Discussion
L’amyotrophie spinale de type I est un trouble commun, fatal, autosomique récessif de l’enfance avec une incidence estimée à 1/10 000 naissances et une fréquence de porteurs de 1/50 individus11). Des avancées majeures ont été réalisées au cours des 10 dernières années dans notre compréhension de la SMA, avec l’identification du gène SMN, le développement de modèles animaux et une meilleure compréhension de la fonction de la protéine SMN12). En outre, grâce aux soins de soutien intensifs tels que la ventilation mécanique et l’alimentation artificielle, la survie des patients atteints de SMA de type I a considérablement augmenté ces dernières années12). Par conséquent, comprendre l’histoire naturelle et estimer les probabilités de survie des patients atteints de SMA de type I est important non seulement pour fournir des informations sur les pronostics aux parents, mais aussi pour comparer les résultats des futures études qui évaluent le degré de contribution des nouvelles modalités thérapeutiques à l’amélioration de la survie.
Selon les études rapportées jusqu’au début des années 1990, l’âge moyen au décès des patients atteints de SMA de type I était de 8,8 à 10 mois, mais certains patients auraient vécu jusqu’à 10 ans13-15). Depuis le début des années 1990, l’assistance pulmonaire non invasive et l’alimentation par sonde de gastrostomie sont plus largement appliquées aux patients atteints de SMA de type I12). Dans une étude allemande rapportée en 1995, la probabilité de survie à l’âge de 2 ans était de 32%, à 4 ans de 18% et à 10 ans de 8%16). Néanmoins, si l’on examine les résultats des études rapportées après les années 2000, on constate que l’âge moyen au décès est passé de 10,4 mois à 4 ans17, 18), et il a été signalé que certains patients ont vécu jusqu’à 24 ans9). Dans une étude de Hong Kong rapportée en 2004, la probabilité de survie à l’âge de 2 ans était de 40 %, à 4 ans de 30 % et à 10 ans de 30 %5). De plus, dans une étude menée sur 143 patients atteints de SMA de type I, rapportée en 2007, la survie était plus élevée chez les patients nés en 1995 et après, par rapport aux patients nés avant 199512). Dans notre étude, la probabilité de survie à l’âge de 24 mois était de 76,0 %, ce qui est beaucoup plus élevé que ceux des rapports précédents décrits ci-dessus – c’est-à-dire 32 %16) et 40 %5). La durée moyenne de survie calculée par la méthode de Kaplan-Meier était de 22,8±2,0 mois, mais il peut être difficile de généraliser ces données en raison de la limitation statistique découlant du trop petit nombre de décès observés au moment de la censure ; c’est-à-dire que seuls 4 patients ont connu l’événement (décès).
En général, on pense que l’amélioration de la survie est principalement due aux changements dans la prise en charge de soutien des patients atteints de SMA5, 12, 19). Dans le résultat d’une étude rapportée en 2007, il a été démontré que l’assistance ventilatoire plus de 16 heures par jour, l’utilisation d’un équipement d’insufflation mécanique et l’apport de nutrition par gastrostomie exerçaient indépendamment des effets sur la survie12). Néanmoins, dans une étude menée sur 34 patients atteints de SMA de type I aux Pays-Bas, rapportée en 2008, l’âge médian au décès était de 176 jours et en ce qui concerne la survie, aucune amélioration distincte n’a été montrée, ce qui a été considéré comme le reflet de la différence d’attitude sur les traitements médicaux pour les patients atteints de SMA de type I1). Dans notre étude, le poids à la naissance est le seul facteur qui a montré une différence statistiquement significative entre les patients décédés avant 24 mois et ceux qui ont survécu 24 mois ou plus. En raison des limites de cette étude, nous ne sommes pas en mesure d’affirmer qu’un poids de naissance inférieur est associé à un mauvais pronostic, tel qu’un décès plus précoce. Cependant, une attention particulière peut être accordée au fait que deux des trois nourrissons du groupe ED étaient petits pour l’âge gestationnel, alors qu’aucun du groupe LS ne l’était. La mise en place d’une assistance respiratoire et d’une alimentation artificielle n’était pas significativement différente entre les deux groupes. Cela peut être dû à un petit nombre de patients dans l’analyse. En outre, notre étude présente des limites méthodologiques car nous n’avons pas pu comparer le groupe de patients avec le groupe témoin qui a refusé le traitement ou qui a été traité avant le développement du traitement proactif. Un autre point à considérer est de savoir si la mise en place de soins de soutien était une mesure prophylactique ou un sauvetage. Comme notre étude est une analyse rétrospective, il est impossible de différencier les deux.
Dans les paients SMA de type I, le facteur pronostique connu est le nombre de copies SMN 2, et il a été montré que plus il y a de copies SMN2, plus la maladie est légère20-22). En outre, il a été signalé que la gravité de la maladie de SMA pouvait être prédite par la combinaison du nombre de copies SMN2 et de la délétion de NAIP23). SMN1 et SMN2 présentent une homologie de 99 % avec une différence de seulement 5 nucléotides24). SMN1 produit des transcriptions SMN complètes et des protéines SMN stables, tandis que SMN2 produit la transcription manquant l’exon 7 et des protéines SMN instables tronquées25, 26). Néanmoins, environ 10% des copies de SMN2 produisent des transcrits complets, et donc l’augmentation du nombre de copies de SMN2 est bénéfique pour les patients atteints de SMA, et exerce ainsi des effets sur la sévérité de la SMA22, 27). Dans notre étude, le nombre de copies SMN2 chez les patients n’a pas été examiné, de sorte que l’association du nombre de copies SMN2 avec la survie n’a pas pu être évaluée. En outre, dans notre étude, 3 patients n’ont pas montré la délétion homozygote de SMN1 dans les tests génétiques mais ont été diagnostiqués par une biopsie musculaire. Sur la base des résultats d’une étude précédente de grande envergure menée sur 525 patients atteints de SMA typique, selon laquelle l’absence homozygote de SMN1 a été identifiée dans 92%, des mutations ponctuelles dans 3,4% et aucune mutation dans 4,6%1), il est possible que les patients aient eu une mutation ponctuelle bien que rare ou aient développé une maladie dans un gène différent qui n’est pas lié au chromosome 5q13. Dans les cas de mutation ponctuelle, au moins un SMN1 est supprimé sur un chromosome, et donc pour détecter la présence d’une mutation ponctuelle, un test quantitatif qui peut déterminer le nombre de copies de SMN1 peut être utile1, 22). Dans notre étude, 2 patients sur 14 présentaient une délétion du NAIP, cependant nous ne pouvons pas être sûrs qu’il y ait une certaine relation avec la gravité de la maladie et ce résultat était peut-être dû au nombre limité de patients.
Jusqu’à présent, un traitement curatif pour la SMA n’est pas connu. C’est une maladie pour laquelle seuls des traitements palliatifs peuvent être administrés. Notre étude a des limites : seul un petit nombre de patients a été impliqué dans les analyses rétrospectives, et seules les probabilités de décès et de survie ont été prises en compte sans analyse détaillée sur la qualité de vie des patients, comme la ventilation continue et la force musculaire. Cependant, de telles études sur la survie sont utiles pour fournir des informations de base pour l’évaluation future de nouveaux traitements.