Introduction
Prurit
Dermatoses eczémateuses
Infections
Malignité
Conclusion
Introduction
L’Organisation mondiale de la santé prévoit que la population mondiale des personnes âgées de plus de 60 ans atteindra deux milliards en 2050. Il y aura inévitablement une augmentation associée du fardeau des maladies dermatologiques.
Le vieillissement est associé à des changements structurels et fonctionnels de la peau. Il peut entraîner un amincissement de l’épiderme et du derme, une fragmentation du collagène et des fibres élastiques et une diminution de la cicatrisation cellulaire et de la réparation de l’ADN. On observe également une diminution des mélanocytes et une réduction de la fonction des glandes sébacées ainsi qu’une diminution des lipides cutanés, de la vascularisation et des structures de soutien.
L’impact des maladies de la peau sur un patient âgé peut être à la fois physique et psychologique. L’impact physique comprend la douleur, les démangeaisons et les troubles du sommeil. Certaines affections dermatologiques sont associées à des maladies touchant d’autres systèmes, par exemple le psoriasis et l’arthropathie psoriasique.
L’impact psychologique comprend la perte de confiance, la dépression et l’anxiété, les problèmes de relations interpersonnelles et la restriction des activités de loisirs. L’impact sur les autres membres de la famille, en particulier les soignants, ne doit pas être sous-estimé.
Des études ont montré que les diagnostics cutanés les plus fréquents chez les personnes âgées sont le prurit, les dermatoses eczémateuses, les infections et les tumeurs malignes cutanées.1
Cet article abordera les investigations à réaliser et les plans de prise en charge. Il soulignera également comment reconnaître les lésions suspectes de cancer cutané et aussi quand référer à un dermatologue.
Prurit
Le prurit est défini comme une sensation désagréable de la peau qui provoque l’envie de se gratter. Les quatre catégories de prurit comprennent le prurit localisé avec ou sans éruption et le prurit généralisé avec ou sans éruption.
La xérose est le nom médical de la peau sèche et à l’âge de 70 ans, presque tous les adultes en sont atteints. La xérose est la cause la plus fréquente de prurit généralisé sans éruption dans la population âgée.
Une foule de médicaments peuvent provoquer un prurit, notamment les antihypertenseurs, les antibiotiques, les diurétiques et les agents psychotropes. Certains médicaments induisent le prurit par de multiples mécanismes, soit en provoquant une éruption inflammatoire primaire, soit en activant directement les nerfs. Les mécanismes par lesquels de nombreux médicaments provoquent des démangeaisons sont inconnus.
Dans le prurit généralisé sans éruption, une maladie systémique sous-jacente représente jusqu’à 50% des cas. Cela peut aller du diabète et des maladies thyroïdiennes à l’insuffisance rénale et au lymphome. Les examens appropriés pour élucider la cause sous-jacente comprennent la formule sanguine complète, la ferritine, la fonction rénale et hépatique, la fonction thyroïdienne, le glucose et la radiographie pulmonaire.
Le prurit chronique représente l’un des défis les plus importants et est aggravé par les problèmes auxquels sont confrontées de nombreuses personnes âgées. Il s’agit notamment de l’insomnie (car cela augmente le temps disponible pour se gratter), de l’ennui et de la solitude, du deuil, des difficultés financières, des problèmes de santé chroniques et de la polypharmacie.
Dermatoses eczémateuses
Les dermatoses eczémateuses chez les personnes âgées comprennent :
- Eczéma ostéatosique
- Dermatite séborrhéique jusqu’à 31% des patients âgés
- Dermatite de contact allergique jusqu’à 11% des patients âgés (décennies de sensibilisation potentielle)
- Dermatite associée à l’incontinence
- Causes souvent multifactorielles ex. eczéma veineux et dermatite de contact allergique.
La dermatite séborrhéique se produit en nombre disproportionné dans la maladie de Parkinson et les troubles du système nerveux central. Jusqu’à 81% des patients souffrant d’ulcères veineux chroniques présenteront également une dermatite de contact allergique aux médicaments topiques et aux pansements.
La dermatite associée à l’incontinence touche jusqu’à 50% de tous les patients incontinents et les patients âgés sont le plus souvent touchés. Elle survient lorsque l’humidité excessive provenant de l’urine et/ou des selles entraîne une surhydratation et une irritation chimique de l’épiderme. L’irritation physique (par exemple le nettoyage) contribue à la destruction de l’épiderme et du derme. De plus, l’infection bactérienne secondaire est fréquente.
Les investigations pour la dermatite comprennent des écouvillons pour la microbiologie et le grattage de la peau pour la mycologie (surtout en cas de distribution unilatérale). Un test VIH en cas de dermatite séborrhéique étendue ou réfractaire doit être envisagé.
Les patients doivent être orientés vers un test épicutané si une dermatite de contact allergique est suspectée. Une orientation doit également être faite lorsque l’eczéma aigu ou chronique ne répond pas ou est aggravé par le traitement ou lorsqu’il y a une distribution/un motif inhabituel. L’eczéma veineux et l’eczéma des paupières doivent être examinés par un spécialiste. Une biopsie cutanée doit être réalisée en cas de suspicion d’éruptions médicamenteuses eczémateuses.
Les émollients associés à des humectants (par exemple l’urée) sont la meilleure stratégie pour traiter la xérose chez les patients âgés. Pour prévenir les lésions cutanées, l’utilisation de substituts de savon et de nettoyants non détergents peut réduire l’incidence des déchirures cutanées et de la dermatite associée à l’incontinence.
Les effets protecteurs de la peau pourraient être renforcés lorsque des produits barrières sont appliqués en plus. Dans une étude, l’agent occlusif diméthicone a été le plus souvent rapporté pour la dermatite associée à l’incontinence et la prévention des déchirures cutanées.2
La prise en charge recommandée pour le prurit comme pour les dermatoses eczémateuses est donc celle des émollients (de préférence une pommade contenant de l’urée) et des substituts de savon. Un bain à l’eau tiède pendant 10 minutes permet à la couche cornée d’absorber l’eau et le patient doit s’hydrater immédiatement après.
Pour les zones eczémateuses actives, un stéroïde topique de puissance légère/modérée doit être utilisé sur le visage une fois par jour pendant deux semaines puis 1 à 2 fois par semaine en entretien. Alors qu’un stéroïde topique de puissance modérée peut être utilisé sur le corps une fois par jour pendant deux semaines puis 1 à 2 fois par semaine en entretien.
Les infections bactériennes secondaires doivent être traitées avec des antibiotiques appropriés. Les patients doivent être orientés vers des tests épicutanés et une compression pour un eczéma veineux, le cas échéant.
Les traitements de deuxième et troisième lignes comprennent la photothérapie et les traitements systémiques tels que le méthotrexate, le mycophénolate et la ciclosporine.
La prise en charge de la dermatite séborrhéique comprend un shampooing au kétoconazole à 2% sur le cuir chevelu (et la peau) deux fois par semaine pendant quatre semaines, puis une fois par semaine en entretien. Un shampooing désincrustant, contenant de l’huile de coco ou de l’acide salicylique et un stéroïde topique peut également être appliqué sur le cuir chevelu (de préférence une mousse, une lotion ou un shampooing) une fois par jour pendant deux semaines puis deux fois par semaine en entretien.
En outre, un stéroïde topique doux qui contient un agent antifongique peut être utilisé. L’itraconazole 200mg od pendant 14 jours peut également être envisagé pour les cas réfractaires.
Infections
Les infections cutanées courantes chez les personnes âgées comprennent la candidose, la dermatophytose, les infections bactériennes et virales. Les investigations pour les infections fongiques doivent inclure des échantillons pour la mycologie (raclages de peau, tiges de cheveux, coupures d’ongles) pour la microscopie directe (avec de l’hydroxyde de potassium) et la culture (les résultats de la culture prennent environ six semaines). Il doit également y avoir un écouvillon pour la microbiologie.
Les infections localisées doivent être traitées avec des imidazoles topiques (par exemple le clotrimazole) ou des allylamines (par exemple la terbinafine). Les maladies généralisées, des cheveux ou des ongles doivent être traitées par la terbinafine, la griséofulvine ou l’itraconazole pulsé. La fonction hépatique doit être surveillée.
La prise en charge de l’intertrigo comprend un shampooing au kétoconazole à 2% pour laver la peau pendant quatre semaines, puis une fois par semaine en entretien. Une poudre antifongique est efficace en prévention et dans les cas graves, l’itraconazole 200mg od pendant 14 jours peut être utilisé. Envisager une éruption médicamenteuse de flexion si elle ne se résout pas.
Dans la gale, l’organisme causal est Sarcoptes scabiei et la transmission se fait par contact direct/manipulation rapprochée donc les maisons de soins peuvent être un gros problème.
Les sites les plus courants sont les espaces interdigitaux tels que les poignets, les organes génitaux, les coudes, les pieds, les fesses et les aisselles. Les investigations doivent inclure un grattage cutané des terriers placés sur une lame dans de l’huile minérale pour une microscopie directe.
Un écouvillonnage de la plaie doit également être effectué pour exclure une infection bactérienne secondaire.
Le traitement se fait avec de la perméthrine ou de l’ivermectine orale. Les infections bactériennes secondaires doivent également être traitées avec un antibiotique approprié.
Malignité
L’excision chirurgicale est le seul traitement curatif du mélanome. Les facteurs de risque sont la peau claire, les taches de rousseur, les yeux bleus ou verts, les cheveux roux ou blonds, l’augmentation du nombre de grains de beauté (>100), l’immunosuppression, les antécédents familiaux, l’exposition aux bancs solaires et aux rayons UV avec des antécédents de coups de soleil sévères en bas âge.
Les autres signaux d’alarme chez les patients sont l’apparition soudaine de nouveaux grains de beauté – 80 % des mélanomes surviennent de novo plutôt qu’au sein de grains de beauté préexistants – et les modifications d’un grain de beauté existant, par exemple une croissance rapide, un changement de forme ou de couleur, des démangeaisons ou des saignements.
Les méthodes ABCDE et du « vilain petit canard » peuvent être utilisées pour différencier une lésion suspecte d’un grain de beauté ordinaire. ABCDE signifie Asymétrie, Bordure, Couleur et Diamètre et Évolution. On parle de vilain petit canard lorsqu’une lésion semble différente du reste de la peau d’une personne.
Le mélanome acral est un mélanome survenant sur la plante des pieds ou la paume des mains et dans l’unité de l’ongle. Il peut être difficile à reconnaître, d’où des retards dans le diagnostic. Des antécédents de traumatisme ne doivent pas exclure la possibilité d’un mélanome, car il est prouvé que de nombreux cas de mélanome sont portés à l’attention du patient par un traumatisme ou une blessure concomitante. Ils peuvent survenir dans tous les groupes ethniques et tous les types de peau.
Le carcinome spinocellulaire peut se présenter sous la forme d’une tache rouge épaissie et squameuse qui peut saigner, ou d’une lésion non cicatrisante, et il est souvent douloureux. Il se développe sur des sites chroniquement exposés au soleil comme le visage, les mains, les avant-bras. Les carcinomes spinocellulaires à haut risque apparaissent sur les oreilles et les lèvres et tout ce qui dépasse 2 cm présente un risque plus élevé de métastases.
Le carcinome basocellulaire est la forme la plus courante et la moins dangereuse de cancer de la peau. Il se présente sous la forme d’une bosse nacrée rouge ou pâle ou d’une zone sèche squameuse et est généralement une lésion non cicatrisante.
Conclusion
En résumé, le vieillissement est associé à des changements structurels et fonctionnels de la peau qui la rendent plus sensible aux maladies cutanées. La xérose est le trouble le plus fréquent de la peau âgée. Les patients âgés sont également plus enclins aux infections cutanées et l’incidence des malignités cutanées est en augmentation.
Il faut procéder à un examen dermatologique complet chez les patients âgés admis à la recherche de dermatoses non diagnostiquées, d’infections, de cancers cutanés et de manifestations de maladies systémiques sous-jacentes. Chez les patients concernés, des émollients et des substituts de savon doivent être prescrits de manière standard et comme traitement de base pour le prurit, la prévention de la xérose et des lésions cutanées. Une formulation topique appropriée facilitera l’observance.
Un régime d’entretien dans les dermatoses inflammatoires après un traitement initial par stéroïde topique permet également de rompre le cycle démangeaisons/grattage et de réduire la fréquence des poussées.
Les recommandations clés sont d’envisager une dermatite de contact allergique dans les maladies réfractaires et les dermatites avec une distribution inhabituelle ou les patients atteints de dermatite atopique ; d’envisager une infection bactérienne secondaire dans les maladies réfractaires ; de rechercher des malignités cutanées et de référer rapidement à un dermatologue et d’envisager une malignité comme cause de lésions non cicatrisantes.
Équipe éditoriale deGM
Conflit d’intérêt : aucun déclaré.
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