En tant que pédiatre traitant des enfants atteints de fibrose kystique (FK), l’une des tâches que je redoute le plus est de me rendre au domicile d’un patient atteint de FK récemment diagnostiqué pour annoncer aux parents que les tests de sudation ont révélé qu’un ou plusieurs de leurs autres enfants sont atteints de la maladie. Un autre cauchemar est le diagnostic tardif de la FK, à un stade où les lésions pulmonaires sont bien établies. Le projet d’introduction d’un programme national de dépistage de la FK en Angleterre (le dépistage est déjà en place au Pays de Galles, en Irlande du Nord et en Écosse) permettra-t-il d’éliminer ces deux problèmes ? La réponse est oui. Mais les sceptiques quant à la valeur du dépistage n’ont pas été convaincus par les arguments anecdotiques des cliniciens sur le terrain et ont exigé des preuves objectives. Les arguments en faveur du programme national de dépistage en Angleterre étaient plus politiques que scientifiques, et les discussions se poursuivent sur les inconvénients possibles ainsi que sur les avantages.
Un défi immédiat mais surmontable est l’absence d’accord universel sur le meilleur protocole de dépistage. Les approches existantes utilisent la mesure de la trypsine immunoréactive (IRT) dans un ou plusieurs échantillons de sang, associée à la recherche d’un petit nombre de mutations du gène de la FK, suivie d’un test de sudation. Il semble que le programme national de dépistage emploiera un protocole comprenant l’analyse de l’ADN d’un premier échantillon de TIR élevé et un second TIR sur les échantillons lorsqu’une seule mutation du gène de la FK est reconnue.1 Cette analyse TIR/ADN à deux niveaux offre une meilleure sensibilité, spécificité et précision prédictive positive que le test TIR seul, et l’ajout de l’analyse de l’ADN au TIR réduit la nécessité de répéter le prélèvement d’échantillons.
Les avantages les plus régulièrement observés du diagnostic précoce par dépistage ont été nutritionnels. Les nourrissons diagnostiqués par le dépistage étaient plus susceptibles d’avoir une taille et un poids normaux que ceux identifiés par le diagnostic traditionnel des patients symptomatiques.2 L’efficacité du dépistage dans la prévention des dommages pulmonaires, probablement l’objectif le plus important, a été beaucoup plus difficile à démontrer. L’efficacité du dépistage dans la prévention des lésions pulmonaires, qui est probablement l’objectif le plus important, a été beaucoup plus difficile à démontrer. L’une des difficultés est que, alors que la nutrition est facilement évaluée par la prise de poids, nous n’avons aucun moyen de quantifier la maladie pulmonaire à ses débuts. Les études existantes comparant l’issue pulmonaire chez les patients dépistés par rapport aux patients diagnostiqués de manière conventionnelle ont souvent été basées sur l’observation et affectées par un biais de sélection et un manque de standardisation du traitement respiratoire. Un essai randomisé mené dans le Wisconsin a permis d’éviter ces inconvénients : il a montré que, si les anomalies de la radiographie pulmonaire étaient plus légères au moment du diagnostic chez les patients diagnostiqués par dépistage, le groupe dépisté présentait des résultats radiographiques plus mauvais à long terme, associés à l’acquisition plus précoce de Pseudomonas aeruginosa.3,4 Les préoccupations concernant le diagnostic présymptomatique par dépistage incluent donc non seulement les dommages possibles d’un traitement agressif par antibiotiques et physiothérapie thoracique, mais aussi une infection croisée précoce. Tous les avantages du diagnostic précoce de la FK pourraient être annulés par le mélange de ces patients nouvellement diagnostiqués, dans la clinique ou le service, avec d’autres qui ont établi une infection pulmonaire à pseudomonas.
Les préjudices psychosociaux du diagnostic par dépistage sont une autre préoccupation. La façon dont un résultat positif est traité peut avoir des effets très néfastes sur les parents et les familles, et une grande attention sera nécessaire lorsque le résultat sera partagé et expliqué. S’occuper d’un patient nouvellement diagnostiqué et de sa famille est un processus exigeant qui nécessite une contribution immense, principalement éducative, de la part de tous les membres de l’équipe pluridisciplinaire de la FK, notamment le médecin, l’infirmière spécialisée, le physiothérapeute, le diététicien et le psychologue, en liaison étroite avec l’équipe de soins primaires et de santé communautaire. Hélas, de nombreux centres de FK souffrent d’un manque chronique de personnel, et la situation ne devrait pas s’améliorer au cours des douze prochains mois avec la suppression progressive des subventions de soutien clinique accordées par le CF Research Trust. Déjà, en Angleterre, les spécialistes doivent gérer certaines cliniques de FK sans le soutien adéquat de professionnels de la santé essentiels comme les diététiciens et les physiothérapeutes ; comment les centres de FK pourront-ils faire face, sans financement supplémentaire, au nouveau travail qui découle de l’introduction des tests de dépistage ?
Une réelle inquiétude concerne les effets négatifs potentiels sur les nourrissons qui, à la suite du dépistage, se révèlent être des porteurs hétérozygotes d’une mutation du gène de la FK. Bien que la famille puisse être soulagée d’apprendre que l’enfant n’est pas atteint de FK, on craint que les réactions d’anxiété et de chagrin associées au diagnostic de l’état de porteur n’exposent les familles à un risque d’altération du lien parent-enfant, à des problèmes de personnalité, à des relations perturbées ou à une variante du syndrome de l’enfant vulnérable2. Les autres inconvénients potentiels de l’identification des porteurs sont la reconnaissance de la non-paternité (et l’éclatement ultérieur de la famille), la stigmatisation de l’enfant, les difficultés en matière d’assurance médicale ou d’assurance-vie et la discrimination à l’embauche (en raison d’une idée fausse sur le préjudice potentiel du statut de porteur), et la dévalorisation de l’enfant en tant que partenaire matrimonial potentiel. Enfin, si la mutation du gène de la FK d’un nourrisson n’est pas incluse dans le panel standard de dépistage de la mutation du gène de la FK, il existe un risque qu’un résultat de dépistage négatif soit faussement rassurant. En théorie, l’un des avantages potentiels du diagnostic précoce par dépistage est le recrutement de patients nouvellement diagnostiqués dans de vastes essais contrôlés randomisés multicentriques portant sur des traitements existants et nouveaux. Dans la pratique, les stratégies de traitement de la FK varient énormément – un héritage de la grave pénurie d’essais contrôlés sur les traitements de la FK – ce qui rend difficile la réalisation de grands essais contrôlés. Farrell et Farrell2 ont conclu qu’une excellente mise en œuvre est la clé pour garantir que le dépistage de la FK fasse plus de bien que de mal. Comme ils le disent, le dépistage offre la possibilité d’obtenir de bons résultats mais ne garantit pas automatiquement un bon résultat. Relâcher des patients nouvellement diagnostiqués dans un programme de traitement pauvre en ressources, mal équipé et sous-financé, avec une pénurie de personnel et un manque d’installations pour prévenir les infections croisées, créerait presque certainement plus de problèmes qu’il n’en résoudrait.
Le dépistage néonatal de la FK et sa mise en œuvre en Angleterre est l’un des sujets abordés lors de la dernière conférence sur la FK organisée par la section de pédiatrie du RSM, dont les actes sont publiés dans un supplément du JRSM5
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