Le zona, ou herpès zoster, peut survenir à tout moment de la vie d’une personne. Le zona est la manifestation clinique de la réactivation d’une infection latente à vie par le virus varicelle-zona, généralement contractée après un épisode de varicelle au début de la vie1. Le virus de la varicelle et du zona a tendance à n’être réactivé qu’une seule fois au cours de la vie, l’incidence des secondes attaques étant <5%.2 Le zona survient plus fréquemment à un âge avancé (lorsque l’immunité des lymphocytes T contre le virus s’affaiblit) et chez les patients qui présentent une immunosuppression des lymphocytes T.
La douleur persistant après le zona, appelée névralgie post-herpétique, est la complication la plus courante et la plus redoutée. Sa définition est controversée, allant de la douleur persistant après la guérison de l’éruption cutanée à la douleur persistant 30 jours ou 6 mois après l’apparition du zona. Certains experts considèrent toutes les douleurs pendant et après le zona comme un continuum. C’est pourquoi nous avons suggéré que cette durée totale de la douleur et la douleur à un seul moment (3 mois après l’apparition) soient utilisées comme critères d’évaluation dans les études cliniques.3 La névralgie post-herpétique est associée à la cicatrisation du ganglion de la racine dorsale et à l’atrophie de la corne dorsale du côté affecté, qui font suite à l’inflammation étendue qui se produit pendant le zona. Ces anomalies et d’autres anomalies du système nerveux périphérique et central produisent la douleur et d’autres symptômes désagréables de la névralgie post-herpétique, qui comprennent l’allodynie (douleur survenant en réponse à des stimuli normalement inoffensifs) et l’hyperalgésie.4
On ne sait pas pourquoi le zona se reproduit si rarement par rapport à l’herpès génital récurrent, alors que ce dernier est causé par le virus de l’herpès simplex dont la pathogenèse est similaire. Serait-ce parce que le virus varicelle-zona est latent à la fois dans les neurones et les cellules satellites des ganglions de la racine dorsale, alors que le virus de l’herpès simplex reste latent dans les neurones uniquement. Pourquoi une inflammation étendue des nerfs et une douleur prolongée se développent-elles au lieu de simples parasthésies dans l’herpès simplex récurrent ? Pourquoi la névralgie post-herpétique est-elle fréquente chez les personnes âgées mais pas chez les patients immunodéprimés où seule l’incidence de l’herpès zoster augmente ? Découvrir les réponses à ces questions est essentiel pour améliorer les stratégies thérapeutiques.
Récemment, l’introduction de deux nouveaux médicaments antiviraux pour le zona, le famciclovir et le valaciclovir, a stimulé plusieurs grands essais cliniques multicentriques qui ont identifié les patients atteints de zona qui sont les plus susceptibles de développer une névralgie post-herpétique5.-Le risque de névralgie post-herpétique augmente avec l’âge – en particulier chez les personnes de plus de 50 ans – et il augmente également si les patients présentent une douleur ou une éruption cutanée sévère pendant l’épisode aigu ou s’ils présentent un prodrome de douleur dermatomique avant l’apparition de l’éruption. Malheureusement, dans la plupart de ces essais, la gravité de la douleur n’a été mesurée que pendant l’épisode aigu, et le suivi a cessé après six mois.
Dans ce numéro du BMJ, Helgason et al (p 794) rapportent les résultats de leur étude du premier épisode de zona chez 421 patients vus par 62 médecins généralistes en Islande.8 Fait important, les auteurs ont évalué la gravité de la douleur persistante et ont suivi les patients jusqu’à sept ans. Indépendamment de l’âge, la prévalence de la douleur selon une définition large de la névralgie post-herpétique était de 19,2 % à un mois, 7,2 % à trois mois et 3,4 % à un an. Bien que Helgason et al suggèrent que les risques de névralgie post-herpétique ont été surestimés, leurs chiffres sont en fait plus élevés que le risque de 9,3 % de douleur survenant après la guérison de l’éruption et le risque de 8,0 % à 30 jours trouvé dans les études communautaires2,9. Cependant, les risques de névralgie post-herpétique trouvés par Helgason et al sont considérablement plus faibles que ceux trouvés chez les patients traités par placebo dans les essais de médicaments antiviraux ; dans ces essais, 33-43% des participants avaient des douleurs à trois mois et 24-25% avaient des douleurs à six mois.7,10
Discrépances dans la prévalence
Comment expliquer ces divergences dans la prévalence de la névralgie post-herpétique ? Il est bien connu que des cas bénins d’herpès zoster existent et ne sont souvent pas traités. Les essais d’antiviraux peuvent avoir été biaisés par l’orientation des cas présentant un risque plus élevé de névralgie post-herpétique. Si tel est le cas, il semble qu’en orientant les cas les plus graves vers des essais cliniques, les médecins généralistes sélectionnent ceux qui présentent le plus grand risque de névralgie post-herpétique ; cela suggère qu’il serait possible d’identifier les patients qui ont le plus besoin d’un traitement dans la communauté. Une autre possibilité est que les essais contrôlés aient été plus sensibles dans la détection de la douleur persistante que l’étude de Helgason et al, dans laquelle les patients ont été invités à signaler l’intensité de leur douleur plutôt qu’à indiquer s’ils avaient une douleur persistante. Il est également possible que les habitants de l’Islande aient une plus grande tolérance à la douleur, comme cela a été constaté chez les porteurs népalais.11
La constatation d’Helgason et al selon laquelle seulement 2 % des patients ont signalé une douleur modérée ou sévère au bout de trois mois est incompatible avec des études antérieures dans lesquelles 9 % des patients traités par placebo et 2 % de ceux traités par aciclovir ont signalé une douleur modérée ou sévère six mois après l’apparition d’une éruption cutanée10. Les patients de l’étude de Helgason et al, cependant, pourraient avoir été plus jeunes en moyenne que ceux des essais sur l’aciclovir et moins à risque de développer une névralgie post-herpétique.
Que peut-on faire pour prévenir ou raccourcir la névralgie post-herpétique ? L’utilisation de médicaments antiviraux pour traiter le zona réduit la durée et la prévalence de la névralgie post-herpétique jusqu’à 50 %.5,7,10 Malheureusement, 20 % des patients de plus de 50 ans traités par le famciclovir ou le valaciclovir dans des essais récents ont continué à signaler des douleurs à six mois.5,7
Des corticostéroïdes ou des antidépresseurs tricycliques ont été ajoutés aux antiviraux pour tenter de réduire davantage la probabilité de névralgie post-herpétique ; cependant, les données sont encore équivoques12. D’autres médicaments, comme la lidocaïne topique et l’oxycodone, qui se sont avérés efficaces dans le traitement de la douleur neuropathique chronique, devraient être évalués chez les patients atteints de zona.4,12 Lors de l’utilisation de ces médicaments, le traitement doit être commencé le plus tôt possible après l’apparition de l’éruption cutanée afin de prévenir la névralgie post-herpétique.
Les patients qui ne répondent pas au traitement doivent être orientés vers une clinique de la douleur. En attendant, les progrès dans la prévention et le traitement de la névralgie post-herpétique dépendront des avancées de la recherche sur la pathogenèse du zona et de la névralgie post-herpétique et de l’identification plus précise des patients de la communauté qui ont besoin d’un traitement.
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