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Dans une transplantation de microbiote fécal (FMT), les selles d’un donneur sont perfusées dans le tractus gastro-intestinal d’un receveur.1, 2 La FMT, qui est classée par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis comme un nouveau médicament expérimental (IND), fait actuellement l’objet d’un pouvoir discrétionnaire d’application par cet organisme pour traiter l’infection récurrente à Clostridium difficile (CDI) qui ne répond pas aux thérapies standard.3 Ainsi, une demande formelle de DNR est actuellement conseillée mais non requise avant d’entreprendre une TMF comme traitement de l’ICD qui ne s’est pas améliorée après les thérapies standard.

La plausibilité biologique qui soutient la TMF est que les bactéries normales non pathogènes provenant des échantillons de selles du donneur peuvent repeupler le tractus intestinal du receveur et supplanter une surcroissance de C. difficile.4 Les lignes directrices de la FDA indiquent que la FDA exercera son pouvoir discrétionnaire d’application en ce qui concerne les nouvelles exigences relatives aux IND pour l’utilisation du microbiote fécal pour la transplantation afin de traiter l’ICD ne répondant pas aux thérapies standard. La politique d’application exige que le fournisseur de soins de santé autorisé qui traite le patient obtienne un consentement éclairé adéquat du patient (ou de son représentant légalement autorisé) pour l’utilisation des produits de TMF. Il est également exigé que l’échantillon de selles soit obtenu auprès d’un donneur connu du patient ou connu du prestataire de soins de santé agréé qui traite le patient. De plus, le donneur et les selles doivent être qualifiés par un dépistage et des tests effectués sous la direction du fournisseur de soins de santé autorisé à fournir le produit de TMF qui sera utilisé pour traiter son patient.3

Notre institution, l’Université Emory, a effectué plus de 125 procédures de TMF, avec un taux de réussite supérieur à 90 %, défini par l’arrêt de la diarrhée 4 semaines après le traitement final (qui peut inclure plus d’une TMF). Tous nos patients ont reçu au moins trois traitements antibiotiques contre l’ICD sans résolution de l’ICD avant d’être orientés vers une TMF. Dans le présent document, nous résumons les tests de laboratoire et les processus que notre institution a développés pour effectuer une TMF de manière sûre et efficace dans diverses circonstances cliniques.

Lorsque les patients atteints d’ICD arrivent à la clinique de gastroentérologie pour une TMF, un médecin ou un praticien de niveau intermédiaire (infirmière praticienne ou assistante médicale) examine leurs antécédents médicaux et explique le processus de TMF. Les patients sont interrogés sur leurs allergies alimentaires et/ou médicamenteuses ; ils sont informés des risques connus et inconnus de la TMF. Le praticien prévient les patients que des ballonnements, des crampes et/ou une constipation sont souvent signalés pendant quelques jours après l’intervention. Il est impératif que les patients soient informés que de rares cas de maladies auto-immunes, telles que la polyarthrite rhumatoïde et la thrombocytopénie idiopathique, ont été signalés après une TMF. De plus, il faut leur rappeler les effets indésirables possibles de la TMF qui n’ont pas encore été signalés en raison de son statut expérimental.

Les TMF effectuées par coloscopie comportent les risques associés à la coloscopie, comme une réaction sédative indésirable et une perforation intestinale ; les autres méthodes d’administration de la TMF comportent des risques différents. Une documentation appropriée du consentement éclairé doit être inscrite dans le dossier médical du patient, y compris la mention du statut expérimental de la TMF et des risques connus et inconnus de la procédure.2

Si le receveur potentiel consent, il a le choix d’utiliser un échantillon de selles de donneur provenant d’un ami ou d’un membre de la famille. Sinon, le receveur peut utiliser des selles fournies par des donneurs standard connus de l’établissement. Les donneurs standard sont sélectionnés pour leur santé, leur disponibilité pour le don et leur fiabilité. Les donneurs doivent être confiants dans leur capacité à produire de manière fiable un échantillon de selles le matin de la procédure ; avoir des donneurs de secours approuvés disponibles peut être une sage précaution.

Tous les donneurs potentiels se voient attribuer un numéro d’identification anonyme avant de remplir un questionnaire de donneur modifié fourni par l’AABB (anciennement connu sous le nom d’American Association of Blood Banks), (Figure 1) ; ce formulaire s’enquiert de leur santé, de leur régime alimentaire et des facteurs de risque potentiels pour les maladies infectieuses. Les donneurs prélèvent chacun un échantillon de selles pour analyse, et un phlébotomiste effectue une prise de sang. Dans notre établissement, les donneurs sont testés pour les agents pathogènes suivants à l’aide des tests spécifiés5.

Virus de l’immunodéficience humaine (VIH) types 1 et 2 : anticorps

Hépatite A : immunoglobuline (lg)M, IgG

Hépatite B : antigène de surface de l’hépatite B (HBsAg)

Hépatite C : anticorps

Salmonella, Shigella et Campylobacter : culture bactérienne de routine sur les selles

Treponema pallidum : test rapide de la réagine plasmatique (RPR ; si les résultats sont positifs, ces résultats sont confirmés par une recherche d’anticorps)

Ova et parasite : dépistage fécal

Entérobactéries résistantes aux carbapénèmes : culture de dépistage

Entérocoques résistants à laancomycine : culture de dépistage

Helicobacter pylori : antigène fécal

Clostridium difficile : réaction en chaîne par polymérase (PCR)

Le questionnaire et les résultats des tests de chaque donneur potentiel sont examinés pour déterminer son aptitude à devenir donneur. Les donneurs dont les tests sont positifs pour la présence d’agents pathogènes potentiels sont informés de manière confidentielle et orientés vers un traitement, le cas échéant. Dans ce cas, il convient de demander ou de présenter d’autres donneurs au futur receveur de la TMF. Les donneurs qui signalent une exposition significative à un ou plusieurs facteurs de risque dans leur questionnaire sont également considérés comme des donneurs inadéquats. Les donneurs standard doivent remplir à nouveau le questionnaire, et leur sang et leurs selles doivent être prélevés à nouveau pour être cultivés et testés au moins tous les 3 à 6 mois afin de s’assurer qu’ils restent aptes à être candidats.

Une fois que le ou les donneurs aptes sont identifiés, un rendez-vous est pris pour une coloscopie. Bien qu’il soit possible de réaliser une TMF en milieu hospitalier, nous trouvons qu’elle est plus pratique lorsqu’elle est réalisée en ambulatoire. Nous recommandons aux patients hospitalisés pour une ICD de contrôler leurs symptômes diarrhéiques à l’aide d’antibiotiques antiICD et de subir une TMF après leur sortie de l’hôpital. La TMF peut jouer un rôle dans le traitement hospitalier de l’ICD réfractaire fulminante ; cependant, nous ne pratiquons pas régulièrement la TMF dans ce contexte.

Le jour de la TMF, les donneurs prélèvent et soumettent un échantillon de selles à l’aide d’un kit de prélèvement stérile fourni à l’avance. Ils soumettent également un bref formulaire (figure 2) décrivant tout changement récent dans leur santé, leur régime alimentaire ou leurs habitudes intestinales. Les donneurs doivent attester qu’ils ont personnellement produit l’échantillon de selles fourni et indiquer l’heure à laquelle ils l’ont évacué. Dès réception, les selles du donneur sont traitées dans une enceinte de sécurité biologique après avoir revêtu l’équipement de protection individuelle approprié (gants et blouse imperméable aux fluides). À l’aide d’une lame de bois stérile et d’un kit de concentrateur fécal en plastique (Fisher Scientific, Hanover Park, IL), environ 50 grammes de selles du donneur sont émulsifiés dans 250 ml de solution saline stérile non tamponnée. Les particules doivent être éliminées ou réduites à une largeur de 1 à 2 mm pour éviter qu’elles ne se bouchent dans le tube de perfusion pendant la coloscopie. La solution obtenue est transportée dans la salle d’endoscopie dans un flacon en plastique stérile (dans lequel la solution saline a été prélevée) avec un joint hermétique, dans un sac à risque biologique opaque et scellé. La solution est conservée à température ambiante jusqu’à la réalisation de la TMF ; la solution de perfusion de la TMF est perfusée dans les 6 heures suivant la miction du donneur. Les échantillons du donneur sont jetés s’ils ont été vidés plus de 6 heures avant la TMF. Certaines institutions préfèrent émulsionner l’échantillon de selles du donneur dans la suite d’endoscopie en utilisant une gaze comme filtre.

Les patients doivent répondre aux indications cliniques de la coloscopie avant de subir une TMF délivrée de cette manière. Toute lésion suspecte détectée peut être biopsiée comme d’habitude. Après l’administration d’une anesthésie appropriée, le coloscope est avancé jusqu’à la partie la plus proximale du côlon du patient (généralement, le cæcum). Ce positionnement assure une distribution adéquate de la solution FMT dans tout le côlon. La solution de selles du donneur est ensuite instillée dans le côlon proximal.

Les patients atteints d’ICD qui ne sont pas de bons candidats à la coloscopie peuvent recevoir une TMF par une approche gastro-intestinale supérieure. Nous avons réalisé des TMF via des tubes stériles avancés par les narines, la bouche ou une sonde de gastrostomie endoscopique percutanée. Quel que soit le moyen d’accès utilisé, l’extrémité distale du tube de perfusion doit de préférence être avancée au-delà du sphincter pylorique dans le duodénum ou le jéjunum distal. Le positionnement post-pylorique doit être confirmé par imagerie avant la perfusion de la solution de selles.

On demande aux patients d’arrêter de prendre tout antibiotique ou probiotique 24 à 48 heures avant la TMF. Il leur est en outre conseillé de ne pas recommencer à prendre ces médicaments après l’intervention et d’essayer d’éviter toute antibiothérapie inutile à l’avenir. Quelle que soit l’approche, tous les patients doivent subir une purgation colique en ingérant du polyéthylène glycol la nuit précédant l’intervention ; une ordonnance est fournie à l’avance pour cela.

Si le personnel de laboratoire est impliqué, il doit documenter, par le biais d’une note de préparation à la transplantation dans le dossier médical du bénéficiaire de la TMF, son implication dans le processus. La note doit inclure le numéro d’identification anonyme du donneur de matières fécales ; les résultats et la date des tests de dépistage les plus récents pour le donneur ; et les moments où les selles du donneur ont été vidées, où elles ont été livrées au laboratoire, où elles ont été traitées et où elles ont été livrées à la suite d’endoscopie (figure 3).

Les patients doivent être programmés pour un suivi clinique dans les 4 à 8 semaines après avoir reçu une TMF. Si les patients se sentent bien, ils choisissent souvent de sauter le rendez-vous de suivi, mais le suivi est essentiel étant donné l’importance de s’assurer qu’il n’y a pas d’effets indésirables après cette thérapie. Il est fréquent que les patients présentent des irrégularités intestinales après un TMF ; ces irrégularités disparaissent généralement en quelques semaines. Lorsqu’elles sont présentes, la constipation et la diarrhée répondent généralement aux médicaments en vente libre. Si les symptômes de diarrhée persistent une semaine après l’intervention, les patients doivent subir un test de dépistage de C. difficile par PCR ; on peut envisager de répéter la TMF si les résultats sont positifs.