Discussion
La maladie de Graves est la cause la plus fréquente d’hyperthyroïdie. Le diagnostic peut souvent être facilement posé sur la base des observations oculaires, d’un goitre et des signes et symptômes typiques de l’hyperthyroïdie tels que palpitations, tremblements, perte de poids involontaire, intolérance à la chaleur et irritabilité accrue. En présence de signes et symptômes typiques, une TSH supprimée, une T4 libre élevée et une augmentation de la fixation de l’iode radioactif confirment le diagnostic. Une échographie thyroïdienne cohérente avec une vascularisation accrue de la glande et des anticorps anti-récepteurs thyroïdiens positifs apportent également des preuves solides en faveur de la maladie de Basedow (5).
Une fois le diagnostic posé, un traitement doit être initié pour stabiliser les symptômes. Les thionamides disponibles aux États-Unis sont le méthimazole et le propylthiouracile. Ces médicaments inhibent la synthèse et la libération des hormones thyroïdiennes. Les thionamides sont une option attrayante car ils offrent la possibilité d’atteindre un état euthyroïdien sans aucune exposition à la radioactivité ou à la chirurgie. Mais ce traitement peut prendre beaucoup de temps. Les patients commencent généralement à prendre des thionamides, atteignent l’état d’euthyroïdie et restent sous thionamides pendant au moins 12 à 18 mois pour maintenir l’euthyroïdie. Au cours de cette période, les patients devront procéder à de fréquents tests de la fonction thyroïdienne et consulter leur médecin pour ajuster les doses de thionamides si nécessaire. Les thionamides sont ensuite progressivement réduits et, avec un peu de chance, les patients seront en rémission. Mais les chances de rémission sont faibles, ne se produisant que chez 20 à 30% des patients, et sont particulièrement improbables chez les patients présentant de gros goitres ou une hyperthyroïdie sévère (6).
Les thionamides sont généralement bien tolérés, bien que des éruptions cutanées, des douleurs musculo-squelettiques et des troubles gastro-intestinaux puissent survenir. Les complications significatives rapportées avec ces médicaments sont la toxicité hépatique (plus fréquente avec le propylthiouracile) et l’agranulocytose. Les risques de ces complications apparaissent généralement au cours des premiers mois de traitement, bien qu’elles puissent survenir à tout moment. Une toxicité hépatique liée au propylthiouracile a été signalée chez 1% des patients traités et l’incidence de l’agranulocytose est inférieure à 1%. Ainsi, bien que ces complications soient rares, elles peuvent mettre la vie en danger (7, 8).
L’ablation d’iode avec I131 est un autre traitement souvent utilisé pour la maladie de Basedow. L’I131 est administré par voie orale en ambulatoire en une seule dose, ce qui en fait une option thérapeutique intéressante. Toutefois, les patients doivent se conformer à de nombreuses précautions, comme éviter tout contact avec les enfants et les femmes enceintes jusqu’à une semaine après le traitement et limiter les contacts étroits avec les adultes non enceintes. Les radiations sont présentes dans les sécrétions des patients, qui doivent donc faire attention à leur alimentation, leur nettoyage et leur toilette. Après le traitement, des tests fréquents de la fonction thyroïdienne sont nécessaires pour surveiller les changements de la fonction thyroïdienne, car il peut s’écouler jusqu’à 6 mois avant de voir les effets complets du traitement. Environ 10 % des patients verront le traitement par I131 échouer et devront subir à nouveau des précautions et un traitement à l’iode. Après le traitement par I131, les patients peuvent se sentir plus mal avant de se sentir mieux ; ils peuvent présenter une aggravation transitoire de la maladie et nécessiter un traitement par des bêta-bloquants ou un traitement par des thionamides. Les patients peuvent également développer une thyroïdite radique douloureuse et nécessiter une glucocorticothérapie (9).
La thyroïdectomie est une autre option pour le traitement de la maladie de Basedow mais elle est souvent négligée. Selon les données américaines publiées par l’American Thyroid Association, seulement 2 % des patients atteints de la maladie de Basedow et seulement 7 % des patients atteints de la maladie de Basedow et de thyromégalie sont traités par chirurgie. La chirurgie n’est généralement envisagée que si les patients développent des effets secondaires importants des thionamides ou présentent des contre-indications à l’iode radioactif (4). Une enquête menée en 2011 sur les habitudes de pratique clinique des prestataires qui soignent des patients atteints de la maladie de Basedow non compliquée a révélé que moins de 1 % des répondants préfèrent la chirurgie pour leurs patients atteints de la maladie de Basedow non compliquée (10). Mais il existe de nombreuses situations dans lesquelles il est raisonnable d’envisager une thyroïdectomie.
L’opthalmopathie de Graves est l’une des manifestations extra-thyroïdiennes de la maladie de Graves les plus fréquemment observées, allant de légère à grave. Même les patients qui ne présentent pas de signes oculaires évidents peuvent en fait présenter un certain degré d’opthalmopathie à l’imagerie par résonance magnétique (IRM) des orbites. L’objectif principal de l’opthalmopathie de Graves est l’euthyroïdie à long terme, mais cela peut être difficile à atteindre. L’échec du thionamide et la récurrence de l’hyperthyroïdie entraînent une réactivation de l’auto-immunité et donc une possible aggravation de la maladie oculaire. L’ablation de l’iode a été associée à l’exacerbation et à la progression de l’opthalmopathie de Graves, en particulier chez les patients fumeurs. La thyroïdectomie est la seule option qui offre une résolution rapide de l’hyperthyroïdie, et des études montrent que l’opthalmopathie de Graves se stabilise ou même s’améliore après l’opération. Ainsi, pour les patients présentant une opthalmopathie de Graves modérée à sévère, la thyroïdectomie est une prise en charge appropriée (11).
Les femmes atteintes de la maladie de Graves qui sont enceintes peuvent également bénéficier d’une prise en charge chirurgicale. Si l’hyperthyroïdie n’est pas contrôlée pendant la grossesse, il y a un risque accru de travail prématuré et de décès du fœtus (12). Si les thionamides ne parviennent pas à contrôler l’hyperthyroïdie, ou si la patiente ne tolère pas le traitement aux thionamides, la thyroïdectomie est recommandée. Elle est généralement pratiquée au cours du deuxième trimestre, lorsque la grossesse est plus stable et que le risque pour le fœtus est faible. Le propylthiouracile a été préféré au méthimazole au cours du premier trimestre de la grossesse en raison de la diminution du risque de tératogénicité. Cependant, des études récentes ont démontré un risque de presque 10 % de malformations congénitales avec le propylthiouracile et le méthimazole (13). Compte tenu de ces données, les patientes peuvent envisager une thyroïdectomie avant de tenter une grossesse afin d’éviter toute exposition à un thionamide pendant la grossesse.
Il existe d’autres préoccupations pour les patientes atteintes de la maladie de Basedow qui envisagent une grossesse dans un avenir proche. Le traitement par les thionamides et l’ablation à l’iode peut prendre de nombreux mois, voire des années, pour établir un état euthyroïdien. L’initiation du traitement par les thionamides ou l’ablation de l’iode peut retarder de manière significative les projets de grossesse des patientes. De plus, l’I131 traverse le placenta et peut entraîner une hypothyroïdie ou un crétinisme fœtal, ainsi que d’autres effets tératogènes. Il est donc essentiel que les patientes évitent toute grossesse pendant au moins 6 à 12 mois après l’I131 (5). Retarder les plans de grossesse peut être frustrant, surtout pour les patientes d’âge maternel avancé. Pour ces patientes, la thyroïdectomie est préférable.
La thyromégalie est une autre indication de la chirurgie thyroïdienne, en particulier la thyromégalie causant une obstruction mécanique et une dysphagie. La preuve de l’obstruction peut être obtenue cliniquement et confirmée par un scanner sans contraste du cou se concentrant sur les anomalies de la trachée. Bien que l’ablation à l’iode puisse diminuer la taille de la glande, elle améliore les symptômes compressifs chez moins de 50 % des patients (9). Par conséquent, la thyroïdectomie est souvent le meilleur traitement pour ces patients car elle apportera le soulagement le plus rapide des symptômes compressifs et de l’hyperthyroïdie des patients avec un risque pratiquement nul de récidive hyperthyroïdienne.
La gestion des nodules thyroïdiens dans le cadre de la maladie de Basedow, en particulier ceux de plus de 1 cm, peut être difficile et constitue un autre cas dans lequel la thyroïdectomie peut être préférée. L’incidence du cancer de la thyroïde dans les nodules dans le cadre de la maladie de Basedow a été rapportée comme étant de 15 à 20% (14). Lorsque la ponction à l’aiguille fine d’un nodule thyroïdien est suspecte ou confirmée comme étant maligne, la thyroïdectomie est la seule option thérapeutique qui permet de traiter simultanément le cancer de la thyroïde et l’hyperthyroïdie. La thyroïdectomie est donc une option thérapeutique attrayante pour les patients atteints de la maladie de Basedow et de nodules thyroïdiens.
L’étendue de la chirurgie, thyroïdectomie sub-totale versus thyroïdectomie totale, était autrefois un sujet de débat dans la gestion chirurgicale de la maladie de Basedow. L’hypocalcémie permanente et la paralysie du nerf laryngé récurrent sont toutes des complications bien connues des deux procédures. La thyroïdectomie subtotale était à un moment donné l’approche préférée car les complications étaient moins fréquentes, mais elle était associée à un risque de rechute de l’hyperthyroïdie d’environ 6 à 28 % (15). De multiples études, dont une étude à long terme de 15 ans évaluant plus de 1 400 patients ayant subi une intervention chirurgicale pour la maladie de Basedow, ont montré que la fréquence de l’hypocalcémie permanente et de la paralysie permanente du nerf laryngé récurrent était assez faible, de 1 à 3 %, et n’était pas statistiquement différente chez les patients ayant subi une thyroïdectomie totale par rapport à une thyroïdectomie subtotale. Par conséquent, la thyroïdectomie totale est devenue la chirurgie de choix pour la maladie de Basedow. La complication la plus fréquente est l’hypocalcémie symptomatique transitoire, qui survient chez 6 à 20% des patients, et qui est facilement gérée par une supplémentation en calcium et en vitamine D (4, 14-17).
La tempête thyroïdienne est également une complication possible de la thyroïdectomie, mais les risques pour celle-ci peuvent être grandement réduits avec une planification adéquate. Avant la chirurgie, les patients doivent être optimisés sur le plan biochimique et clinique et être euthyroïdiens en utilisant des thionamides et un β-blocage. L’iode inorganique peut également être commencé en préopératoire et poursuivi en postopératoire chez les patients à haut risque. Lorsque les préparations adéquates sont faites, la tempête thyroïdienne est rarement observée (12).
En conclusion, la thyroïdectomie totale est une option thérapeutique sûre et efficace pour les patients atteints de la maladie de Basedow et est recommandée pour les patients comme les nôtres qui sont de jeunes femmes en âge de procréer, qui présentent une thyromégalie ou qui ont une opthalmopathie de Basedow. Bien entendu, tous les patients ne sont pas de bons candidats à l’opération en raison d’affections concomitantes, d’un âge avancé ou d’autres facteurs. C’est pourquoi il est très important d’avoir une discussion franche avec les patients pour passer en revue les risques et les avantages de toutes les options de traitement. Il n’existe pas de traitement parfait, et les patients doivent donc décider de l’option qui leur convient le mieux en fonction de leur situation personnelle et de leur mode de vie. Bien qu’elle soit invasive, les patients qui recherchent les résultats les plus rapides et la résolution la plus rapide de leur maladie peuvent préférer la thyroïdectomie aux thionamides et à l’ablation à l’iode. Afin d’obtenir les meilleurs résultats possibles et les risques de complications les plus faibles, les patients souhaitant une intervention chirurgicale doivent être orientés vers un chirurgien spécialiste de la thyroïde à fort volume chaque fois que cela est possible (17).