Un rapport de février 2015 des Centers for Disease Control and Prevention a fourni des estimations actualisées de l’utilisation des analgésiques opioïdes sur ordonnance chez les adultes âgés de 20 ans et plus. Les auteurs ont conclu que « le pourcentage de ceux qui n’ont utilisé qu’un ‘opioïde plus faible que la morphine’ au cours des 30 derniers jours a diminué de 42,4 % en 1999-2002 à 20 % en 2011-2012, tandis que le pourcentage de ceux qui ont utilisé un ‘opioïde plus fort que la morphine’ a augmenté de manière significative de 17,0 % en 1999-2002 à 37,0 % en 2011-2012. »
Les opioïdes plus faibles que la morphine comprenaient la codéine, la dihydrocodéine, la mépéridine, la pentazocine, le propoxyphène et le tramadol ; les analgésiques opioïdes équivalents à la morphine comprenaient l’hydrocodone, la morphine et le tapentadol ; et les opioïdes plus forts que la morphine comprenaient le fentanyl, l’hydromorphone, la méthadone, l’oxycodone et l’oxymorphone.
Il est extrêmement préoccupant qu’une agence distinguée comme le CDC utilise une terminologie confuse pour classer les médicaments dont ils ont rapporté l’utilisation.
Il est vrai que les six médicaments de la catégorie plus faible que la morphine ne peuvent pas fournir un soulagement de la douleur de l’ampleur fournie par la morphine. Cependant, ces médicaments ont des caractéristiques pharmacologiques très différentes. En outre, le fait que peut-être cinq d’entre eux sont moins utilisés qu’il y a dix ans suggère que les cliniciens prennent de bonnes décisions quant aux médicaments à utiliser pour le contrôle de la douleur.
Les limites du propoxyphène ont conduit à son retrait du marché en novembre 2010. La mépéridine a des limites si importantes que les directives avertissent les cliniciens de ne l’utiliser que pour des procédures courtes. Il est difficile de concevoir une raison d’utiliser la pentazocine. Le soulagement de la douleur procuré par la codéine est dû à la morphine en laquelle elle est métabolisée ; certaines personnes sont dépourvues de l’enzyme nécessaire pour provoquer son métabolisme et n’obtiendront pas de soulagement de la douleur avec le médicament, d’autres le métabolisent si rapidement qu’elles peuvent développer une dépression respiratoire potentiellement mortelle.
En 2013, la FDA a émis un avertissement qui répondait aux préoccupations de sécurité concernant la codéine, en particulier concernant son utilisation chez les enfants. Le tramadol a un mécanisme d’action différent de celui de la morphine ; il y a un plafond au soulagement de la douleur que le tramadol peut apporter. Cela n’a aucun sens de le mettre dans la même catégorie que les autres médicaments.
Il est déroutant que les auteurs mettent l’hydrocodone, la morphine et le tapentadol dans la catégorie « équivalent morphine ».
L’hydrocodone peut en effet être un analgésique « équivalent morphine », mais ce n’est que l’année dernière qu’il a été commercialisé sans un non-opioïde comme l’acétaminophène. Un tel non-opioïde limite la dose qui peut être administrée. De plus, l’hydrocodone n’est pas disponible pour une administration par voie intraveineuse.
Le tapentadol n’a pas le même mécanisme d’action que la morphine ; il a un plafond de dose alors que la morphine n’en a pas. Par conséquent, il n’est pas logique de le classer comme un analgésique équivalent à la morphine.
Les auteurs affirment que le fentanyl, l’hydromorphone, la méthadone, l’oxycodone et l’oxymorphone sont « plus forts » que la morphine.
S’il est vrai qu’une plus petite dose de ces médicaments peut être nécessaire pour obtenir la même réponse analgésique que celle qui peut être obtenue avec la morphine, ce fait ne signifie pas qu’ils ont une plus grande efficacité.
La morphine est un analgésique très efficace et peut être administrée à très fortes doses pour contrôler la douleur très sévère chez les personnes en fin de vie. Environ 20 mg d’oxycodone par voie orale et 7,5 mg d’hydromorphone par voie orale sont nécessaires pour obtenir la même quantité de soulagement de la douleur que celle obtenue avec 30 mg de morphine par voie orale. Est-ce que ce sont les données que les auteurs ont utilisées pour classer ces médicaments comme plus forts que la morphine ?
Il y a beaucoup de controverse et de confusion au sujet des analgésiques opioïdes et du rôle qu’ils devraient jouer dans le contrôle de la douleur persistante. La clarté sur la signification des termes et sur la pharmacologie des opioïdes est essentielle si l’on veut avoir un dialogue constructif sur le rôle de ces médicaments dans le contrôle de la douleur.
Il est regrettable que ce rapport ajoute à la confusion en fournissant des classifications inappropriées des analgésiques. On pourrait conclure des données qu’il y a eu une augmentation de l’utilisation des analgésiques appropriés (les agonistes opioïdes purs) et une diminution de l’utilisation des analgésiques inappropriés (médicaments à l’efficacité limitée et aux effets secondaires limitants), mais est-ce là le message que les auteurs ont voulu transmettre ?
Note de la rédaction : June Dahl, PhD, a plaidé pour un meilleur traitement de la douleur alors qu’elle était chercheuse à l’Université du Wisconsin, où des chercheurs ont participé à un groupe de travail sur la politique des opioïdes qui était financé par les fabricants de médicaments opioïdes. Dahl n’était pas membre de ce groupe.