Pyélogramme

Radiologie

3-13d.0.

Un pyélogramme intraveineux (PIV), également appelé urogramme intraveineux (UIV), est une procédure radiologique utilisée pour visualiser les anomalies du système urinaire, notamment les reins, les uretères et la vessie. Contrairement à la radiographie des reins, des uretères et de la vessie (KUB), qui est une radiographie simple (c’est-à-dire sans contraste), une UIV utilise un contraste pour mettre en évidence les voies urinaires.

Dans la PIV, l’agent de contraste est administré par une veine (par voie intraveineuse), on le laisse être éliminé par les reins et excrété par les voies urinaires dans l’urine. Si cela est contre-indiqué pour une raison quelconque, un pyélogramme rétrograde, avec le produit de contraste circulant en amont, peut être effectué à la place.

UtilisationsEdit

Un pyélogramme intraveineux est utilisé pour rechercher des problèmes liés aux voies urinaires. Il peut s’agir de blocages ou de rétrécissements, dus par exemple à des calculs rénaux, à un cancer (comme le carcinome des cellules rénales ou le carcinome des cellules transitionnelles), à une hypertrophie de la prostate et à des variations anatomiques, comme un rein éponge médullaire. Ils peuvent également être en mesure de montrer des signes de cicatrisation chronique due à des infections urinaires récurrentes et d’évaluer les kystes associés à la polykystose rénale.

• Obstruction (couramment à la jonction pelvi-urétérale ou PUJ et à la jonction vésico-urétérale ou VUJ) Ceci est très utile.

ProcédureModifier

Une injection de produit de contraste radiologique est faite à un patient via une aiguille ou une canule dans la veine, généralement dans la fosse antécubitale du bras. Le contraste est excrété ou éliminé de la circulation sanguine par les reins, et le produit de contraste devient visible sur les radiographies presque immédiatement après l’injection. Des radiographies sont prises à des intervalles de temps spécifiques pour capturer le contraste lors de son déplacement dans les différentes parties du système urinaire. A la fin de l’examen, on demande à la personne d’uriner et une dernière radiographie est effectuée.

Avant l’examen, on demande à la personne d’uriner pour que sa vessie soit vidée. On lui demande de rester allongée pendant la procédure.

Apparences normalesModifier

Immédiatement après l’administration du produit de contraste, celui-ci apparaît sur une radiographie sous la forme d’un « blush rénal ». Il s’agit du contraste qui est filtré par le cortex. A 3 minutes d’intervalle, le blush rénal est toujours évident (dans une moindre mesure) mais les calices et le pelvis rénal sont maintenant visibles. Entre 9 et 13 minutes, le contraste commence à se vider dans les uretères et à se déplacer vers la vessie qui a maintenant commencé à se remplir. Pour visualiser correctement la vessie, une radiographie post-mictionnelle est réalisée, afin que la majeure partie du contraste (qui peut masquer une pathologie) soit vidée.

Une PIV peut être réalisée dans des circonstances d’urgence ou de routine.

PIV d’urgencedit

Cette procédure est réalisée sur des patients qui se présentent dans un service d’urgence, généralement avec une colique néphrétique sévère et un test d’hématurie positif. Dans cette circonstance, le médecin traitant a besoin de savoir si un patient a un calcul rénal et s’il provoque une obstruction dans le système urinaire.

Les patients avec une découverte positive de calculs rénaux mais sans obstruction sont parfois libérés en fonction de la taille du calcul avec un rendez-vous de suivi avec un urologue.

Les patients avec un calcul rénal et une obstruction doivent généralement rester à l’hôpital pour une surveillance ou un traitement supplémentaire.

Une PIV d’urgence est réalisée à peu près comme suit :

• Une KUB simple ou une radiographie abdominale ;
• une injection de produit de contraste, généralement 50 ml ;
• une radiographie abdominale différée, prise environ 15 minutes après l’injection.

Si aucune obstruction n’est évidente sur ce film, un film post-mictionnel est réalisé et le patient est renvoyé au service des urgences. Si une obstruction est visible, un film post-mictionnel est encore pris, mais il est suivi d’une série de radiographies prises à un intervalle « double temps ». Par exemple, 30 minutes après l’injection, 1 heure, 2 heures, 4 heures, et ainsi de suite, jusqu’à ce que l’obstruction soit visible. Ce délai peut donner des informations importantes à l’urologue sur le lieu et la gravité de l’obstruction. C’est très utile.

Vérification IV de routine

Cette procédure est la plus courante pour les patients qui présentent une hématurie microscopique ou macroscopique inexpliquée. Elle permet de s’assurer de la présence d’une tumeur ou de troubles similaires altérant l’anatomie. La séquence d’images est à peu près la suivante :

• Image KUB simple ou de contrôle ;
• Radiographie immédiate de la seule zone rénale ;
• Radiographie de 5 minutes de la seule zone rénale.
• Radiographie de 15 minutes de la seule zone rénale.

À ce stade, une compression peut être appliquée ou non (elle est contre-indiquée en cas d’obstruction).

En pyélographie, la compression consiste à exercer une pression sur la zone abdominale inférieure, ce qui entraîne une distension du haut appareil urinaire.

• Si la compression est appliquée : une radiographie de la zone rénale est réalisée 10 minutes après l’injection, suivie d’un KUB au relâchement de la compression.
• Si la compression n’est pas donnée : un KUB standard est réalisé pour montrer que les uretères se vident. Cela peut parfois être fait avec le patient allongé en position couchée.
• Une radiographie post-mictionnelle est prise ensuite. Il s’agit généralement d’une vue conique de la vessie.

Évaluation de l’imageModifier

Les reins sont évalués et comparés pour :

• L’aspect régulier, les contours lisses, la taille, la position, l’égalité de filtration et de débit.

Les uretères sont évalués et comparés pour :

• La taille, un aspect régulier lisse et symétrique. Une « colonne debout » est évocatrice d’une obstruction partielle.

La vessie est évaluée pour :

• Un aspect régulier et lisse et une miction complète.

RisquesModifier

Les pyélogrammes intraveineux utilisent des rayonnements ionisants, ce qui implique un risque pour les tissus sains (potentiellement favoriser le cancer ou risquer des malformations congénitales). C’est pourquoi ils sont désormais souvent remplacés par l’échographie et plus récemment par l’imagerie par résonance magnétique (IRM), qui utilisent plutôt des ondes sonores ou le magnétisme. Par ailleurs, le produit de contraste iodé utilisé dans la tomographie et la radiographie de contraste peut provoquer des réactions allergiques, y compris graves. Le produit de contraste peut également être toxique pour les reins. Comme une canule est insérée, il existe également un risque d’infection du site de la canule, qui peut provoquer des fièvres ou des rougeurs de la zone de la canule.

Contre-indicationsModifier

• Utilisation de la metformine : Historiquement, le médicament metformine doit être arrêté 48 heures avant et après la procédure, car il est connu pour provoquer une réaction avec l’agent de contraste. Cependant, les dernières directives publiées par le Royal College of Radiologists suggèrent que cela n’est pas aussi important pour les patients ayant <100mls de contraste, qui ont une fonction rénale normale. Si une insuffisance rénale est constatée avant l’administration du contraste, la metformine doit être arrêtée 48 heures avant et après la procédure.
• Allergie au produit de contraste : Si le patient a des antécédents de réactions indésirables ou modérées au produit de contraste.
• Patient ayant une fonction rénale significativement diminuée ;car les produits de contraste peuvent être néphrotoxiques et aggraver la fonction rénale

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