectomie avec salpingo-ovariectomie bilatérale peut être nécessaire même si la préservation de la fonction ovarienne chez une jeune femme est idéale.

Sans preuve documentée de cette condition, l’intervention chirurgicale initiale la plus appropriée est probablement une laparoscopie diagnostique avec une éventuelle lyse des adhérences au lieu d’une chirurgie extirpative qui est réservée aux patients dont les symptômes persistent malgré la laparoscopie.

Adhésions pelviennes – Comme il n’existe pas de traitement médical pour les adhérences pelviennes symptomatiques, les patientes dont on estime qu’elles ont des douleurs dues aux adhérences et leurs médecins sont confrontés à l’énigme de savoir s’il faut pratiquer une intervention chirurgicale pour effectuer une adhésiolyse, qui peut, elle-même, créer de nouvelles adhérences. C’est pour cette raison que la gestion des adhérences pelviennes commence par la prévention.

Des techniques telles que la réalisation d’une hémostase méticuleuse, la minimisation de la tension tissulaire et la manipulation atraumatique des tissus peuvent réduire l’incidence des adhérences ultérieures. L’utilisation de barrières anti-adhésion s’est également avérée avoir une place dans la prévention des adhérences. Comme les options thérapeutiques pour traiter cette condition sont limitées, il incombe au clinicien d’éliminer toutes les autres étiologies raisonnables avant de supposer que les adhérences sont la cause de la douleur et de se lancer dans la chirurgie.

Leiomyomata uteri – Les fibromes peuvent nécessiter un traitement pour des raisons autres que la douleur, par exemple l’infertilité, la dyspareunie et la ménorragie. Par conséquent, le choix du traitement peut bien être déterminé par une série complexe de priorités.

L’ablation des fibromes peut être accomplie chirurgicalement sous forme de myomectomie ou d’hystérectomie. Le choix de la voie d’intervention (ouverte, vaginale, laparoscopique, robotique) dépasse le cadre de cette décision, mais, en supposant que toutes les options sont disponibles, la chirurgie doit généralement être réservée en dernier recours.

Lorsque la douleur est en cause, le rôle naturel de la ménopause ne peut être minimisé. Puisque l’on s’attend à ce que les fibromes rétrécissent après la ménopause, il est concevable que le traitement médical symptomatique et d’autres modalités de temporisation puissent être utilisés jusqu’à la ménopause. Le rétrécissement des fibromes peut être réalisé par embolisation de l’artère utérine, agoniste de la GnRH et échographie guidée par RM.

Masse annexielle (y compris masse annexielle, néoplasme ovarien, kyste para-ovar et hydrosalpinx) – La prise en charge de la douleur liée à une hypertrophie ovarienne dépend de la cause du kyste, c’est-à-dire , s’agit-il d’un kyste ovarien fonctionnel (folliculaire ou du corps jaune) ou d’un néoplasme (tel qu’un tératome kystique mature, alias dermoïde) ? Dans le premier cas, le kyste peut très bien se résorber au fur et à mesure que les hormones du cycle reproductif continuent de fluctuer, alors que dans le second cas, on s’attend à ce que le kyste persiste.

En l’absence d’un épisode aigu tel qu’une torsion, une rupture ou une hémorragie, une tentative de prise en charge non chirurgicale n’est pas déraisonnable. Si le kyste persiste pendant un cycle ou devient plus douloureux, une intervention chirurgicale est indiquée, généralement en utilisant des techniques peu invasives.

La conservation de l’ovaire est généralement préférée à l’ovariectomie. Même si une partie de l’ovaire doit être retirée, le tissu ovarien normal restant doit être préservé. En particulier chez la femme en âge de procréer, l’ablation accidentelle de la trompe de Fallope ipsilatérale n’est pas recommandée, sauf si elle est médicalement nécessaire ou inévitable.

Un kyste para-ovarien, typiquement un vestige du canal de Wolff, est souvent difficile à différencier de l’ovaire en utilisant des études d’imagerie. Il ne réagit pas aux fluctuations ou à la suppression hormonale.

Un hydrosalpinx ne change pas par rapport au cycle menstruel ou au traitement hormonal. Il est probablement lié à des épisodes antérieurs de salpingite ou, dans des circonstances moins fréquentes, manifeste une distension de la trompe de Fallope proximale à la suite d’une ligature tubaire.

Syndrome de congestion pelvienne – caractérisé comme similaire aux varices que l’on trouve dans les jambes, cette condition a été décrite dans les vaisseaux ovariens et pelviens.

À la lumière de la capacité de la radiologie interventionnelle à emboliser sélectivement les vaisseaux dilatés dans un environnement peu invasif, la possibilité que ce diagnostic soit la cause de la douleur pelvienne centrale sourde et douloureuse gagne une attention plus large.

L’approche traditionnelle de l’hystérectomie est toujours une option raisonnable, mais le traitement de la congestion pelvienne reste controversé. Ni l’hystérectomie, ni l’embolisation veineuse ne devraient être entreprises sans un bilan complet pour les conditions plus fréquemment rencontrées.

Vestibulite vulvaire/vestibulodynie – avec des symptômes décrits comme une brûlure, une irritation et une rugosité, ces femmes décrivent également une dyspareunie d’entrée douloureuse, rendant souvent le coït impossible. La cause est inconnue et il n’existe pas de traitement éprouvé, bien qu’il ne soit pas rare de trouver des symptômes coexistants de cystite interstitielle, d’endométriose et d’autres syndromes douloureux. Par conséquent, le traitement symptomatique peut également inclure ceux utilisés pour traiter d’autres causes de douleur.

Le traitement spécifique des cas isolés de vestibulite vulvaire comprend l’utilisation d’un gel ou d’une pommade anesthésique topique sur le vestibule, des médicaments neuropathiques et, si les symptômes ne répondent pas aux autres modalités, l’excision chirurgicale de la zone affectée (vestibulectomie avec avancement vaginal). Une modification du régime alimentaire, des injections de Botox et une thérapie comportementale ont également été décrites.

Maladies non gynécologiques

Gastro-intestinal – Le syndrome du côlon irritable se retrouve chez jusqu’à 1/3 de la population et est deux fois plus fréquent chez les femmes que chez les hommes. Les plaintes sont le plus souvent la diarrhée, la constipation, le ballonnement/distension abdominale ou une combinaison de ces symptômes.

Une prise en charge symptomatique initiale peut tout à fait être efficace avant d’orienter le patient vers un consultant. La désipramine, l’hyoscyamine et la dicyclomine ont toutes été rapportées comme étant bénéfiques pour la diarrhée et le ballonnement. Le diphénoxylate et le lopéramide sont d’autres traitements couramment utilisés pour traiter la diarrhée. La constipation est gérée avec des fibres alimentaires, du sorbitol et du lactulose, entre autres agents.

Urinaire – la cystite interstitielle n’a pas d’étiologie connue ; par conséquent, le traitement est varié et vise à soulager les symptômes.

Le diagnostic est généralement basé sur des résultats positifs au moment de la cystoscopie d’hydrodistention/double remplissage.

La procédure elle-même peut s’avérer thérapeutique dans certains cas.

Les autres modalités de traitement comprennent les médicaments (polysulfate de pentosan, antihistaminiques, ISRS, IRSN, antidépresseurs tricycliques, analgésiques), le biofeedback, la neuromodulation, le traitement du plancher pelvien, l’acupuncture, la modification du régime alimentaire et les lavages vésicaux.

Il est fréquent qu’un patient ait besoin de plusieurs traitements simultanément pour atteindre une qualité de vie raisonnable.

Musculo-squelettique – les points gâchettes sont des faisceaux musculaires hyperirritables présents dans tout le corps, mais particulièrement fréquents dans la paroi abdominale inférieure. Les injections d’un anesthésique local dans la zone sensible peuvent être à la fois diagnostiques et thérapeutiques. Les modalités de traitement généralement employées par un kinésithérapeute compétent dans ce domaine comprennent la massothérapie, l’aiguilletage à sec et/ou l’acupuncture. Les points de déclenchement peuvent également se trouver dans la musculature du plancher pelvien et peuvent répondre au même traitement que celui utilisé ailleurs.

Une douleur musculaire plus étendue pourrait être liée à la fibromyalgie, dont les symptômes comprennent également la fatigue, les troubles du sommeil, la raideur articulaire et le dysfonctionnement cognitif. (Critères de diagnostic de l’American College of Rheumatology)

Les traitements comprennent des médicaments (analgésiques, antidépresseurs, anticonvulsivants, myorelaxants et agonistes de la dopamine), une thérapie physique, une thérapie comportementale et une intervention psychiatrique/psychologique.

Comme pour d’autres affections douloureuses chroniques, l’utilisation de plusieurs modalités simultanément peut être nécessaire.

Dysfonctionnement musculo-squelettique basé sur des anomalies posturales telles que l’écart de longueur des jambes, la torsion iliaque et la cypho-lordose symptomatique peuvent être mieux gérés avec la thérapie physique.

Psychiatrique – la dépression clinique est trouvée dans jusqu’à la moitié de tous les patients souffrant de douleur chronique. Les deux conditions étant intimement liées, le traitement de l’une nécessite invariablement d’évaluer l’autre.

Plusieurs catégories d’antidépresseurs sont disponibles, chacune offrant plusieurs options. Comme la réponse au médicament peut prendre jusqu’à quatre à six semaines, le clinicien et le patient ne doivent pas s’attendre à une réponse rapide. Aucune catégorie d’antidépresseurs ne s’est avérée plus efficace que les autres.

Les choix couramment utilisés comprennent les antidépresseurs tricycliques (amitriptyline, nortriptyline, désipramine, imipramine), les ISRS (fluoxétine, paroxétine, sertraline, citalopram, escitalopram, viladozone) et les IRSN (venlafaxine, desvenlafaxine, duloxétine, milnacipran). Les IMAO, par exemple la phénelzine, sont moins couramment utilisés mais peuvent être efficaces dans certains cas, notamment chez les patients souffrant de dépression atypique.

Le traitement des symptômes liés à des antécédents d’abus sexuels, que ce soit dans l’enfance ou à l’âge adulte, est mieux pris en charge par les personnes ayant reçu une formation spéciale. Comme les douleurs pelviennes sont fréquentes dans ce groupe de patients, demander à chaque patient qui présente des douleurs pelviennes chroniques « Avez-vous déjà été touché contre votre volonté, que ce soit dans l’enfance ou à l’âge adulte ? » est une étape appropriée pour identifier ce problème sous-jacent.

Parce que la première étape de la gestion du problème consiste à le démystifier et à l’identifier, le simple fait de poser la question donne à la patiente la permission de répondre à un moment ultérieur qui pourrait être plus confortable et non menaçant pour elle.

Complications

Les complications potentielles des diverses conditions liées à la douleur pelvienne chronique sont spécifiques à l’étiologie sous-jacente. Dans la plupart des cas, les complications sont autolimitées car la nature de l’évolution de la maladie est telle que l’évaluation et le traitement de la douleur sont entrepris avant que des conséquences plus graves ne soient probables. Par exemple, la douleur de l’endométriose conduit souvent à son diagnostic et à son traitement avant qu’elle ne crée une distorsion anatomique étendue qui pourrait rendre l’infertilité encore plus probable que lorsqu’aucune anomalie anatomique grossière n’est observée.

De même, les adhérences sont connues pour causer potentiellement une obstruction intestinale, mais si la douleur est le symptôme présent, la prévention de la complication gastro-intestinale peut être accomplie comme un avantage accessoire au soulagement de la douleur.

Les causes gynécologiques et non gynécologiques de la douleur pelvienne chronique sont rarement la cause d’un problème émergent, mais, au contraire, sont insidieuses dans leur progression, le cas échéant. Parce que les symptômes sont, par définition, de longue date, l’évaluation et l’intervention opportunes sont définies avec un calendrier différent de celui des processus pathologiques aigus.

Parce que les modalités de traitement sont si diverses, leurs complications respectives sont idiosyncratiques à la thérapie initiée. Le risque d’ignorer ou de négliger la plainte est encore plus important. Si le clinicien choisit de ne pas croire et/ou d’ignorer les symptômes du patient, une aliénation inévitable se produit, le patient peut se sentir isolé, et d’autres implications pour les troubles de l’humeur sont créées. Il peut être thérapeutique pour le médecin de verbaliser clairement que les plaintes du patient sont prises au sérieux et seront étudiées.

Même si l’étiologie spécifique n’est pas identifiée, avoir un défenseur des soins de santé est une partie essentielle du paradigme de traitement.

La gestion de l’attente (qui n’est en aucun cas similaire à l’ignorance des symptômes), la gestion médicale et la chirurgie peuvent chacune jouer un rôle dans ces cas difficiles. Par exemple, même si le médecin ne soupçonne pas de pathologie intra-abdominale, une laparoscopie diagnostique pour rassurer la patiente peut être nécessaire avant de mettre en œuvre d’autres traitements non chirurgicaux avec lesquels la patiente est moins familière.

Prognostic et résultat

Comme c’est le cas pour d’autres affections chroniques, il est moins probable qu’il y ait une guérison ou une résolution rapide de la douleur pelvienne que si le problème était aigu. Cette réalité doit être partagée avec la patiente et son système de soutien dès le début du traitement. Des attentes irréalistes de la part de la patiente ou du prestataire peuvent saper le partenariat thérapeutique nécessaire à un succès maximal dans ces cas.

La validation des symptômes de la patiente est parfois négligée, mais on ne saurait trop insister sur ce point.

Faire participer la patiente à l’équipe d’investigation améliore le pronostic d’amélioration.

La reconnaissance de l’interaction entre le corps et l’esprit est parfois un concept étranger à certains patients.

Il est utile d’expliquer que même si l’élimination de la douleur est le but ultime, apprendre à gérer la douleur dans le contexte d’un mode de vie fonctionnel peut être un accomplissement plus réalisable à court terme.

Aucune des modalités de traitement médical, chirurgical ou comportemental énumérées ci-dessus n’atteint un taux de réussite de 100 %. Par exemple, on ne s’attend pas à ce qu’un antidépresseur individuel soit efficace chez plus d’environ deux tiers des patients.Changer de dose, changer d’agent au sein d’une catégorie, ou changer de catégorie d’antidépresseur peut être nécessaire pour traiter avec succès le patient. Il en va de même dans d’autres cas également, comme les médicaments neuropathiques pour la vestibulite ou le traitement hormonal pour l’endométriose.

Même l’ablation chirurgicale de l’organe suspecté d’être en cause, par exemple une hystérectomie ou une ovariectomie ou une vestibulectomie, n’est pas universellement efficace. Citer des taux de guérison de toute intervention thérapeutique pour la douleur pelvienne chronique ne dépassant pas 80 % est à la fois précis sur la base de la majeure partie de la littérature scientifique, et permet au clinicien de préparer la patiente à des résultats moins espérés.

Si le traitement s’avère efficace, la patiente est reconnaissante et satisfaite, alors que s’il ne l’est pas, elle a au moins été prévenue de cette possibilité. Garantir qu’un traitement particulier sera curatif n’est dans le meilleur intérêt ni du patient ni du médecin.

Quelles sont les preuves pour la gestion spécifique et les recommandations de traitement

Foster, DC. « Désipramine orale et lidocaïne topique pour la vulvodynie : un essai contrôlé randomisé ». Obstet Gynecol. vol. 116. 2010. pp. 583-93. (La désipramine, avec ou sans lidocaïne topique, a amélioré les symptômes de la vuvodynie, mais pas par rapport au placebo.)

Slocumb, JC. « Facteurs neurologiques dans la douleur pelvienne chronique : points de déclenchement et le syndrome de douleur pelvienne abdominale ». Am J Obstet Gynecol. vol. 140. 1984. pp. 536-43. (L’injection de la paroi abdominale peut résoudre la douleur que l’on pensait auparavant être due à une pathologie pelvienne.)

Ling, FW.  » Randomized controlled trial of depot leuprolide in patients with chronic pelvic pain and clinically suspected endometriosis « . Groupe d’étude sur les douleurs pelviennes. « . Obstet Gynecol. vol. 93. 1999. pp. 51-8. (Le traitement d’une endométriose présumée peut être entrepris sans confirmation visuelle de la maladie)

Peters, AA. « Un essai clinique randomisé pour comparer deux approches différentes chez les femmes souffrant de douleurs pelviennes chroniques ». Obstet Gynecol. vol. 77. 1991. pp. 740-4. (Une approche multidisciplinaire de la douleur pelvienne est supérieure à celle qui se concentre sur les troubles gynécologiques)

Learman, LA. « Résolution des symptômes après hystérectomie et traitements alternatifs de la douleur pelvienne chronique : la dépression fait-elle une différence ? ». Am J Obstet Gynecol. vol. 204. 2011. pp. 269(La présence d’une dépression clinique ne devrait pas retarder la mise en œuvre d’autres traitements pour les douleurs pelviennes chroniques.)

Longstreth, GF. « Le syndrome du côlon irritable chez les femmes ayant subi une lapaoscoy ou une hystérectomie diagnostique. Relation avec les caractéristiques gynécologiques et les résultats ». Dig Dis Sci. vol. 35. 1990. pp. 1285(Il existe une prévalence élevée de symptômes du SCI chez les femmes subissant une chirurgie gynécologique pour des douleurs.)

Jamieson, DJ, Steege, JF. « L’association de l’abus sexuel avec les plaintes de douleur pelvienne dans une population de soins primaires ». Am J Obstet Gynecol. vol. 177. 1997. pp. 1408(Les antécédents d’abus sexuels et les douleurs pelviennes sont couramment associés.)

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